Objetivos: Es conocida la situación actual de sobrecarga que sufren los profesionales de Atención Primaria en sus consultas. Una de las razones sugerida es la no suplencia de bajas de larga duración en sus plantillas, obligando a asumir al resto del equipo asistencial los pacientes de otros cupos. Lo que no es tan conocido, es la repercusión que dicha sobrecarga genera en la seguridad de nuestros pacientes. El objetivo de este trabajo fue realizar un análisis cualitativo de los incidentes de seguridad detectados por profesionales durante los repartos de pacientes en ausencias no suplidas de forma prolongada.

Metodología: Se analizaron los incidentes se seguridad reportados al CISE Madrid en relación con ausencias prolongadas no suplidas de dos consultas de atención primaria con alta presión asistencial (superior a 40 pacientes día) de 5 semanas y 16 semanas respectivamente durante el período de enero a mayo de 2019.

Resultados: En el período de análisis se detectaron y notificaron 5 errores de seguridad que afectaron a pacientes de los profesionales sin suplente asignado: 1) Un caso de retraso diagnóstico y terapéutico de una tuberculosis bacilífera 2) Una descompensación de una insuficiencia cardiaca congestiva que requirió ingreso urgente por edema agudo de pulmón por la falta de seguimiento en un alta previa 3) Una reagudización de una bronquitis crónica que requirió ingreso en un paciente con movilidad limitada 4) Errores de cumplimiento terapéutico en un anciano frágil asociado al cambio de médico (fue valorado por 6 médicos distintos en 4 semanas) 5) Demora en la valoración de un síncope con pérdida de conocimiento debido a la falta de citas programadas.

Conclusiones: La notificación de incidentes de seguridad en nuestra práctica clínica debería ser una herramienta de trabajo útil que permitiese corregir y prevenir situaciones de daño potencial al paciente, de forma que no vuelvan a producirse errores por el mismo motivo en el futuro. Es necesaria la implementación de programas de seguimiento, protocolos clínicos, algoritmos adecuados para detectar incidentes de seguridad en relación con las ausencias no suplidas. Así como la mejora en el funcionamiento de los departamentos de Recursos Humanos.

Palabras clave: Atención primaria. Incidentes de Seguridad. Sobrecarga asistencial.