INTRODUCCIÓN
La actividad sanitaria en el medio rural está marcada por la dispersión geográfica, la lejanía obligada a los centros de referencia y una población mayoritariamente envejecida. Históricamente ha existido una escasa recogida de indicadores de dicha actividad, lo que ha dificultado conocer la capacidad para resolver los problemas de salud en estos centros rurales. Sin embargo, la progresiva informatización del medio nos permite realizar un acercamiento a dicha capacidad resolutiva (CR).
El análisis de las derivaciones, entendidas como las primeras consultas al segundo nivel ante problemas de salud de nuestros pacientes1, nos permite un abordaje de la CR.
Siguiendo experiencias realizadas en centros de salud de Barcelona y utilizando algunos de los indicadores recogidos por Aragonés et al en su trabajo sobre nivel de resolución2, se plantea un análisis cuantitativo de las derivaciones efectuadas por los diferentes profesionales (p) de un Equipo de Atención Primaria (EAP) rural.
El objetivo de nuestro estudio sería: conocer la CR del EAP y de cada profesional respecto al EAP, propiciar la identificación de oportunidades de mejora en nuestro entorno de trabajo, aportar datos para una eventual comparación con otros centros tras la correspondiente estandarización y posibilitar su posible utilización a la hora de planificar objetivos por profesional y/o EAP.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo transversal realizado en un centro de salud plenamente rural, con una población asignada de 6.337 personas, un 60% de ellas mayores de 65 años. Se atiende en dos consultas del propio centro de salud y en 40 consultorios periféricos que fluctúan entre los 30 y los 250 usuarios. Once profesionales médicos se hacen cargo de dicha atención contando con recogida de muestras analíticas tres días a la semana. Las consultas de los especialistas y el servicio de Radiología se hallan en el ambulatorio de referencia de la capital que dista del centro de salud unos 60 kilómetros, con tiempos de traslado en coche entre 45 minutos y una hora.
El período de estudio abarca desde el 1 de diciembre de 2002 hasta el 30 de noviembre de 2003 con datos obtenidos del registro informatizado y sistemático por parte del personal administrativo en una hoja de cálculo diseñada ex profeso con datos por profesional y por primera visita al especialista. La indicación de la derivación no se recoge hasta el momento.
Se han utilizado diferentes indicadores2:
1) ND = número de derivaciones/población atendida*100 referido a cada profesional y al global del EAP.
2) Capacidad resolutiva = CRpx= NDp/NDEAP. Es la capacidad resolutiva de cada profesional respecto al EAP. Valores por encima o por debajo de 1 suponen respectivamente mayor o menor derivación del profesional respecto al EAP, donde px se refiere a cada profesional del EAP.
3) Capacidad resolutiva absoluta = CRApx= NDp-NDEAP. Derivaciones de cada profesional respecto al EAP por cada 100 pacientes atendidos. Valores negativos indican menor derivación del profesional que el EAP y valores positivos suponen una mayor derivación del profesional respecto al EAP.
4) Capacidad resolutiva relativa = CRRpx= NDp-NDEAP/NDEAP*100. Es la traducción porcentual, y por tanto más intuitiva, de la CRA. Se recogen datos globales y también referidos a cada especialidad derivada.
5) Recorrido o diferencia entre el valor de CRR mayor y menor de cada especialidad.
RESULTADOS
Se analizaron las 2.697 derivaciones del período anual consignado sin realizar estimaciones al tomarse la totalidad de las mismas. El conjunto del EAP deriva a 43 de cada 100 usuarios con oscilaciones por profesional entre 28 y 57 (tabla 1).
Se analiza también la distribución de las derivaciones entre las diferentes especialidades. De un lado, el oftalmólogo (16%) y el traumatólogo (15%) son los más consultados. La Endocrinología se sitúa en el extremo contrario, con valores del 1,7% (fig. 1 y tabla 2).
Figura 1. Distribución porcentual de las derivaciones a especialistas en el Equipo de Atención Primaria. ORL: Otorrinolaringología.
Respecto a la CR se observan amplias fluctuaciones entre los profesionales (tabla 1) y las especialidades (tablas 3 y 4). La mayor variabilidad se aprecia en Reumatología y Urología, existiendo una mayor concordancia en Cardioneumología, Dermatología y Oftalmología.
DISCUSIÓN
Las cifras de ND de nuestro centro son sensiblemente superiores a las de los médicos norteamericanos3 (30-36,8 por 100 pacientes atendidos) y británicos4 (14 de cada 100) y también a los 34,7 del servicio de Atención Primaria de Ciutat Vella en Barcelona2. Otros estudios de referencia, como el Fleming5 o el referido a las derivaciones de 242 médicos de García Olmos6, utilizan como denominador las visitas realizadas, por lo que no hemos podido comparar sus cifras. Sin embargo, debe asumirse la imposible extrapolación de nuestros datos ya que surgen de una población y un entorno muy diferentes. La auténtica referencia es el propio centro y la oportunidad de analizarlo.
Las derivaciones más frecuentes corresponden a especialidades quirúrgicas, siendo este aspecto congruente con otros estudios5-9 y posiblemente relacionado con la carencia de medios y material específico necesario para su resolución en el ámbito rural10. La Cardioneumología, con un solo especialista para las dos entidades, podría explicar en parte el porcentaje que presenta, más elevado que las cifras catalanas2 y murcianas7 aunque similar al 12% que se colige en el trabajo de Palomo Cobos9 en el medio rural. Por otro lado, la Dermatología es una especialidad menos derivada que en otras series debido presumiblemente a la implantación de cirugía menor en el equipo, lo que implicaría una mayor resolución.
Un aspecto destacable es la gran variabilidad de la CR entre los profesionales. Este dato supone un elemento de análisis fundamental, ya que indicaría que ante situaciones similares se adoptan estilos de práctica diferentes11 y, dado que se utilizan recursos similares en este grupo de profesionales, la hipótesis que mejor podría explicar dicha variabilidad se relacionaría con la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales y/o con los estilos de práctica médica12. Las derivaciones con mayor variabilidad de recorrido, entre las que destaca la Reumatología, deberían ser analizadas por los profesionales del EAP para, conociendo más profundamente los motivos, indicaciones, respuestas, etc., tratar de conseguir una mayor homogeneidad. Una aproximación posible sería realizar un análisis cualitativo2 que complemente el dato cuantitativo.
La CRA ilustra sobre el número de derivaciones que, por encima o por debajo del EAP, realiza cada profesional. Su traducción porcentual es el CRR. Variaciones extremas en sus resultados nos ayudan a detectar carencias, tanto por exceso como por defecto. ¿Cuál es la cifra óptima de utilización correcta? Ya Wennberg13 plantea que la clase médica debe responder a esa pregunta, pues no hacerlo supone que la teoría dominante por defecto, en un contexto de contención de costes, será que la menor es la mejor.
En cualquier caso, las cifras aportan a los profesionales una plataforma para reflexionar sobre las necesidades individuales y colectivas de un EAP, suscitando posibilidades de formación o de establecimiento de criterios comunes de derivación, respetando las actitudes y aptitudes personales, que siempre deben orientarse al servicio de nuestros pacientes.
Los indicadores más altos no presuponen una inadecuación en las derivaciones14. Sin embargo parece razonable pensar que las derivaciones extremas, tanto por arriba como por abajo, pueden servir como elementos de partida para profundizar en el conocimiento de los niveles adecuados y así obtener una base más conveniente para fijar objetivos a los profesionales y/o a los equipos. Manejar y monitorizar estos indicadores podría allanar el camino hacia actuaciones más homogéneas y previsibles, ya que la implicación de los profesionales limitaría el desinterés por conocer los parámetros que se derivan de la práctica clínica15.
El medio rural puede aportar, contando con la infraestructura informática y administrativa adecuadas16 y el decidido impulso de los profesionales, información más precisa de su actividad que, junto con la aportada en el medio urbano, ofrecería una visión más global, integrada y dirigida a la obtención de indicadores susceptibles de ayudar a profesionales y gestores17.
Los resultados del trabajo se circunscriben al centro analizado y no deben ser generalizados. Sin embargo sería interesante utilizar esta metodología para obtener resultados en otros equipos y, tras los oportunos ajustes para poblaciones diferentes, permitir comparaciones de las diferentes CR ya que la obtención de los datos necesarios es fácilmente asequible.
No se valoran las derivaciones directas al servicio de Urgencias, cuyo análisis también aportaría una visión complementaria de la CR de un EAP, pues su circuito administrativo es diferente y no permite su catalogación.
La posibilidad de obtener resultados sencillos y comprensibles de las derivaciones efectuadas abre el camino para mejorar el conocimiento de los factores que sobre ellas influyen6 y analizar el grado en que afectan a cada profesional, al EAP e incluso a un Área de Salud.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración desinteresada prestada por los profesionales del EAP de Sahagún, especialmente a Esther G. Rivero y Petri Gordón por su inestimable ayuda.
