160/2197 - Doctor, se me mueve el cuerpo...
aMédico Residente de 1er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Javier. Murcia. bMédico Residente de 1er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Los Alcázares. Murcia. cMédico Residente de 1er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torre Pacheco Este. Murcia. dMédico Residente de 1er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Los Narejos. Murcia. eMédico Residente de 1er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torre Pacheco Oeste. Murcia. Murcia. fMédico de Familia. Urgencias. Hospital Universitario de Los Arcos del Mar Menor. San Javier. Murcia. gMédico de Familia y Médico Adjunto. Centro de Salud San Javier. Murcia.
Descripción del caso: Varón de 65 años que consulta por cuadro progresivo de dolor abdominal y náuseas de 3 días de evolución, y movimientos involuntarios de todo su cuerpo que no respetan el sueño también de 3 días de evolución. Antecedentes personales: HTA, DM-II, ca. próstata y t. bipolar en tratamiento con litio desde hace 10 años. Tratamiento crónico: losartan 50 mg, amlodipino 5 mg, metformina 500 mg 1 cp/6h, litio 400 mg 1cp/noche, Victoza 16-0-0, Betmiga. Sin cambios en alimentación ni medicación en días previos. Se remite a hospital de referencia donde se objetiva mala evolución del cuadro, se decide realizar TAC, que requiere uso de sedación debido a los movimientos generalizados involuntarios, sufriendo el paciente reacción paradójica al midazolam con agitación extrema, que mejoró tras administración de antídoto sin poder realizar TAC. El paciente empeora y se decide nueva sedación con para realizar TAC con propofol + diazepam que requirió intubación orotraqueal e ingreso en UCI, donde los primeros días sufrió alucinaciones visuales y auditivas durante su ingreso. A pesar de las complicaciones el paciente evoluciona favorablemente y se procede a alta en 10 días.
Exploración y pruebas complementarias: EF dentro de la normalidad. NRL: Glasgow 15, movimientos involuntarios generalizados. Urea: 89; creatinina: 1,7. Leucocitos: 15.120 (N: 12.500). Litemia: 1,95. Orina: negativa. DAO: negativo. ECG: ritmo sinusal sin alteraciones de la repolarización. TAC craneal: sin alteraciones estructurales ni presencia de masas. LCR: presión de líquido de apertura normal, citoquímica normal. PCR enterovirus y herpes virus negativa, cultivo negativo.
Juicio clínico: Intoxicación aguda leve POR Litio e IRA pre-renal. TTO: retirar LITIO y forzar diuresis neutra (3.500 ml de suero glucosalino isotónico + 10 mEq ClK en perfusión continua iv c/24h).
Diagnóstico diferencial: Encefalitis, meningitis y patología por lesiones ocupantes de espacio (LOEs) intracraneales. La encefalitis y la meningitis son descartadas por la serología y cultivo negativos del LCR. Se descartan patología estructural y LOEs cerebrales ya que el TAC de cráneo se encuentra dentro de la normalidad.
Comentario final: Es importante el seguimiento estrecho de pacientes en tratamiento con litio por su pequeño rango terapéutico y posible aumento del tiempo de eliminación en pacientes con tratamiento ≥ 1 año, el cual también se puede alterar si existe patología renal. Otras causas de aumento de la litemia son la deshidratación y la interacción farmacológica (ejemplos: IECAs, ARAs o AINEs).
BIBLIOGRAFÍA
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