Descripción del caso: Varón de 68 años, inglés. Ingresa en cirugía maxilofacial para ser intervenido de un carcinoma basocelular de pabellón auricular, que evoluciona tórpidamente tras la cirugía. El paciente asiste a numerosas curas por parte de enfermería en el centro de salud, así como distintas mediciones de la tensión arterial. Durante el ingreso tuvo crisis hipertensivas que necesitaron tratamiento. Enfermedad actual: Acude al centro de salud refiriendo debilidad, regular estado general y palidez.

Exploración y pruebas complementarias: TA: 90/40 mmHg Aporta informe de alta, destacando lo siguiente: furosemida 40 mmHg al desayuno, doxazosina 4 mg cada 8 horas por la noche, losartán 50 mmHg/hidroclorotiazida 12,5 mg cada 8 horas en el desayuno. Evolución: le explicamos al paciente la dosificación de medicación, reduciendo a un comprimido de furosemida al día, losartán 50 mg/hidroclorotiazida 12,5 mmHg en desayuno y uno de doxazosina por la noche. Lo citamos para curas y toma de TA en días sucesivos, manteniendo TA en 130/80 mmHg. No se realizaron pruebas complementarias.

Orientación diagnóstica: Hipotensión por exceso de medicación. Error en la prescripción.

Diagnóstico diferencial: Principalmente con shock séptico.

Comentario final: La información a los pacientes sobre los medicamentos prescritos es fundamental para evitar errores medicamentosos. Los pacientes juegan un papel importante en la prevención de los mismos, para lo cual deben sentirse partícipes del tratamiento y deben informarse sobre los medicamentos, dosis e interacciones. Este paciente sufrió las consecuencias de una prescripción inadecuada, no adecuadamente legible, que causó un exceso de medicación antihipertensiva, ocasionando niveles excesivamente bajos de tensión arterial, una emergencia médica. Este grupo de pacientes es especialmente vulnerable a los errores medicamentosos, ya que son habitualmente pacientes polimedicados, y poseen un metabolismo enlentecido respecto al resto de la población. Es necesario aunar el esfuerzo de los profesionales para asegurar que la prescripción responde a las necesidades de cada paciente y es correctamente legible, con la finalidad de conseguir una adecuada adherencia terapéutica.

Bibliografía

1. Cohen MR. Medication Errors. Am J Pharm Educ. 2007;71(3):59.
2. Moreira Silva R. Errores de prescripción: Ejemplos de errores de prescripción frecuentes y su posible prevención. Centre d'informació de Medicaments de Catalunya: CedimCat. [Internet]. [Consultado 6 Jul 2019]. Disponible en: https://www.cedimcat.info/index.php? option = com_content&view = article&id = 192:errores-de-prescripcion-ejemplos-de-errores-de- prescripcion-frecuentes-y-su-posible-prevencion&catid = 47:seguridad&lang = es

Palabras clave: Errores de medicación. Seguridad del paciente. Hipotensión.