La presencia de un soplo sistólico a la auscultación cardiaca es un hallazgo frecuente en los pacientes de edad avanzada. El origen de estos soplos, puede ser debido a causas banales sin trascendencia clínica ni pronóstica o pueden ser provocados por patologías graves que requieren tratamiento específico. La prueba de elección para el estudio de un soplo es, en la actualidad, la ecocardiografía döppler. Sin embargo, la auscultación minuciosa junto con la realización de determinadas maniobras auscultatorias y el estudio del pulso carotideo son técnicas fundamentales en la consulta del médico de familia que nos permiten aproximarnos al diagnóstico y seleccionar a los pacientes para la realización de un estudio ecocardiográfico.
The presence of a systolic murmur on cardiac auscultation is a frequent finding in the elderly patient. The origin of these murmurs may be due to insignificant causes without clinical or prognostic importance or may be caused by serious conditions that require specific treatment. The test of choice to study a murmur is currently the Doppler echocardiography. However, careful auscultation together with the performance of some auscultation maneuvers and the study of the carotid pulse are fundamental techniques in the family medical consultation that allow us to approach the diagnosis and select the patient who need an echocardiography study.
Varón de 78 años con antecedentes de HTA esencial de largo tiempo de evolución, que acude a consulta derivado por su médico de familia para valoración de soplo sistólico y alteraciones electrocardiográficas. El paciente, en la anamnesis por aparatos no refiere síntomas cardiológicos específicos, realiza vida normal sin limitación aparente y sigue tratamiento con AAS 100mg una vez al día, Enalapril 20mg 2 veces al día e Indapamida 2,5mg una vez al día.
Exploración físicaTensión arterial 165/85mmHg. Peso 87. Talla 173cm. IMC 29. Perímetro cintura 97cm.
No ingurgitación yugular. Carótidas: pulso carotideo de amplitud aumentada sin soplos. Auscultación cardiaca: rítmica a 70 latidos por minuto con soplo proto-mesosistólico 2/6 en ápex con S4. Ruidos cardiacos respetados y normales. Auscultación pulmonar normal. Abdomen y extremidades sin hallazgos.
Pruebas complementariasAnalítica general: glucosa 87mg/dl, urea 45mg/dl, creatinina 1,2mg/dl, colesterol total 176mg/dl, HDL 43mg/dl, triglicéridos 158mg/dl. Hemograma 3 series normales. Rx de tórax: índice cardiotorácico normal, elongación aórtica, no datos de hipertensión venocapilar, sin otros hallazgos de interés. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 70 latidos por minuto, eje QRS 70°, onda q en I y aVL, hipertrofia de ventrículo izquierdo según criterio de Sokolov (onda S en V2+onda R en V5 igual a 41mm). Descenso del segmento ST con pendiente descendente y T negativa asimétrica en I y aVL y de V3 a V6 (patrón de sobrecarga sistólica en derivaciones de cara lateral alta y baja) (fig. 1). Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica moderada de ventrículo izquierdo (VI) de predominio a nivel de septo basal (septo sigmoide). Fracción de eyección de VI 67% por método de Simpson. Patrón de disfunción diastólica grado I de la clasificación de la Clínica Mayo1,2. Aurícula izquierda levemente dilatada. Válvula mitral normal. Raiz aórtica y aorta ascendente levemente dilatadas. Válvula aórtica con esclerosis leve y apertura normal. Ausencia de gradiente dinámico en tracto de salida de VI. Cavidades derechas normales. No derrame pericárdico.
Juicio diagnóstico
Cardiopatía hipertensiva con hipertrofia de ventrículo izquierdo moderada, función sistólica normal. Dilatación leve de raíz y porción ascendente de Aorta. Soplo eyectivo funcional.
Discusión y comentariosDesde que Laennec, 3 años después de que inventara el estetoscopio, publicó en 1819 su «Traité de l′Ascultation Médiate», la auscultación cardiaca ha sido una importante herramienta en la evaluación de los pacientes con enfermedad cardiaca conocida o sospechada3 y la enseñanza de la auscultación ha sido un área de reconocida importancia desde le inicio de la auscultación como arte médico4.
El progresivo desarrollo y universalización de la ecocardiografía doppler ha llevado paralelo una disminución progresiva del empleo de la técnica de la auscultación y de la confianza de los profesionales en ella5. El resultado final ha sido que la capacidad diagnóstica de la auscultación cardiaca, entre los profesionales de la salud, es extremadamente pobre independiente del nivel asistencial o el tipo de formación6.
El caso clínico planteado, frecuente en nuestra práctica diaria, pretende mostrar que la anamnesis, la exploración física y la auscultación, accesibles en todas las consultas de atención primaria, permite acercarnos a un diagnóstico etiológico del soplo y seleccionar aquellos pacientes que se beneficiarían de la realización de un ecocardiograma.
La anomalía más frecuentemente encontrada en el examen físico del corazón es un soplo sistólico7. La presencia de soplos cardiacos es un hallazgo frecuente en cualquier etapa de la vida. Soplos inocentes se describen hasta en el 80% de los niños en algún momento de su desarrollo y hasta el 60% de los pacientes ambulatorios de edad avanzada, presentan a la auscultación un soplo sistólico8.
Por su frecuencia, nos centraremos en el diagnóstico diferencial de los soplos de estenosis aórtica, insuficiencia mitral, miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO) y los soplos eyectivos funcionales, que en pacientes de edad avanzada, se creen producidos por el flujo sanguíneo en el tracto de salida de VI en relación con raíces de aorta tortuosas, dilatadas y escleróticas, a menudo en el contexto de la hipertensión arterial.
En su tratado de cardiología, Braunwald define el soplo cardiaco como «vibraciones audibles más prolongadas que un ruido que se caracteriza por el punto del ciclo cardiaco en el que aparece, su intensidad (volumen), su frecuencia (tono), su configuración (forma), su calidad, duración y la dirección el que se expande»9.
Levine en 1933 clasificó los soplos según su intensidad en 6 grados10, convirtiéndose en figura central de la separación funcional de los soplos orgánicos sistólicos. Llegó a la conclusión de que los soplos sistólicos a menudo tienen una explicación y que su grado puede ser útil en el diagnóstico y pronóstico11 (tabla 1). La presencia de un soplo sistólico de intensidad grado 1 ó 2, se relaciona con resultados ecocardiográficos negativos, sobre todo cuando se trata de mujeres jóvenes. La selección cuidadosa de este grupo, podría hacer innecesaria la mitad de los estudios ecocardiográficos realizados para la evaluación de los soplos cardiacos12.
La clasificación de los soplos según su intensidad fue introducida por Levine en 1933
| Grado 1 | Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardiacos para detectarlo |
| Grado 2 | Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente |
| Grado 3 | Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito |
| Grado 4 | Soplo intenso acompañado de frémito |
| Grado 5 | Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax |
| Grado 6 | Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica |
Dependiendo de la relación del soplo con el primer ruido (S1), distinguimos: soplos mesosistólicos eyectivos que aparecen tras S1 y soplos holositólicos de regurgitación que borran S1. Son soplos eyectivos el de la estenosis aórtica, la MHO y los funcionales13.
Además de por su relación con S1, distinguimos los soplos eyectivos de los de regurgitación porque la intensidad de los soplos eyectivos va en estrecho paralelismo con las variaciones del gasto cardiaco: así, la fiebre o la presencia de diástoles largas en relación con fibrilación auricular o extrasistolia, aumentan la intensidad de estos soplos.
Hallazgos auscultatorios característicos separan el soplo de estenosis aórtica del resto de los soplos eyectivos. En la estenosis aórtica podemos encontrarnos el hallazgo conocido como disociación acústica de Gallavardin o fenómeno de Gallavardin que consiste en la auscultación de un soplo rudo en focos de la base, siendo musical o «arrullador» en ápex; también, en la estenosis aórtica hemodinámicamente significativa el segundo ruido (S2) es único, está abolido o disminuido por desaparición del componente aórtico13,14.
Como ya se ha dicho, una cualidad definitoria de los soplos es su irradiación. De forma característica, el soplo de insuficiencia mitral se irradia a axila, mientras que en la estenosis aórtica el soplo se irradia a carótidas. No se observa una irradiación característica en los soplos eyectivos funcionales y en la MHO, en la que frecuentemente coexiste un soplo holosistólico de insuficiencia mitral en ocasiones significativa9.
Información adicional importante nos aporta la palpación del pulso carotideo. Característicamente en la estenosis aórtica es «parvus et tardus»: aumenta lentamente requiriendo más tiempo de lo normal para alcanzar la presión máxima y el valor máximo está reducido. El pulso carotideo en la MHO es bisferiens (sostenido con doble impulso sistólico) y no aporta información añadida en los soplos funcionales13,14.
Por último, la respuesta del soplo a la maniobra de Valsalva nos da información de interés. Durante la fase de compresión, el soplo de la MHO aumenta como consecuencia del descenso de la precarga motivada por la disminución del retorno venoso14.
Todas las características descritas, que se presentan en los soplos patológicos, no suelen darse en el soplo sistólico funcional. De esta forma, el soplo cardiaco funcional es de intensidad grado 1 o 2, se ausculta al inicio de la sístole, no se asocia a soplos diastólicos y generalmente es detectado en personas jóvenes, asintomáticas y que no presentan otras anormalidades en la exploración cardiaca15 (tabla 2).
Características del soplo sistólico benigno funcional
| Soplo Funcional |
|
De acuerdo con las guías actuales, el estudio ecocardiográfico no debería ser indicado en pacientes asintomáticos, con soplos funcionales inocentes y que no muestran anormalidad alguna en la exploración física5.
En la figura 2 se expone un esquema de diagnóstico diferencial que intenta sintetizar lo anteriormente expuesto.
Ante el hallazgo exploratorio de un soplo sistólico debemos valorar escalonadamente, su relación con los ruidos cardiacos, la presencia de algunos hallazgos auscultatorios característicos y si la maniobra de Valsalva modifica la intensidad del soplo. Estos datos junto a las características del pulso carotideo nos permiten acercarnos al origen del soplo. MHO: miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
