160/1566 - Cuidados paliativos, enfermo no terminal y dependencia de opiáceos
aMédico Residente de 3er año. Centro de Salud Virgen de la Capilla. Jaén. bMédico Residente de 1er año. Centro de Salud Virgen de la Capilla. Jaén. cMédico Residente de 4º año. Centro de Salud López Barneo. Torredonjimeno. Jaén.
Descripción del caso: Ámbito del caso: Atención Primaria. Motivos de consulta: doctora, necesito medicación. Historia clínica: enfoque individual: Antecedentes personales: varón de 57 años, diagnosticado de cáncer de próstata en 2008 y metástasis en sacro en 2010. Última RMN sacro 2013: se evidencia crecimiento del tumor, respecto a la anterior RMN (no concreta más). Al revisar los informes hospitalarios destaca la falta de seguimiento y de diagnóstico anatomopatológico de la tumoración sacra. Hace dos años, le preguntamos directamente al paciente y éste llora y suplica que no quiere más pruebas, que se está muriendo y que no le queda mucho. Anamnesis: paciente que acude todas las semanas a renovar fentanilo 200 μg/dosis, en pulverizador nasal. Se aplica dosis de rescate diarias cada 4 horas por no control del dolor, desde hace más de 2 años. Asegura que es "lo único que me calma", "quiero morirme porque no quiero vivir con tanto dolor". También oxicodona 40/20, fortecortin ampollas 4 mg/12h, lorazepam 5 mg/8h y fentanilo 25 parche. Hace 3 meses, en la Unidad del Dolor le han colocado una bomba intratecal que rellenan con cloruro mórfico al 1% (10 ml) y bupivacaína 0,25% (10 ml), le autorizan tomar fentanilo 200 nasal cada 6 horas.
Exploración y pruebas complementarias: Paciente pálido, normopeso, deambula con dos muletas. Dolor en zona lumbar y sacra a la palpación y movilización, sin lesiones en la piel. Edemas con fóvea en mmii hasta las rodillas. Pruebas complementarias: rechaza nuestra atención y propuestas porque refiere que en la Unidad del Dolor "me hacen de todo" y que "pronto me van a ver". Enfoque familiar: Vive con su mujer y una hija universitaria. Reconocen la alta dependencia al opiáceo nasal, pero no pueden hacer nada cuando está en casa llorando y suplicando que le den más. Etapa CVF III.
Juicio clínico: Tumoración sacra no filiada.
Diagnóstico diferencial: Dependencia a opiáceos. Problemas: alta dependencia a opiáceos. No control del dolor. Dudas de si se puede hacer algo más.
Comentario final: Plan: actitud empática con él y la familia. Renovación semanal del tratamiento pautado por U. Dolor. Periódicamente, explorar necesidad de replantear el diagnóstico, que el paciente rechaza en la actualidad. Los derivados mórficos a largo plazo en pacientes paliativos pueden llegar a ser más invalidantes que el propio tumor.
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