Los determinantes sociales de la salud influyen significativamente en el desarrollo y en la progresión de enfermedades crónicas como la diabetes tipo2 (DM2). Este artículo examina los determinantes sociales clave, incluidos la educación, la estabilidad económica, el vecindario, así como la procedencia, la raza o la religión, que afectan a las personas con DM2. También se explora el papel del género como determinante social, enfatizando la necesidad de consideraciones específicas de género en la gestión y en la investigación de la DM2. Además, se analiza el impacto de la pobreza en los resultados de salud, destacando la relación bidireccional entre pobreza y enfermedad. Las medidas integrales que abordan estos determinantes son cruciales para mejorar la salud y el bienestar de las personas con DM2. Abordar las desigualdades sociales a través de intervenciones específicas puede contribuir a mejores resultados de tratamiento y a una atención médica equitativa.
Social determinants of health significantly influence the development and progression of chronic diseases such as type2 diabetes (T2DM). This article examines key social determinants including education, economic stability, neighborhood, and factors such as ethnicity, race, or religion that impact individuals with T2DM. The role of gender as a social determinant is also explored, emphasizing the need for gender-specific considerations in T2DM management and research. Additionally, the impact of poverty on health outcomes is analyzed, highlighting the bidirectional relationship between poverty and disease. Comprehensive measures addressing these determinants are crucial to improving the health and well-being of individuals with T2DM. Addressing social inequalities through targeted interventions can contribute to better treatment outcomes and equitable healthcare.
Los determinantes sociales en salud son el conjunto de condiciones en las que una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece, y que afectan a su estado de salud y a su bienestar. Estos determinantes son influidos por factores económicos, culturales, políticos y sociales, y se sabe que tienen un impacto significativo en la salud y en el desarrollo de enfermedades crónicas como la diabetes tipo2 (DM2)1.
La DM2 es actualmente una de las emergencias sanitarias a nivel mundial, con una prevalencia creciente durante las últimas décadas. Se estima que, en el año 2021, cerca de 537 millones de personas padecían diabetes (siendo la DM2 la más frecuente en adultos). Se prevé, además, que dicha cifra aumente hasta los 643 millones en 2030 y los 783 millones en 20452.
La DM2 se asocia con una serie de factores de riesgo, como la obesidad, la inactividad física, la mala alimentación y la edad avanzada. Sin embargo, también se ha demostrado que los determinantes sociales de la salud, como la educación, los niveles económicos y la raza o etnia, desempeñan un papel importante en su aparición y progresión3.
Entre los determinantes sociales más influyentes se pueden destacar la estabilidad económica, el vecindario, la educación, la alimentación, la comunidad y el contexto social o el sistema sanitario4. Todos ellos se encuentran relacionados entre sí, siendo frecuente la presencia de varios de ellos en la misma persona. Algunos de estos determinantes son modificables, como los niveles educativos y económicos, pero otros no, como la raza y el sexo3.
El concepto de vulnerabilidad social deriva de la acumulación de múltiples y variados problemas sociales y tiene una importancia bidireccional como factor de riesgo en cuanto a malos resultados de salud5. La adición de vulnerabilidad social en personas con una enfermedad modifica el riesgo relativo de mortalidad en detrimento de las personas más vulnerables6.
Pese a que la mayoría de los algoritmos para el tratamiento de la DM2 incluyen apartados para el manejo de las personas ancianas o frágiles, estos no tienen en cuenta el manejo de la vulnerabilidad del paciente. Aunque la fragilidad, la edad avanzada y la vulnerabilidad social son coexistentes en un alto porcentaje de los casos, el monto mayoritario recogido en los informes de vulnerabilidad social en España no corresponde con personas de edad avanzada, siendo estas últimas solo el 38,6% de las mismas7. Pese a que la vulnerabilidad no tiene un tratamiento clínico propio, sino que se basa en la abolición de las desigualdades sociales, esta condiciona el manejo de las personas con DM2 y debe ser tenida en cuenta y valorada a la hora de prescribir un tratamiento, tanto farmacológico como no farmacológico.
En este artículo trataremos algunos de los más importantes determinantes sociales que influyen sobre el estado de salud de las personas con DM2.
Sexo/géneroEl sexo/género como determinante social en las personas con diabetes tipo 2Las diferencias de sexo describen la variabilidad biológica entre mujeres y hombres, relacionada con la información de los cromosomas sexuales, las hormonas sexuales y los efectos de estas sobre los diferentes órganos y sistemas, ya que cada sexo tiene órganos diana diferentes. Además, las mujeres experimentan cambios metabólicos debido a su papel en la reproducción. Las diferencias de género no son solo el resultado de nuestra composición genética, sino que también participan los hábitos, los comportamientos y los estilos de vida, los diferentes estilos de alimentación, la gestión del estrés, o las diferentes actitudes en la adherencia a los tratamientos y a las campañas de prevención de enfermedades entre hombres y mujeres8.
Impacto del sexo/género como determinante social de desigualdadExiste una interacción importante entre los factores biológicos y sociales. También los diferentes factores sociales interactúan entre sí, ya que el bajo nivel educativo, el empleo y los bajos ingresos contribuyen a tener estilos de vida poco saludables y se han relacionado con mayor riesgo de obesidad y DM2, particularmente en mujeres9. En un algoritmo para predecir el riesgo de DM2, los ingresos familiares más bajos y la inseguridad alimentaria predicen mayor riesgo en las mujeres, pero no en hombres10.
Existen diferencias específicas en cómo afecta la DM2 a hombres y a mujeres, desde las estrategias para el diagnóstico, el tratamiento, las complicaciones y la mortalidad11.
Los hombres tienen un mayor riesgo de diabetes a una edad más temprana y con un índice de masa corporal (IMC) más bajo en comparación con las mujeres, pero estas presentan un aumento dramático en el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) asociadas con la DM2 después de la menopausia. Las mujeres con DM2 presentan un exceso de riesgo relativo de enfermedad vascular oclusiva (44% cardiopatía coronaria, 27% ictus y 19% demencia vascular) que permanece aún sin explicación, siendo probable que no sea suficiente con el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos10.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS)12 el género influye en la salud y en el bienestar en tres ámbitos: los determinantes de la salud relacionados con el género, las diferentes conductas de hombres y mujeres en relación con la salud, y las respuestas que da el sistema sanitario en función del género.
El género puede explicar las diferencias en los comportamientos de búsqueda de atención médica y en los resultados clínicos en las mujeres, ya que con frecuencia solicitan ayuda más tarde que los hombres ante un síndrome coronario agudo, en parte porque los síntomas suelen ser complejos y atípicos11.
El papel del sistema sanitario es fundamental para evitar las desigualdades de género. Los profesionales sanitarios deben conocer las diferencias de la DM2 entre hombres y mujeres y actuar de forma adecuada. Los criterios diagnósticos utilizados se deberían aplicar de formas diferentes, ya que los hombres suelen presentar niveles elevados de glucosa en ayunas, traduciendo niveles inadecuados de secreción de insulina y/o alteración de la sensibilidad hepática a la misma, mientras que las mujeres desarrollan más intolerancia a la glucosa, siendo este el resultado de la resistencia periférica a la insulina en los sitios de eliminación de glucosa posprandial (especialmente en el músculo esquelético)13.
Las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) son las mismas para todos a la hora de fijar objetivos de control de los FRCV y la indicación de tratamientos farmacológicos; sin embargo, las mujeres tienen peor control lipídico a pesar de tener prescritas estatinas con mayor frecuencia que los hombres14, lo que traduce probablemente la utilización de estatinas de menor intensidad en mujeres. Así mismo, las mujeres tendrían menor indicación de antiagregantes y anticoagulantes que los hombres14. Las mujeres fumadoras tienen un 25% más de riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) que los hombres, por lo que las intervenciones de deshabituación tabáquica deberían ser más intensas en ellas11.
La OMS también insiste en la equidad en la información y en la investigación, recomendando la inclusión de las mujeres en una proporción representativa en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y publicando los resultados por sexo de la forma adecuada12. Una revisión sobre 740ECA realizados en la última década encontró que el porcentaje de mujeres incluidas en los mismos era del 38,2%15, lo que probablemente disminuye la potencia estadística en los análisis de subgrupos.
En los ECA de seguridad cardiovascular de las nuevas familias de fármacos las mujeres están poco representadas y con frecuencia no se publican los resultados del sexo en los análisis de subgrupo, o se hace como material complementario. Para los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo2 (iSGLT-2) las mujeres eran el 28,5-37% y en metaanálisis de los ECA no había reducción significativa de los eventos cardiovasculares mayores (MACE) para ellas, mientras que sí la había para los hombres16. En estudios en vida real sí se han demostrado beneficios por igual para todos17. La representación de las mujeres en los ECA para los agonistas del receptor GLP1 (arGLP1) fue del 31-46%, existiendo beneficio solo para los hombres en el análisis de subgrupos, excepto albiglutida, que lo presentó también para las mujeres16; si bien en el metaanálisis de todos los estudios no hubo diferencias en el MACE por sexos. En estudios en vida real esta familia de fármacos se prescribe más en mujeres y el beneficio es mayor en ellas17.
Estrés psicosocial como determinante de desigual en las mujeresEl estrés psicosocial tiene un impacto cardiometabólico del que las mujeres son más vulnerables. Mayores cantidades de trabajo doméstico no remunerado y responsabilidades en la familia pueden contribuir a sentimientos de demandas conflictivas y niveles sostenidos de estrés en las mujeres, incluso en grupos de empleadas altamente cualificadas, siendo la respuesta al estrés también diferente en mujeres10.
Los roles femeninos y los rasgos de personalidad se asociaron con mayores tasas de MACE y episodios recurrentes en jóvenes con síndrome coronario agudo, justificándose por un aumento de la ansiedad18.
La pérdida de sueño, la duración breve y la peor calidad de este se han correlacionado con la obesidad y de forma más fuerte con el deterioro del metabolismo de la glucosa por resistencia a la insulina para ambos sexos, si bien las mujeres de todas las edades tienen en un 40% mayor riesgo de padecer insomnio19.
La tensión laboral en general implica un mayor riesgo de diabetes en las mujeres, especialmente en aquellas que percibían una combinación de falta de control y alta demanda laboral, así como tener un bajo apoyo emocional20.
Las GPC para el manejo de la DM2 recomiendan la terapia individual teniendo en cuenta la edad, la duración de la enfermedad, la presencia de complicaciones y el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, no se incluye el sexo del paciente en la toma de decisiones clínicas, a pesar de que cada vez hay más datos que apuntan a su impacto en la progresión de la enfermedad y las complicaciones, siendo la medicina de género una dimensión descuidada de la medicina.
PobrezaLa clase social, el entorno cultural y el nivel económico de las personas son fuertes determinantes sociales que influyen en las desigualdades en salud, cuyas consecuencias se manifiestan desde las edades más tempranas, se reproducen en la vida adulta y se transmiten a las generaciones siguientes21. Estas inequidades, fruto de una heterogénea distribución de recursos y de la existencia de barreras para acceder a determinados derechos fundamentales, son casi siempre en perjuicio de los pobres: tienden a morir antes y a presentar mayores niveles de morbilidad que quienes tienen más dinero22.
Las personas en los estratos más bajos de la escala social suelen estar sometidas, como mínimo, a un riesgo doble de padecer enfermedades graves y muertes prematuras en comparación con las de clases más altas23, lo que se conoce como pendiente o gradiente social en salud.
Además, la pobreza y la mala salud están interrelacionadas de forma bidireccional: la pobreza engendra mala salud y la mala salud mantiene la pobreza. Los ingresos influyen en el estado de salud de un individuo a través de dos vías principales24. En primer lugar, repercuten en la salud de un modo material, porque determinan las condiciones de vida y el tipo de bienes y servicios que pueden adquirirse (fig. 1). En segundo lugar, tienen un efecto psicológico, porque guardan relación con el grado de control que un individuo ejerce sobre su vida y el entorno.
Unas condiciones económicas y sociales desfavorables se asocian también prácticamente a todas las causas de mortalidad25, a una peor percepción de la salud y a una mayor prevalencia de hipertensión arterial, sobrepeso y obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares26, depresión, suicidio27 y adicciones28-30. En población infantil y adolescente también repercute en la salud percibida, en la nutrición, en el sobrepeso y en la obesidad, y en la salud bucodental31. La pobreza energética, entendida como la incapacidad de un hogar de alcanzar un nivel necesario de servicios domésticos de la energía, también se ha relacionado con un exceso de mortalidad, un incremento en el desarrollo de eventos cardiovasculares y patologías del aparato respiratorio, y en un aumento de la depresión32.
Hoy en día es aceptado que la pobreza es un fenómeno más complejo que la sola falta de ingresos. Dicha inquietud ha sido recogida por algunos autores, afirmando que la fuerza de asociación entre pobreza y salud puede variar según cómo la pobreza sea medida22,33,34.
En los últimos años se han incorporado nuevos indicadores, como la tasa de riesgo de pobreza o exclusión social At Risk Of Poverty or social Exclusion (AROPE), creada en el año 2010 a efectos de medir la pobreza relativa en la Unión Europea. La tasa AROPE reconoce tres perfiles: personas que viven con bajos ingresos, personas que sufren privación material severa, y personas que viven en hogares con una intensidad de empleo muy baja35.
EducaciónAdemás de necesitar de ingresos para poder vivir con dignidad, el ser humano también requiere poder acceder a unos estudios que permitan transformar los deseos en oportunidades de ser y hacer lo que cada uno considere valioso.
El nivel educativo suele ser el determinante principal de la ocupación y los ingresos económicos de cada persona, por lo que podría pensarse que esto justificara en parte la relevancia de los estudios para con la salud del individuo; sin embargo, la influencia del bajo nivel educativo en un individuo va mucho más allá de su trabajo y se relaciona también con la decisión de adoptar estilos de vida poco saludables, menor capacidad para identificar síntomas de enfermedades, menor conocimiento sobre la enfermedad que ya padecen y menor importancia al cuidado de la propia salud, situaciones que podrían retrasar la consulta médica y dificultar el tratamiento36.
En España, a pesar de la progresiva mejora de la salud autopercibida, la población con menor nivel educativo ha seguido declarando una peor salud37. En el mismo sentido, Alcañiz et al.38 encontraron que precisamente este grupo mostraba peores valores para los indicadores de estilo de vida, como consumo de tabaco, alcohol y sedentarismo, además de mayores problemas para llevar a cabo las actividades diarias.
La educación cobra especial importancia en las primeras etapas de la vida. Constituye uno de los factores que de manera más clara establece los niveles de estratificación social de las poblaciones que acaban resultando en desigualdades tanto en salud como de género. Además, el nivel educativo se correlaciona con el riesgo de exclusión social, con la mortalidad cardiovascular y con la fragilidad26,39. Por ejemplo, la baja escolaridad es un factor de riesgo causal en el desarrollo de enfermedad coronaria. Los mecanismos potenciales podrían incluir el tabaquismo, el IMC y los lípidos en sangre. Junto con los resultados de estudios con otros diseños, estos hallazgos sugieren que aumentar la educación puede resultar en beneficios sustanciales para la salud40.
La Organización de Naciones Unidas (ONU) ha reconocido el potencial de las escuelas para influir no solo en la situación educativa de la juventud, sino también en su salud y en su desarrollo económico. Esto se hace evidente en la importancia que se ha dado a la educación primaria universal y en la eliminación de la disparidad de género tanto en la educación primaria como en la secundaria.
Por otro lado, un estudio liderado por investigadores del King's College London (Reino Unido) en el que participan múltiples instituciones de once países europeos, entre ellos España, ha demostrado que los adultos mayores que tienen un mayor nivel educativo y de renta tienen más probabilidades de disfrutar de un envejecimiento activo y saludable21. Otros trabajos realizados en nuestro país también evidenciaron que, entre las personas de 65 y más años, tanto la esperanza de vida como los años de vida con buena salud aumentaron con el nivel educativo41, mientras que niveles bajos se asociaron con fragilidad y discapacidad26.
El nivel socioeconómico puede ser valorado con diferentes herramientas, como pueden ser el nivel de ingresos personal o familiar y el nivel educativo conseguido. El análisis de grandes poblaciones con diabetes en sistemas sanitarios con atención universal (Dinamarca) valoró el impacto de estos determinantes, encontrando que la diabetes afecta más a los pacientes con un nivel socioeconómico más bajo, y que estos pacientes experimentan complicaciones más graves y mueren antes. Los pacientes con nivel educativo más alto tienen un 26% menos de riesgo de mortalidad cuando se les diagnostica la diabetes, y un 10-15% menos de riesgo de desarrollar complicaciones en comparación con los pacientes con nivel educativo más bajo42.
VecindarioEl domicilio o el vecindario en el que una persona vive pueden influir en la vulnerabilidad social y en el riesgo de padecer DM2. La ubicación geográfica afecta a la accesibilidad a alimentos saludables y a servicios de atención médica, lo que aumenta el riesgo de enfermedades crónicas. Algunas áreas urbanas y rurales pueden tener una falta de acceso a la atención médica debido a la falta de proveedores sanitarios o a la falta de transporte público. Además, en algunos barrios la exposición a la contaminación del aire, el ruido y otros factores ambientales puede aumentar el riesgo de enfermedades crónicas como la diabetes, la obesidad y las enfermedades cardíacas43.
En Australia, un estudio con más de un millón de pacientes registrados en el Servicio Nacional de Diabetes revelaba que la mayor distancia respecto a las principales áreas urbanas se asociaba con un aumento de la mortalidad por todas las causas. Aunque el efecto de la diabetes sobre la mortalidad variaba más modestamente, sugerían como posible explicación que las personas con diabetes más avanzada solían mudarse a zonas cercanas de las principales áreas urbanas con el fin de favorecer su acceso a la atención médica44. Otros estudios revelaban la existencia de diferencias considerables y persistentes en la recepción de nuevos medicamentos para la diabetes entre las principales ciudades y las áreas remotas de Australia45.
En Estados Unidos analizaron el posible impacto del vecindario en una intervención sobre el estilo de vida para prevenir la diabetes en indios americanos. Con más de 3.000 participantes y durante un periodo de seguimiento de 10años, observaron cómo los participantes ubicados en vecindarios con un ingreso más alto presentaban menor riesgo de desarrollar DM246.
Diversos estudios revelaron que varios condicionantes, como pueden ser un bajo nivel socioeconómico, la elevada presencia de minorías raciales o un entorno físico y social adverso del vecindario, se vinculaban a un mayor riesgo de complicaciones e inseguridad en pacientes con DM247-49. Otros condicionantes, como una menor tasa de pacientes graduados en estudios de secundaria, así como la existencia de hogares monoparentales o de viviendas sobrehabitadas, se asociaban a un mayor riesgo de progresión de DM2 en adultos con prediabetes o presentaban una tasa de DM2 significativamente más alta50,51.
En un estudio transversal, que utilizó los datos del registro NPI (número de identificación nacional del proveedor) en 2012 y los datos del censo estadounidense en 2010, y en el que se analizaba la accesibilidad a la asistencia médica, se encontraron disparidades en el acceso en regiones geográficas con mayor prevalencia de diabetes y desventajas socioeconómicas52.
Un seguimiento a largo plazo del proyecto Moving to Opportunity (experimento social diseñado e implementado por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de Estados Unidos) reveló que el cambio de un vecindario de alta a baja pobreza se asociaba a una disminución de la prevalencia de obesidad y de diabetes53.
Del mismo modo, otro estudio realizado en Oslo sugirió que el vecindario, donde se incluía la organización del espacio urbano y la distribución espacial de los recursos asociados a la salud, podría ser un predictor independiente y significativo de DM2, incluso tras haber realizado múltiples ajustes de covariables. Los autores concluyeron que vivir en determinadas zonas de Oslo, concretamente en la zona Este (área desfavorecida, densamente poblada y asociada con el estigma social y la inmigración), podría aumentar las probabilidades de DM2 en aproximadamente un 60%54.
En España, el estudio MEDEAPP, un proyecto de investigación que lleva por título «Desigualdades socioeconómicas y medioambientales en la distribución geográfica de la mortalidad en grandes ciudades de España (1996-2015): MEDEA3», tiene como objetivo el estudio de la mortalidad, según la distribución geográfica, en grandes urbes de todo el territorio nacional. Los datos son accesibles a través de un análisis espacial (zona/barrios), análisis espaciotemporal (1996-2015) o por un análisis socioeconómico (índice de privación, entre otros), analizando tanto el patrón como el incremento de mortalidad por DM2 en 26 ciudades españolas55.
MigraciónLa prevalencia de DM2 aumenta rápidamente de forma global y afecta particularmente a las personas migrantes (jóvenes y adultos) que viven en países desarrollados y, en especial, a aquellos que pertenecen a poblaciones indígenas56. En la figura 2 se puede observar el aumento del número de personas con diabetes esperado para el año 2045. El proceso migratorio aumentará en los próximos años en muchos países de Europa, en gran parte debido a la migración masiva de refugiados de zonas de conflicto (Oriente Medio y norte de África), generando un aumento del coste sanitario y requiriendo un mayor esfuerzo en la atención centrada en estas personas2.
Número de personas con diabetes mellitus (20-74 años) a nivel mundial y por región IDF en 2021-2045.
Fuente: IDF Diabetes Atlas 20212.
En este sentido, Hadziabdic et al.57 han generado un modelo teórico (basado en la revisión de la evidencia actual) de atención a las personas migradas, pivotado sobre la enfermera de atención primaria. Se trata de 5 sesiones de 90min cada una, con 4-5 participantes por grupo distribuidas a lo largo de 3meses. Los profesionales implicados en todas las sesiones son un intérprete y una enfermera (que lidera la intervención); el médico de familia interviene en dos sesiones y la dietista-nutricionista en otras dos. Estos grupos focales trabajan las creencias y las expectativas individuales sobre cómo llegar a un buen control glucémico, cómo generar autocuidado, cómo evitar o retrasar las complicaciones o generar hábitos dietéticos adecuados, entre otros.
En la figura 3 encontramos los factores asociados a la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles en las personas migradas y que pueden dificultar su manejo por parte de todos los actores implicados en la atención58.
Factores asociados a las enfermedades crónicas en las personas migradas.
Fuente: adaptada de Montesi et al.58.
Algunas etnias son consideradas un factor de alto riesgo de padecer diabetes, como son la latina, la americana-asiática, la afroamericana y las personas originarias de las Islas del Pacífico. Tanto es así, que se han definido como criterio para el cribado de la DM2 o prediabetes en adultos y niños y adolescentes asintomáticos que viven con sobrepeso u obesidad59.
Las desigualdades sociales que implican condiciones étnico/raciales guardan relación con mayor prevalencia de diabetes, percepción de discriminación, problemas de comunicación y menor autocuidado en los estilos de vida60.
En ocasiones es difícil asegurar la implicación de estos pacientes en el cuidado de su DM2. La presión asistencial y la falta de tiempo no permiten ofrecer oportunidades de participación al paciente. En este sentido, la barrera idiomática es una de las principales razones del retraso en el tratamiento o de que este sea inadecuado, a pesar de los múltiples contactos que la persona con DM2 realice con el sistema sanitario61. Este hecho impacta en la confianza en los profesionales sanitarios y en el propio sistema de salud. Se ha demostrado que si el manejo de la persona con DM2 pivota alrededor de sus necesidades y recursos (y no sobre los de la organización) y si las decisiones de tratamiento se toman de forma compartida, se consiguen soluciones funcionales en las que el paciente sí se implica. Acceder a intérpretes cualificados, por ejemplo, permite aumentar el nivel de comprensión entre médico y paciente y adaptarse mejor a las necesidades de este61,62.
Religión y creenciasEs importante cuestionarnos cómo influyen las creencias y la religión en el manejo cotidiano de la enfermedad. Un interesante estudio cualitativo (aunque con pocos pacientes) pretende explorar, mediante una entrevista presencial con intérprete, las percepciones y las experiencias con la religión y la espiritualidad de la población musulmana javanesa (Indonesia) que padece DM2. Descubren varios aspectos relacionados con esta religión basados en: «rendirse y aceptar» la enfermedad como acto para mejorar su bienestar, «sigue intentando y deja el resto a Allah» para conseguir ser independiente, establecer lazos sociales y abrazar a Allah como concepto de capacitación y autonomía. Estos aspectos potencian el apoyo familiar y social para mejorar el autocuidado físico y emocional de los pacientes. Los autores concluyen el trabajo recomendando un modelo colaborativo en el que el imam (líder comunitario y religioso) pueda tener un rol importante en el programa educativo de estos pacientes63.
Efectos del ayuno religioso en el metabolismo de la persona con diabetesAyunar durante el mes islámico del Ramadán en las personas musulmanas adultas sanas es obligatorio. Las personas con DM2 podrían estar eximidas por la propia enfermedad. A pesar de ello, la mayoría de los pacientes desean realizarlo64. Se ha demostrado que realizar el Ramadán puede tener efectos beneficiosos en el descenso de la glucemia en ayunas, tanto si el paciente toma un solo fármaco, si realiza terapia combinada, o si sigue una terapia basal plus además de una correcta alimentación. También se arrojan datos de una mejoría en el perfil lipídico de estos pacientes. Por el contrario, no se producen cambios significativos en la glucemia posprandial, en los niveles de HbA1c y en los de fructosamina65.
En una revisión sistemática y metaanálisis sobre los efectos del ayuno en la composición corporal de la persona con DM2 se observó una reducción significativa en el porcentaje de grasa corporal en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad. Estos cambios de masa y de composición corporal fueron reversibles a las 2 a 5 semanas de finalizar el ayuno66.
Es frecuente que los médicos de familia no nos sintamos cómodos, principalmente por falta de formación, con el manejo del tratamiento en las personas que realizan el Ramadán67. Existen varias guías de práctica clínica publicadas recientemente, como la de la Federación Internacional de la Diabetes (IDF)68 y Alianza Internacional por la Diabetes y el Ramadán (DAR)69, en las que se especifica de forma muy esquemática cómo estratificar el riesgo del paciente de padecer alguna complicación durante el ayuno (fig. 4) con el objetivo de adecuar la educación diabetológica, ajustar el tratamiento pertinente, consensuar su seguimiento durante el período de ayuno y conocer las poblaciones de especial riesgo o más vulnerables68,69.
Evaluación y seguimiento de la persona con diabetes mellitus que ayuna durante el Ramadán.
Fuente: adaptada de Hassanein et al.68.
Una estrategia de educación diabetológica estructurada permite mejorar el control glucémico (y sostenerlo al menos los 12meses siguientes a la formación), reducir la incidencia de hipoglucemia o crisis hiperglucémicas, aceptar la frecuencia de autocontroles capilares y disminuir el peso corporal en estos pacientes70.
ConclusiónLos determinantes sociales interactúan entre sí, exponiendo en mayor o menor medida a los individuos a fenómenos que pueden influir positiva o negativamente en su salud. La elaboración de programas dirigidos a mejorar las condiciones laborales y la calidad de vida, que permitan desarrollar políticas públicas dirigidas a disminuir la pobreza y las carencias en el ámbito educativo, podrían contribuir a mejorar la condición de salud de las poblaciones que se mantienen en estado de vulnerabilidad y, con ello, contribuir a la disminución y al mejor manejo de ciertas enfermedades, como la DM2, que se mantienen y reproducen en este sector de la población.
FinanciaciónSe recibió apoyo de MSD como socio colaborador de SEMERGEN para el desarrollo del manuscrito, pero las opiniones son las de los autores y no las de MSD.
Conflicto de interesesNo existe ningún conflicto de intereses de los autores con relación a la elaboración de este estudio.
