Mi artículo "Análisis crítico de la atención farmacéutica" apareció en la revista Medicina General, n,o 25, de junio de 2000; ahora, más de un año después, la respuesta de Antonio Barbero González y Flor Álvarez de Toledo Saavedra se publica en otra revista dirigida a grupos de médicos distintos de los que reciben Medicina General y que seguramente no han leído lo que yo escribí. Así, fuera de su lugar y de su momento, el debate se sitúa en un ámbito desinformado, de lectores que, sin conocer el punto de partida de la discusión, difícilmente podrán enjuiciar ni aun entender los argumentos que cada parte expone. Por eso me parece indispensable prologar mi réplica con un resumen del artículo (no me atrevo a pedir al director de Semergen que lo publique íntegro como sería justo y adecuado) que pueda siquiera iniciar en el asunto a los lectores y servirles de elemental término de referencia. Después contestaré a Barbero y a Álvarez de Toledo.
Resumen de mi artículo
Concepto de atención farmacéutica
Ha sido creado hace 13 años por dos profesores americanos y todavía permanece en el estado gaseoso de teoría académica. Ningún país del mundo lo aplica. Pretende añadir funciones clínicas a la farmacia. Postula que el seguimiento por el farmacéutico de los pacientes tratados con medicamentos o sea, todos permitiría detectar, corregir y reducir los errores que el médico y el enfermo pueden cometer al prescribir o tomar fármacos. La práctica de la atención farmacéutica establecería, pues, una inédita relación farmacéutico-enfermo, en la que el farmacéutico, erigido en "técnico del medicamento", ordenaría análisis, pruebas y consultas clínicas que serían registrados en una "historia farmacoterapéutica" del paciente (seudónimo de historia clínica) archivada en la farmacia o en bases de datos. Al médico le seguiría correspondiendo el diagnóstico y la prescripción, pero el farmacéutico vigilaría en el enfermo, con la autonomía profesional de un supervisor, todo el curso del tratamiento farmacológico, desde la pertinencia del medicamento recetado por el médico hasta la puntualidad en las tomas por el paciente. Si fuera necesario relacionarse con el médico, lo haría "siempre a través del paciente de forma oral o escrita"1.
A primera vista, el procedimiento ofrece cooperación en los cuidados y beneficios sanitarios y económicos derivados de la disminución de los errores en la farmacoterapia, pero enseguida se percibe su condición de artificio irresponsable formado con intereses gremialistas y despropósitos, como los siguientes:
Absurdo control externo
Los errores son consustanciales a la naturaleza humana y, claro, debe fomentarse la disposición a evitarlos y corregirlos. Pero encomendar para eso el control de la actividad de un profesional (en este caso, la prescripción del médico) a otro con formación, título y ocupación distintos del que la cumple y soporta la responsabilidad, es un absurdo alarmante. Produciría una trama de injerencias, recelos y conflictos entre profesiones que rompería la ordenación del trabajo en la sociedad, con perjuicios más graves que los causados por el error. En la asistencia sanitaria, además, ese control externo del farmacéutico arrastraría, con idéntica sinrazón, otras posibles supervisiones similares; por ejemplo, la del licenciado en física en los enfermos sometidos a radioterapia o rayos láser, o del protésico dental en los portadores de dentadura postiza, o del biólogo en los niños que se vacunan, etc.
Coste financiero insostenible
La disminución de los errores reduciría, claro, el gasto sanitario que ahora causan. Pero esto no permite suponer y menos afirmar que el ejercicio de la atención farmacéutica proporcionaría a la sociedad beneficios económicos. Para eso sería preciso que el ahorro procurado fuese superior a los costes de aplicar el procedimiento, y tal ventaja no ha sido demostrada. Al contrario, una simple apreciación de los gastos de personal pronostica que los cálculos serán muy desfavorables: no hay trabajo gratuito, y antes o después, de una forma u otra, los farmacéuticos exigirían la remuneración de su pretendida labor clínica; más trabajadores (20.000 nada menos) encarecerían la sanidad pública en una proporción seguramente asfixiante.
Vicia la raíz de la asistencia
La atención farmacéutica interpone entre el médico y el paciente una pantalla de sospechas y aprensiones: si el médico admite las advertencias del farmacéutico al enfermo (la relación con el médico será "siempre a través del paciente", como ya indiqué; de modo que el paciente será también lanzadera o correveidile entre los dos cuidadores que operarían en un plano de igualdad), el enfermo puede desconfiar de la competencia técnica o del trato profesional de un médico que desconocía o no había previsto problemas con los fármacos y sólo a instancias ajenas corrige el tratamiento inicial; y si no las acepta, el paciente puede dudar de la conveniencia de unas prescripciones cuya corrección el farmacéutico propone. La desconfianza o la incertidumbre, una de las dos, sería inevitable y quebrantaría la relación médico/enfermo, raíz de la asistencia.
Irracional e ineficiente
La atención farmacéutica no es el único medio de rebajar los errores en la medicación. El médico está en situación de hacerlo de modo mucho más eficaz, barato, sencillo y, sobre todo, integrado en su quehacer profesional: sólo él puede prevenirlos al prescribir, y puede también descubrirlos y repararlos en los controles habituales del enfermo que forman parte de la rutina clínica. Inventar una consulta farmacéutica perturbadora de la asistencia y muy cara no es, desde luego, la respuesta razonable y eficiente.
Ataque a la libertad y la dignidad de las personas
La práctica de la atención farmacéutica en España supondría la elaboración, en el transcurso de muy pocos años, de decenas de millones de historias clínicas vestidas de historias farmacoterapéuticas (40 millones quizá: casi todos los ciudadanos tomarán alguna vez un medicamento) que estarían depositadas en las 20.000 farmacias o en bases de datos. Cifras enormes que, además de anunciar gastos exorbitantes de instalación y funcionamiento (a sumar a los ya muy altos de personal que antes comenté), avisan de la gravedad del peligro que, en tal diseminación de documentos médicos reservados, correría la confidencialidad y con ella la libertad y la dignidad de las personas.
Ilegalidad
La Ley General de Sanidad, ley orgánica, dispone en su artículo 61: "En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínica-sanitaria única por cada uno deberá mantenerse, al menos dentro de los límites de cada institución asistencial". Aparte de que la farmacia no es una institución asistencial, sino un establecimiento sanitario que la Ley General de Sanidad no reconoce como posible depositario de historias clínicas (y es obvio que disfrazarlas de historias farmacoterapéuticas no basta para regatear la Ley), la dispersión en las farmacias o en sus bases de datos de tales documentos incumpliría de modo manifiesto el precepto legal de "máxima integración".
¿Intrusismo?
Sólo el médico puede establecer con el enfermo una relación curativa. La sociedad le ha facultado para ello tras exigirle 6 años de estudios y un adiestramiento clínico a la cabecera del enfermo durante toda la carrera, extendido para los especialistas 4 o 5 años más. La atención farmacéutica, sin embargo, se atreve a poner al enfermo tratado con medicamentos en manos de un profesional que ni por su formación de pregrado ni por su título facultativo está capacitado para observarlo y menos, examinarlo. ¿La toma de un medicamento puede autorizar que un lego en medicina supervise al enfermo?
Réplica a Barbero y Álvarez de Toledo
1. "...Por lo que es rechazable dicen los autores de la respuesta la opinión de Costas Lombardía en su artículo de que estos problemas (debidos a errores en la medicación) son consecuencia lógica de la utilización de medicamentos."
Falso. ¿Dónde se dice tal cosa o parecida en mi artículo?
2. "La estimación es que unos 120.000 estadounidenses mueren cada año como resultado de problemas prevenibles a nivel hospitalario, escriben Barbero y Álvarez de Toledo; y en otro párrafo posterior: Con un modelo de probabilidad estimaron (Johnson y Bootman) en 1995, el coste de dichos problemas (en el ambulatorio)... podría situarse en un rango de 30.000 a 136.000 millones de dólares, con una media de 76.000 millones de dólares (...) otros autores estimaron (en el año 2000) 177.400 millones de dólares."
Con cifras estimadas, los autores de la respuesta pintan un cuadro sanitario y económico alarmante. En realidad, no es para tanto. Barbero y Álvarez de Toledo ignoran u omiten varios hechos que desacreditan sus números:
La irremediable naturaleza incierta de los datos básicos. "El tratamiento médico se destina obviamente a los que están enfermos dice el Dr. Robin Esmond Ferner2, director del West Midlands Centre for Adverse Drug Reaction Reporting City Hospital, Birmingham y a menudo es difícil o imposible discernir si un efecto adverso es consecuencia del desarrollo de la enfermedad por la que son tratados o del tratamiento (medicamentoso)..." La United States General Accounting Office, en un muy claro análisis, advierte que "la magnitud del riesgo para la salud es incierta a causa de las limitaciones de los datos de incidencia". Datos básicos que aquí son dudosos por naturaleza y hacen imposible el debido rigor de los cálculos.
Fallos metodológicos. Además de la flaqueza intrínseca de los datos, y quizá por eso, gran parte de los estudios publicados sobre atención farmacéutica adolecen de graves e invalidantes defectos de método. Varios revisores encuentran3 análisis de costes mal hechos (en el 68% de los trabajos), mala interpretación de coste/efectividad como coste/ahorro (en el 55%), falta de grupo control (en el 41%), inadecuado tamaño de la muestra, insuficiente duración del estudio, etc.; hay, incluso, no pocos errores en la definición de atención farmacéutica.
La indiferencia de los financiadores. En 2000, el gasto en medicamentos de prescripción en Estados Unidos ascendió aproximadamente a 116.900 millones de dólares4 y el coste estimado de la morbilidad y la mortalidad causadas por errores en la medicación en el mismo año fue (cifra citada por los autores de la respuesta) de 177.400 millones de dólares, cantidad 1,5 veces superior al gasto directo en medicamentos y que eleva el coste total de la farmacoterapia a 294.3000 (116.900 más 177.400) millones de dólares, equivalentes a, nada menos, el 22,4% del gasto sanitario nacional (1,311 billones de dólares en 2000). Salvo una fracción del coste por mortalidad, los 177.400 millones gravarían el mercado sanitario y la asistencia pública norteamericana, que, sin embargo, se muestran despreocupados y pasivos. ¿Puede aceptarse que esa cantidad sea cierta y fiable, y no una especulación teórica quizá interesada, cuando aquellos que deben pagarla (aseguradoras privadas, Health Maintenance Organizations, Pharmaceuticals Benefit Management, Veterans Health Administration, Medicaid, enfermos privados), siempre apurados por el afán de ganancias o la necesidad de eficiencia, no la sienten en sus delicados bolsillos, es decir, ni parecen inquietos, ni emprenden acción alguna para contenerla? Y si, en hipótesis, trasladamos a España la proporción americana de 1,5 veces el coste por errores/gasto farmacéutico, el absurdo de las estimaciones citadas por Barbero y Álvarez de Toledo se refleja de modo aún más patente: en 2000, nuestro gasto en medicamentos en farmacia fue de 1,119 billones de pesetas, por tanto, el coste producido por los errores en la medicación sería de 1,68 billones (1,119 por 1,5) y el total de la farmacoterapia de 2,8 billones (1,119 más 1,68), el 64,7% del gasto sanitario público (4,326 billones de pesetas). Ni siquiera se hubieran podido pagar los sueldos del personal asistencial que suponen alrededor del 55% del gasto sanitario. En fin, las cifras que alegan los autores de la respuesta no tienen otro apoyo que el aire.
3. "El farmacéutico en la oficina de farmacia afirman Barbero y Álvarez de Toledo ya tiene actividad clínica, pues trabaja con pacientes, lo que no destaca Costas Lombardía."
No alcanzo a distinguir esa "actividad clínica" que la oficina de farmacia "ya tiene". ¿Tomar un envase de la estantería, ponerlo sobre el mostrador, recortar el precio del estuche, recoger la receta, cobrar? Basta con estar un rato en cualquier farmacia de España para advertir que casi todos, o todos, los actos del farmacéutico son actos mercantiles sin actividad científica alguna y menos, clínica; puros actos de venta de productos dosificados, envasados, estuchados y cuyo uso es explicado en un prospecto adjunto aprobado por el Gobierno y previamente al enfermo por el médico que los prescribe. Incluso en ocasiones el comercio es de cosméticos, potitos, pañales, etc., y no de medicamentos. ¿Quizá la oficina de farmacia "trabaja con los pacientes" cuando recomienda al cliente una determinada especialidad publicitaria (generalmente de la marca que más beneficia a la farmacia), únicos fármacos que puede despachar por sí misma, sin la prescripción del médico, y que en más de medio mundo se encuentran en los supermercados de barrio?
4. "...Parece evidente escriben los autores de la respuesta que hoy es (el farmacéutico) un profesional infrautilizado que busca la manera de 'reprofesionalizarse' coordinando su actividad con la del resto de profesionales sanitarios."
Para la función que puede desempeñar en la sociedad moderna, el farmacéutico no es un profesional infrautilizado, sino "hiperformado". ¿Son necesarios los conocimientos adquiridos por el farmacéutico en sus años de Facultad para despachar (dispensar es un inútil eufemismo) medicamentos que, como antes he dicho, están completamente elaborados y de cuyo empleo nunca es responsable el farmacéutico, sino el médico o, en las especialidades publicitarias, el propio individuo que las compra, aun siendo analfabeto? ¿Qué podría suceder en la sociedad si, en las farmacias, fueran sustituidos los farmacéuticos por personas cuidadosas y de regular cultura? Es un hecho que diariamente funcionan en España sin mayores inconvenientes cientos o miles de farmacias atendidas por familiares del titular o por mancebos faltos de ilustración farmacéutica y no pocos, de enseñanza media. El farmacéutico se siente infrautilizado porque su formación es excesiva y en gran parte innecesaria en la era industrial. Lo racional y eficiente para la sociedad actual no es dar al farmacéutico un aprendizaje universitario amplio y caro que despilfarra recursos educativos y sólo conduce a frustraciones y pretensiones insolentes, como ésta de entrometerse en la clínica, sino rebajar su instrucción al nivel de utilidad social, o sea al del servicio real que hoy presta en la Oficina de Farmacia. Ajustarse a la realidad es la única forma de "reprofesionalizarse" con sensatez y consistencia.
5. "El farmacéutico, según su formación y conocimientos (que parece ignorar Costas Lombardía), puede contribuir mucho aseguran Barbero y Álvarez de Toledo al seguimiento a corto plazo de los resultados de la farmacoterapia."
Es difícil ignorar que en la "formación y conocimientos" del farmacéutico no entran la anatomía, ni la patología, ni la fisiología, ni ninguna otra ciencia o arte clínico, salvo aquello que tangencialmente puede rozar la elaboración de remedios farmacéuticos. Así pues, su "formación y conocimientos" no le capacitan, ni le facultan ante la sociedad para acercarse a un enfermo. Sin embargo, cualquier médico recibe o sabe dónde leer información y estadísticas suficientes para conocer cualquier especialidad farmacéutica tan bien o mejor que el farmacéutico y, además, al prescribir, puede conocer el medicamento en el enfermo, conocimiento decisivo vedado al farmacéutico. La contribución del farmacéutico al seguimiento de la farmacoterapia necesariamente ha de ser precaria y, desde luego, muy inferior a la que puede hacer naturalmente el médico.
6. "En la atención farmacéutica, el farmacéutico siempre tiene que pedir consentimiento al paciente. No existe, por tanto, un problema de confidencialidad o abuso, como sugiere Costas Lombardía", sostienen los autores de la respuesta.
Chocante deducción que confunde conceptos distintos: consentimiento y confidencialidad. La autorización del paciente puede ser no siempre lo es condición necesaria para confeccionar la historia clínica, pero insuficiente para legitimar el depósito y el uso por la farmacia de notas tan personales, aunque se disfracen de historias farmacoterapéuticas. Es preciso que haya una norma legal que abone tal práctica y, como recuerdo en el resumen de mi artículo (en el apartado "ilegalidad"), la Ley General de Sanidad, ley orgánica a la que han de subordinarse las gremialistas leyes de ordenación farmacéutica, prohíbe la dispersión de las historias clínicas y no reconoce a la farmacia como ámbito de custodia de tales documentos.
La confidencialidad nada tiene que ver con el consentimiento. Depende de las circunstancias del depositario y del tratamiento informático, fin y recorrido de los datos; y en una sociedad en que las historias clínicas circulasen por las farmacias siguiendo las incontables compras diarias de medicamentos, tales datos inevitablemente se trivializarían, abriendo inquietantes perspectivas de agresión a la confidencialidad y, con ello, a la libertad y la dignidad de las personas.
7. "No se puede pretender", amonestan Barbero y Álvarez de Toledo, "que en los apenas 10 años transcurridos desde que surgió el concepto de atención farmacéutica, se haya desarrollado totalmente, máxime cuando ello implica un cambio radical en la orientación profesional de los farmacéuticos..."
No es que no "se haya desarrollado totalmente", es que todavía no ha nacido a la práctica en ningún lugar del mundo. Permanece en una fase nebulosa teórico-experimental reducida a muy determinados países. Sólo burbujas. El hecho de que en nuestra sociedad postindustrial, tan acelerada y receptiva a las novedades, siga en el limbo una idea de cambio que desde hace 13 años (aparece en 1988) la profesión farmacéutica ambiciona realizar, prueba que esa idea es inservible y, ahora ya, también rancia.
8. "Poco a poco van publicándose estudios que demuestran el valor de las intervenciones de los farmacéuticos..."
Como dije en mi artículo, todos estos trabajos experimentales tienen escaso peso, aun aquellos, muy pocos, cuya metodología es correcta. En el actual estado de desatención a los errores y fallos farmacoterapéuticos, los resultados de cualquier experiencia de cualquier acción que se haga para combatirlos, ya sea la atención farmacéutica o colocar carteles con advertencias en los centros de salud, cualquier cosa, serán necesariamente favorables. Algo mejorará. De hecho, las experiencias de atención farmacéutica son falacias: ocultan la seguridad de los resultados propicios. Más que experiencias científicas son instrumentos de una estrategia de introducción del procedimiento.
9. "El ahorro conseguido en las intervenciones (de los farmacéuticos) compensa los costes de personal para conseguirlo."
Afirman, sin cifras, Barbero y Álvarez de Toledo. Me remito al segundo punto de esta réplica, que explica las razones de la debilidad congénita de las estadísticas en este campo, y a la concluyente experiencia en la sanidad pública: jamás el ahorro prometido en el papel ha compensado los costes del personal necesario para conseguirlo. Más personas, más gasto total. En el caso de la atención farmacéutica son mucho más fiables esos antecedentes y el sentido común que los cálculos.
19. "...Costas Lombardía propone escriben los autores de la respuesta que se acepte como única solución... la mejora de los textos en las etiquetas de los envases..."
Falso. Barbero y Álvarez de Toledo me atribuyen la recomendación (que yo me limité a citar en una entrevista, no en el artículo, y con inconfundible indicación de su origen) hecha por una Safe Use of Medecines Task Force patrocinada por la industria farmacéutica norteamericana, de mejorar el etiquetado y el empaquetado de los fármacos para prevenir errores en la farmacoterapia.
11. "...Es un texto (el 'Análisis crítico de la atención farmacéutica') de opiniones personales sesgadas y falto de rigor y elegancia. De las 13 referencias bibliográficas, al menos cuatro no han sido leídas directamente por el autor... lo que sirve de indicador respecto a la profundidad del análisis", hacen observar Barbero y Álvarez de Toledo.
Es, ciertamente, un "texto de opiniones personales", es decir, pensadas por mí, y no por otros. Pero ni manipulo datos, ni retoco citas, ni tuerzo conceptos para que mis opiniones puedan calificarse de sesgadas (mírense a sí mismos los autores de la respuesta que, como mostré antes, me atribuyen lo que no dije). ¿Un texto "falto de elegancia"? No cabe discutirlo, porque la elegancia, como la belleza, está en el ojo del espectador. Tampoco comento, porque se enjuicia por sí mismo, el nuevo método inventado por los autores de medir la "profundidad del análisis" por la cantidad de referencias bibliográficas indirectas (que revelan honestidad) en vez de considerar su alcance como indagación intelectual, el valor de sus juicios y la fuerza de sus argumentos, entre otras cosas.
12. "...Dan la sensación de haber padecido (Costas Lombardía) agravios y actuar irreflexivamente", conjeturan los autores de la respuesta.
Ni he recibido agravios de los farmacéuticos (en toda ocasión me han atendido con la amabilidad que aconseja el principio universal del comercio: el cliente siempre tiene razón), ni actúo irreflexivamente, actitud difícilmente compatible con el estudio detenido de un asunto y su exposición por escrito. Me muevo por el afán de servir al SNS, gravemente amenazado, a mi juicio, por el absurdo de la atención farmacéutica.
13. "...Costas Lombardía debería firmar sus artículos con el cargo actual y no con el de vicepresidente de una comisión que hace ya muchos años que no existe", aconsejan Barbero y Álvarez de Toledo.
Podría decir (y demostrar) que la supresión del "ex" o del "fue" se ha debido a un error de la publicación. Pero dada la asombrosa importancia que los autores de la respuesta conceden a este punto, no quiero alegar nada y me apresuro a reconocer mi conducta impropia y a pedir disculpas por ella.
14. Después de la respuesta a mi artículo de Barbero y Álvarez de Toledo no creo, sinceramente, que deba corregir ninguna de mis críticas a la atención farmacéutica, que resumo aquí: a) somete al médico al control externo y antinatural de la oficina de farmacia; b) provoca desconfianza o incertidumbre en el enfermo; c) es un procedimiento irracional e ineficiente (el médico puede detectar los errores de modo más sencillo, más eficaz y más barato, integrado en su quehacer); d) arroja sobre el SNS un coste económico probablemente insoportable; e) comete, tal vez, el delito de intrusismo profesional; f) agrede la intimidad y, con ello, la libertad y la dignidad de los ciudadanos; g) contradice la Ley General de Sanidad, ley orgánica, y h) se funda en trabajos experimentales que son falacias. Un disparate.
Correspondencia: Dr. Enrique Costas Lombardía.C/San Blas, 5, 2.° Izq. 28014 Madrid.
