Descripción del caso: Mujer de 27 años. Antecedentes personales: migraña con aura, no alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Actual gestación de 30 semanas. Horas antes de la consulta comienza una crisis migrañosa que trata con paracetamol, a la que se asocia posteriormente disestesia y pérdida de fuerza de hemicuerpo izquierdo (brazo, pierna y cara). El diagnóstico diferencial contemplará las alteraciones cerebrovasculares asociadas a la gestación, las trombofilias así como las manifestaciones de ictus por migraña y cefalea del ictus.

Exploración y pruebas complementarias: Exploración neurológica detallada: pérdida de sensibilidad y fuerza 1+/4+ en brazo y pierna izquierdos con afectación de la marcha; visión normal, no otros signos neurológicos acompañantes. Tensión arterial 120/70, glucemia 75, proteinuria negativa, no edemas, auscultación cardiopulmonar normal. Solicitar hemograma (serie roja y plaquetas) y perfil hepático en relación con trombofilia. Confirmar control de la gestación normal. Precisará pruebas de neuroimagen (rmn) para confirmar isquemia/infarto. Derivación unidad de ictus.

Juicio clínico: Infarto talamocapsular derecho asociado a migraña con aura y embarazo.

Diagnóstico diferencial: De la relación cefalea-ictus: migraña coincidente con ictus (los jóvenes tienen mayor probabilidad de que la migraña sea su único factor de riesgo para el ictus); migraña con clínica de ictus (aura prolongada sin cefalea);cefalea secundaria a enfermedad cerebrovascular (por hemorragia subaracnoidea suelen ser simultáneos, por hemorragia intracerebral la cefalea suele ser diferida); síndrome de vasoconstricción reversible (migraña, fármacos serotoninérgicos triptanes incluidos); síntomas migrañosos del ictus (malformaciones vasculares producen focalidad y aura ipsilaterales, disección de arteria carótida interna cervical produce escotomas centelleantes). De la relación gestación- alteración cerebrovascular: preeclampsia/eclampsia, embolismo de líquido amniótico, HELLP (hemólisis, elevación enzimas hepáticas, trombopenia); hipercoagulabilidad del embarazo; otros factores generales (cardiovasculares, tabaquismo, abuso de sustancias), hematológicos (trombofilia hereditaria o adquirida, policitemia, drepanocitosis), cardíacos (FA, endocarditis infecciosa, miocardiopatía, valvulopatia), vasculares (aneurismas, malformaciones, trombosis venosa cerebral).

Comentario final: Gestación, migraña con aura y factores de riesgo cardiovasculares se pueden combinar para el desarrollo de ictus. Su relación no está claramente establecida pero la asociación género femenino y migraña con aura duplica el riesgo relativo de sufrir un ictus (en caso de anticoncepción lo septuplica), favorecido por la gestación. El médico de familia debe estar atento a esta confluencia y aunque no exista prevención primaria, actuar tempranamente y sobre resto de factores de riesgo. La gestación es una contraindicación relativa para realizar la fibrinólisis. El tratamiento fue combinar antiagregación (AAS 100 mg) con enoxaparina 40 mg/12h hasta la provocación del parto en la semana 34 (sustitución por heparina no fraccionada), y posteriormente hasta finalizar el periodo postparto. Se descartó trombofilia adquirida o hereditaria pero se mantuvo tratamiento con AAS indefinidamente.

BIBLIOGRAFÍA

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