Los medicamentos son la forma terapéutica más utilizada hoy en día. Cuando a un paciente se le prescribe un medicamento para tratar un problema de salud, el objetivo final es conseguir el resultado terapéutico óptimo. Cuando esto no se logra, nos encontramos ante un problema, que algunos autores han definido como relacionado con el medicamento1. Estos problemas pueden ser diversos, pero convencionalmente han sido divididos en problemas de indicación (el paciente requiere o no un determinado medicamento), problemas de efectividad y problemas de seguridad2.
Los problemas más estudiados han sido los relativos a la seguridad. Un estudio cita un aumento de 2,57 veces las muertes debidas a errores de medicación (utilizando el mismo término que los autores, medication-error) en el período 1983-19933. Otro estudio llevado a cabo en un hospital encontró un 6,7% de reacciones adversas4 y en otro los episodios adversos daban lugar al 3,7% de admisiones hospitalarias5. Siempre podríamos alegar que cualquier técnica o tecnología, incluidos los medicamentos, tienen riesgos, pero es que la mitad de esos ingresos fueron catalogados como prevenibles5, por lo que es rechazable la opinión de Costas Lombardía en su artículo6 de que estos problemas son consecuencia lógica de la utilización de medicamentos. Es más, el 13,6% de dichos episodios llevaron a la muerte de los pacientes5. La estimación es que unos 120.000 estadounidenses mueren cada año como resultado de problemas prevenibles en el ámbito hospitalario. El coste de estos problemas se estimó en casi 4.700 dólares por cada episodio prevenible7.
Pero, como bien comentaba un editorial de la revista British Medical Journal8, no es bueno que se diga que estos episodios son errores médicos y que echemos la culpa a los prescriptores. Porque con esto no se arregla nada, sino más bien al contrario, se tiende a esconder o a estar a la defensiva. Lo que estos autores recomendaban es que si se quiere una sanidad más segura, se tiene que diseñar sistemas sanitarios más seguros. Y este llamamiento lo realizaban desde una visión multidisciplinaria y subtitulaban su editorial: "es tiempo de tomarnos este problema más seriamente". También el estudio de Phillips3 recomendaba realizar cambios en el sistema sanitario incrementando la vigilancia en la administración y monitorización de los medicamentos, especialmente en los pacientes ambulatorios.
En 1998, un grupo llevó a cabo un metaanálisis de reacciones adversas sobre datos de pacientes hospitalizados9 y obtuvo unos datos muy parecidos a los de Bates4. Así, la incidencia de reacciones adversas graves fue del 6,7%, siendo fatales un 0,32%. Realizó una estimación con la población del año 1994 y concluyó que unos 106.000 pacientes estadounidenses hospitalizados morían por reacciones adversas a medicamentos; como causa de mortalidad general éstas se encontrarían entre la cuarta y la sexta causas.
La morbilidad y la mortalidad debidas a problemas prevenibles relacionados con la medicación representa un serio problema médico que requeriría urgentemente nuestra atención, como lo expresaron Johnson y Bootman en 1995, en un artículo publicado en la prestigiosa revista Archives of Internal Medicine10. Con un modelo de probabilidad estimaron lo que podría ser el coste de dichos problemas. Así, calcularon que la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el uso de los medicamentos en pacientes ambulatorios podrían situarse en un rango de 30.100 a 136.800 millones de dólares, con una media de 76.600 millones de dólares. Lo grave es que una proporción alta de estos problemas son prevenibles1.
En cuanto a las residencias geriátricas, se ha estimado que por cada dólar gastado en medicamentos, son necesarios 1,33 dólares para el tratamiento de los problemas relacionados con los medicamentos11.
Retomando el mismo árbol de decisiones de Johnson, en 1995, otros autores estimaron el coste de dichos problemas para el año 2000 en 177.400 millones de dólares, lo que significa que desde el año 1995 se han duplicado los costes estimados12.
En un informe reciente del Instituto de Medicina, de EE.UU., se decía que los problemas relacionados con la medicación eran de gran importancia en la seguridad del paciente, especialmente en los hospitales13.
En España también hay una cierta preocupación por los problemas relacionados con los medicamentos14. Lo fundamental es admitir que el problema existe y no intentar ignorarlo, en contra de la visión fatalista de Costas Lombardía6, quien parece sugerir que toda tecnología lleva emparejada errores y que hay que asumirlos, lo que impide identificar y resolver los problemas. Triquell14 propone cambiar la mentalidad de los profesionales que intervienen con medicamentos, rediseñar el proceso farmacoterapéutico, asignar papeles específicos a cada profesional que interviene en el proceso, y desarrollar un trabajo interdisciplinario que provoque la toma de decisiones en equipo.
¿Puede la atención farmacéutica provocar un cambio de rumbo en lo que se ha denominado episodios adversos de la farmacoterapia? La respuesta, según los estudios publicados hasta ahora no lo aclaran del todo, aunque existen autores que opinan que desde luego disminuirían en una gran proporción10. Además, la participación del farmacéutico mediante la atención farmaéutica es mucho más rentable, social, sanitaria y económicamente, que sólo la dispensación15,16.
Pero ¿qué entendemos como atención farmacéutica o seguimiento de la farmacoterapia de los pacientes? En general, es asegurarse de que los medicamentos que toma el paciente estén bien indicados, sean efectivos y seguros. Para ello, la función principal del profesional que realiza atención farmacéutica es identificar, prevenir y resolver con la ayuda del paciente, del médico y de otros profesionales los problemas relacionados con los medicamentos. Esto no quiere decir que la atención farmacéutica sea una actividad exclusiva del farmacéutico; otros profesionales la podrían realizar, pero los farmacéuticos están muy bien situados para llevarla a cabo, pues es una actividad que se enmarca dentro del área de la farmacia (farmacoterapia) y la dispensación ubica al farmacéutico como el último profesional que ve el paciente antes de administrarse el medicamento, y parece evidente que hoy es un profesional infrautilizado, que busca la manera de "reprofesionalizarse" coordinando su actividad con la del resto de profesionales sanitarios17. El farmacéutico en la Oficina de Farmacia ya tiene actividad clínica, pues trabaja con pacientes, lo que no destaca Costas Lombardía6.
Para la mayoría de los tratamientos con terapia farmacológica, el diagnóstico y la prescripción son responsabilidad del médico. El farmacéutico, según su formación y conocimientos (que parece ignorar Costas Lombardía), puede contribuir mucho al seguimiento a corto plazo de los resultados de la farmacoterapia18. La atención farmacéutica sería, pues, el puente necesario para el trabajo interdisciplinario en lo relativo a la farmacoterapia del paciente, y no duplica ningún servicio existente actualmente.
Realizar historias farmacoterapéuticas (medicamentos dispensados, dosis, problemas de salud, alergias a medicamentos, reacciones adversas) por parte de los farmacéuticos comunitarios es fundamental y obligado si se quiere realizar correctamente el seguimiento farmacoterapéutico. En la atención farmacéutica, el farmacéutico siempre tiene que pedir consentimiento al paciente. No existe, por tanto, un problema de confidencialidad o abuso, como sugiere Costas Lombardía6.
No se puede pretender que en los apenas 10 años transcurridos, desde que surgió el concepto de atención farmacéutica, se haya desarrollado totalmente, máxime cuando ello implica un cambio radical en la orientación profesional de los farmacéuticos: pasar de centrar su trabajo en el medicamento a trabajar directamente con el paciente en cuanto a su farmacoterapia18.
Este cambio no sólo se está produciendo en España, sino que es un movimiento a escala internacional. Los farmacéuticos de todo el mundo han abrazado la atención farmacéutica como objetivo futuro de la profesión.
Poco a poco van publicándose estudios que demuestran el valor de las intervenciones de los farmacéuticos19,20. En algunos casos, ante determinados problemas de salud, como el asma, las intervenciones de los farmacéuticos consiguen disminuir los costes totales del sistema sanitario para estos pacientes21-23. En otros estudios se consigue disminuir las hospitalizaciones por empeoramiento de la enfermedad24-26. También se han obtenido éxitos en la insuficiencia cardíaca congestiva27 y en las unidades de vigilancia intensiva con la introducción en el equipo sanitario de un farmacéutico, al reducir las reacciones adversas y los costes28. El ahorro conseguido con las intervenciones compensa los costes de personal para conseguirlo.
En otro estudio, los farmacéuticos comunitarios consiguieron identificar y resolver problemas relacionados con los medicamentos en aproximadamente el 2% de las prescripciones nuevas; un 28% de estos problemas se valoraron como posibles causantes de daños al paciente si el farmacéutico no hubiera intervenido29. Además, una gran mayoría de las intervenciones de los farmacéuticos son aceptadas por los médicos20,28,30,31. Incluso el sexto informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI) anima a que los farmacéuticos deberían monitorizar a los pacientes hipertensos para mejorar el uso de los medicamentos, dar información sobre reacciones adversas y evitar interacciones32.
Cuando se compara directamente el seguimiento de pacientes anticoagulados entre el farmacéutico y el médico general, se llega a la conclusión de que no se observan diferencias entre ambos33.
No todo es éxitos. Así, en diversos trabajos no se llega a demostrar que las intervenciones de los farmacéuticos tengan una incidencia clara y estadísticamente significativa en la calidad de vida de los pacientes utilizando el cuestionario validado SF-3634,35. Se han dado diversas causas de ello, como la necesidad de encuestas de calidad de vida más específicas y dirigir los estudios hacia la valoración de resultados más específicos sobre los medicamentos, o la reducción de reacciones adversas a medicamentos36.
En una revisión sobre los diversos estudios realizados respecto a la intervención del farmacéutico, también se llegó a la conclusión de que los estudios necesitaban mejorar su metodología y se recomendaba utilizar ensayos clínicos aleatorizados para que los datos así obtenidos tuvieran una mayor validez interna y externa37.
Una reciente revisión de la base de datos Cochrane38, sobre el efecto de la ampliación del papel del farmacéutico en los resultados económicos del sistema sanitario y en los pacientes, llega a la conclusión de que las intervenciones de los farmacéuticos podrían mejorar el cumplimiento, la educación a los pacientes y el asesoramiento al médico en la mejora de la prescripción, lo que pone en duda, sin proporcionar datos, Costas Lombardía39. Es cierto que hay dificultades para extrapolar los resultados comentados, ya que las intervenciones se definen pobremente, al igual que las evaluaciones económicas y los resultados en los pacientes. Se necesitan, pues, investigaciones más rigurosas para documentar la influencia de los farmacéuticos en los pacientes ambulatorios38.
Hay que seguir investigando y profundizando en las intervenciones del farmacéutico, porque no quedan despejadas las dudas. Esto es lo que nos sugieren las publicaciones científicas. Por el contrario, Costas Lombardía propone que se acepte como única solución para el comprobado mal uso de medicamentos en nuestra sociedad "...la mejora de los textos en las etiquetas de los envases", lo cual parece científicamente insuficiente. Un trabajo titulado "Análisis crítico de la atención farmacéutica"6 debería tener mayor rigor científico, pero es un texto de opiniones personales sesgadas y falto de rigor y elegancia. De las 13 referencias bibliográficas, al menos cuatro no han sido leídas directamente por el autor, sino que han sido citadas a partir de otras referencias, lo que sirve de indicador respecto a la profundidad del análisis.
En definitiva, este trabajo, así como otro publicado en el mismo año39 (2000), en el que se copian literalmente párrafos enteros del primero, y una entrevista que realizan a este autor en otra revista (en 2001)40 dan la sensación de haber padecido agravios, y actuar irreflexivamente.
Por último, Costas Lombardía debería firmar sus artículos con el cargo actual que ocupa y no con el de vicepresidente de una comisión, que hace ya muchos años que no existe.
Correspondencia: Dr. A. Barbero.P.º Extremadura, 170. 28011 Madrid.Correo electrónico: a.barbero@wanadoo.es
