Descripción del caso: Mujer de 15 años seguida en consulta de primaria, con síndrome febril hasta 38,6 ^oC de duración intermedia, dolor abdominal difuso, tos y molestias faríngeas, lesiones cutáneas urticariformes en tronco y extremidades, y dolor costal bilateral. Evoluciona con ictericia, conjuntivitis, descamación malar bilateral (con resolución de lesiones urticariformes previas y sin presencia de otras lesiones ni picaduras) cefalea, mialgias e hiporexia.

Exploración y pruebas complementarias: Acudió en dos ocasiones a Urgencias donde se le realizó radiografía de tórax y ecografía de abdomen, ambas normales. Paul Bunnell y serologías para VEB, VHC y VHB negativas. En analítica de urgencias presenta elevación moderada de transaminasas y de bilirrubina hasta 3,78 a expensas de directa, alteración de la coagulación (actividad de protrombina 64%), leucocitosis con neutrofilia y elevación de PCR. En consulta de primaria se amplían serologías para VHA, CMV, parvovirus, fiebre Q y leptospirosis, al encontrar como dato epidemiológico relevante el ser la única persona de la familia que limpia a una coneja doméstica.

Juicio clínico: Con leptospirosis y fiebre Q como primeras probabilidades diagnósticas, a la espera de la serología de leptospirosis, y siendo el resto de las serologías negativas, se inicia antibioterapia empírica con doxiciclina 100 mg cada 12h durante 7 días. La paciente inicia de inmediato mejoría clínica y normalización analítica, con resolución paulatina completa del cuadro clínico. La serología a leptospirosis fue negativa.

Diagnóstico diferencial: Como diagnóstico diferencial además de las descritas habría que tener presentes la borreliosis, tularemia, rickettsiosis, brucelosis; y leishmaniasis en nuestra zona, por la existencia de un brote epidémico. En nuestro caso, el cuadro clínico y la posible exposición a través del animal doméstico nos hizo sospechar la enfermedad e iniciar tratamiento empírico. El diagnóstico de elección es por PCR, pudiendo ser negativa la serología incluso en casos graves.

Comentario final: La leptospirosis es una zoonosis producida por espiroquetas, de gravedad variable que puede ir desde un cuadro leve hasta enfermedad grave icterohemorrágica o síndrome de Weil. Clínicamente cursa como fiebre intermedia, mialgias, cefalea, congestión conjuntival, manifestaciones gastrointestinales, tos y faringitis, y puede acompañarse de ictericia, afectación ocular e incluso insuficiencia renal y meningitis aséptica. Dada la inespecificidad del cuadro, la afectación general de la paciente, y que la clínica puede corresponder a varias etiologías que en algunos casos podrían evolucionar a cuadros graves, destaca la importancia de tener presente en Atención Primaria (AP) el uso de doxiciclina como fármaco activo frente a una importante proporción de causas de fiebre de duración intermedia en nuestro ámbito geográfico, en general bien tolerado y de bajo precio, considerándose como tratamiento de elección para el tifus murino, la fiebre Q y la leptospirosis leve. La dosis a emplear son 100 mg c/12h vía oral 5-7 días, y el tratamiento y seguimiento se pueden realizar desde AP si clínicamente no cumple criterios de ingreso hospitalario.

BIBLIOGRAFÍA

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2. López-Cuenca S, Álvarez-Fernández JA. Leptospirosis: Differential diagnosis of fever in Emergency Departments. Semergen. 2015;41(5):e34-5.