Descripción del caso: Varón de 52 años sin hábitos tóxicos ni alergias a medicamentos. Como antecedentes presenta dislipemia tratada con simvastatina. Acude a la consulta de atención primaria por dolor lumbar de dos meses de evolución que no responde a analgesia (tramadol/paracetamol), y al que se asocia dolor inguinal derecho desde hace un mes. Pérdida de peso de 10 kg en dos meses y astenia moderada.

Exploración y pruebas complementarias: Afebril y estable hemodinámicamente. Tonos cardíacos rítmicos y sin soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos, abdomen anodino. Adenopatía inguinal derecha de 3-4 cm, no dolorosa, adherida a planos profundos. Tacto rectal normal. Dolor en columna lumbar a la movilización. Analítica sanguínea: hemograma, fórmula leucocitaria, plaquetas, hierro, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, factor reumatoide, ionograma, función hepática y función renal normales. PCR 20,2. Marcadores tumorales: proteína S-100 1,96; enolasa específica neuronal 38,8 (resto normales). Radiografía lumbar y pélvica normal. Sangre en heces (3) negativa. TC torácico: adenopatía parahiliar superior derecha de 22 mm, derrame pleural derecho de 19 mm y múltiples micronódulos en ambos lóbulos superiores e inferiores y lóbulo medio derecho, sugestivos de metástasis. TC abdominal: imágenes hipodensas en cúpula hepática y segmento VII sugestivas de metástasis, adenopatía en cadena ilíaca derecha de 27 mm e inguinal derecha de 36 mm. Gammagrafía ósea: múltiples imágenes anómalas en columna vertebral (D8, D9, D11, L1, L2, L4, L5), parrilla costal, pelvis y sacroilíaca derecha sugestivas de metástasis. La biopsia de adenopatía inguinal demostró infiltración por células de melanoma maligno. Revisión dermatológica sin lesiones sospechosas de melanoma.

Juicio clínico: Melanoma maligno metastásico.

Diagnóstico diferencial: Ante un dolor lumbar debemos plantearnos los siguientes diagnósticos: 1. Congénito o del desarrollo (espondilólisis y espondilolistesis, cifoescoliosis, espina bífida oculta, compresión medular espinal). 2. Traumatismo de poca intensidad (luxación o distensión). 3. Fractura vertebral (traumática, patológica). 4. Hernia discal. 5. Espondilitis anquilosante. 6. Estenosis del conducto raquídeo. 7. Neoplasias (metástasis, tumores óseos primarios). 8. Infección o inflamación vertebral (osteomielitis, absceso epidural espinal, meningitis). 9. Síndrome de cola de caballo. 10. Enfermedad de Paget. 11. Dolor irradiado de afección de vísceras. 12. Dolor postural. 13. Disección de arteria vertebral. 14. Otras (psiquiátricas, simulación, síndrome del dolor crónico).

Comentario final: Más del 80% de las personas sufren dolor lumbar en algún momento de su vida. La mayoría de los casos se trata de lumbalgia inespecífica sin una causa concreta ni grave, pero a pesar de ello siempre deben tenerse en mente las diferentes opciones a la hora de abordar un dolor lumbar, y reevaluar al paciente cuantas veces sea necesario. El caso que nos concierne inicialmente se orientó como una lumbalgia inespecífica y no fue hasta semanas más tarde que su origen maligno fue descubierto.

BIBLIOGRAFÍA

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