El dolor de tobillo es un motivo frecuente de consulta en atención primaria, generalmente asociado a un esguince, pero puede tener otras etiologías. Por otro lado, alteraciones en diversas estructuras del tobillo pueden producir el mismo tipo de dolor, por lo que en el diagnóstico diferencial el conocimiento de la anatomía del tobillo y de su mecánica funcional tienen un papel clave. Cuando el dolor aparece en la zona posterior del tobillo, asociado a los movimientos del pie, sobre todo a la flexión plantar, y no existe antecedente traumatológico previo, deberemos tener presente el síndrome del pinzamiento posterior del tobillo o impingement del ángulo posterior. Y como causas de este síndrome las variantes anatómicas del astrágalo, como el proceso de Stieda o el os trigonum1.
Presentamos el caso2 de un varón de 40 años, chatarrero de profesión, que consulta por dolor de tobillo derecho sin antecedente traumático previo, de 15 días de evolución, que le impide realizar su actividad habitual. En la anamnesis refiere haber presentado en el último año episodios autolimitados (2-3 días) de dolor punzante irradiado a todo el talón, a veces bilateral, que aparecía al levantarse y con los primeros pasos, y asociaba sensación de rigidez que duraba unos 15min; pero también durante el día, asociados a su actividad laboral o de forma espontánea en reposo, de duración e intensidad variable, desde agudo y punzante a mantenido y sordo. En la exploración no se observan signos inflamatorios, edema o cambios cutáneos, ni presencia de asimetrías o deformidades en tobillos-pies. Presenta dolor en zona posterior del tobillo a la flexión plantar pasiva y activa, y a la flexión plantar resistida de la primera metatarsofalángica, que evidencia compromiso sobre el tendón del flexor largo del primer dedo, y dolor a la palpación de la región posterior del tobillo. No hay dolor con otros movimientos del pie.
Los hallazgos clínicos aconsejan realizar estudio radiológico, que muestra en tobillo derecho (fig. 1) una apófisis posterior del astrágalo prominente, conocida como proceso de Stieda, y en tobillo izquierdo (fig. 2) la presencia asociada de proceso de Stieda y os trigonum.
Para comprender cómo se produce el síndrome del pinzamiento posterior tenemos que recordar que el tobillo tiene 2 articulaciones, la tibioastragalina, delimitada por tibia, peroné y astrágalo, y que se considera la verdadera articulación del tobillo, y la subastragalina, formada por astrágalo y calcáneo. En la parte posterior del astrágalo se desarrolla una apófisis3 dividida en 2 tubérculos, uno medial y otro lateral, que puede presentar variantes anatómicas, generalmente a expensas del tubérculo lateral. Este tubérculo se forma a partir de un núcleo de osificación secundario, que aparece entre los 7 y los 13 años, y se une al astrágalo en los siguientes 12 meses, formando un pequeño resalte que, junto con el que forma el tubérculo medial, crea un canal que hace de corredera del tendón del flexor del primer dedo. Cuando el núcleo de osificación es grande, condiciona un tubérculo lateral prominente, conocido como proceso de Stieda4. Si no se produce la unión del núcleo de osificación al astrágalo se forma el os trigonum. En ocasiones el núcleo de osificación se une, pero se produce una fractura de esa unión por flexiones plantares forzadas5, pudiendo coexistir un proceso de Stieda y la presencia de un os trigonum.
Estas variantes anatómicas, objetivables en la radiología, pueden condicionar a través de una maniobra brusca y puntual de hiperflexión plantar, o por microtraumatismos crónicos asociados6 a posturas repetitivas del pie en hiperflexión plantar, la aparición de un síndrome del pinzamiento posterior del tobillo. La hiperflexión plantar produce el llamado «fenómeno del cascanueces», en el que la plataforma infero-posterior tibial y la parte póstero-superior del calcáneo forman una tenaza que comprime el proceso de Stieda o el os trigonum contra las partes blandas que lo rodean, compresión que, de forma aguda o por roce repetido en cada hiperflexión plantar, genera inflamación y dolor.
La literatura recoge que el síndrome del pinzamiento4 posterior es frecuente en deportistas que tienen que realizar flexiones forzadas del pie, como jugadores de futbol, baloncesto y voleibol, y sobre todo entre las personas que hacen ballet, pero este síndrome puede darse en otras muchas profesiones1,6 o actividades. En nuestro caso, el paciente, chatarrero de profesión, tiene que realizar hiperflexiones del pie de forma continuada durante su actividad laboral, al tener que elevar la chatarra desde el suelo hasta un camión, y en su posterior almacenaje. El médico de familia debe tener siempre presente la posible asociación entre el proceso de enfermar y la actividad laboral y/o deportiva que realice el paciente.
El diagnóstico de proceso de Stieda o de os trigonum como causa de síndrome del pinzamiento posterior puede realizarse en la mayoría de los casos en atención primaria, a través de una adecuada anamnesis y exploración, y el apoyo de la radiología y, donde se disponga, de la ecografía.
La delimitación del compromiso de otras estructuras6,7 en casos seleccionados o la realización del diagnóstico diferencial en determinadas entidades clínicas son subsidiarias de otras pruebas de imagen, como la resonancia magnética o la gammagrafía ósea.
En el diagnóstico diferencial tendremos que valorar las lesiones en los ligamentos8,9 peroneo-astragalino, intermaleolar y tibioperoneo postero-inferior, tendinitis aquílea, bursitis retrocalcánea, artrosis de tobillo, dolor irradiado desde columna lumbar, así como lesiones en la vaina sinovial del tendón flexor del primer dedo y el receso sinovial posterior de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina y el síndrome de Haglund. También, aunque menos frecuentes, la enfermedad de Sever en adolescentes, la presencia de un músculo sóleo accesorio, la fractura de Shepherd (fractura del proceso posterolateral del astrágalo), las exostosis tibiales o del astrágalo, la presencia de gangliones, las calcificaciones intratendinosas o ligamentarias y la sinovitis en esta articulación.
Cuando el síndrome del pinzamiento posterior del tobillo por presencia de os trigonum1,6 o proceso de Stieda condiciona una tenosinovitis del flexor del primer dedo, en el diagnóstico diferencial habrá que incluir la fascitis plantar, el síndrome del túnel del tarso, la lesión del ligamento deltoideo y la tenosinovitis del tibial posterior.
El tratamiento del síndrome del pinzamiento posterior del tobillo asociado a os trigonum o a proceso de Stieda contempla el uso de antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos, y el reposo articular, valorando de forma individual la inmovilización mediante férulas1,10 para evitar la flexión plantar, que se realizará donde no se disponga de fisioterapia hasta cese del dolor.
A nivel de fisioterapia4,7, la movilización manual y la aplicación de kinesiotape acortan la duración del cuadro. Los ultrasonidos y el Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) también pueden ser aplicados para la resolución del mismo. El taping preventivo y la punción seca pueden ser útiles en los casos donde la clínica se prolonga en el tiempo, o en casos recidivantes, para disminuir su duración y aumentar el intervalo entre recidivas.
Si no se produce mejora clínica5, puede realizarse tratamiento percutáneo con corticoides, en general con buena respuesta clínica. La infiltración con corticoides y anestésicos es útil en la sincondrosis del os trigonum.
En aquellos casos refractarios al tratamiento7, o que tengan profesiones o actividades de riesgo y presenten cuadros repetidos, la artroscopia o la cirugía abierta permiten resecar estas lesiones y la resolución del cuadro4,6,7.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
