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Inicio Medicina de Familia. SEMERGEN Síndrome de Pellegrini-Stieda como causa de gonalgia
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Situaciones clínicas
Síndrome de Pellegrini-Stieda como causa de gonalgia
Pellegrini-Stieda syndrome as a cause of knee pain
J.A. Santos Sáncheza,
Autor para correspondencia
jasalao@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, L.R. Ramos Pascuab, D. García Casadoa, C. Bermúdez Lópeza
a Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
b Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario de León, León, España
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Los pacientes normalmente presentan inflamaci&#243;n y dolor de toda la rodilla&#44; que a veces incluso simula una artritis s&#233;ptica&#44; y&#47;o con disminuci&#243;n del rango de movilidad de la rodilla&#44; aunque tambi&#233;n pueden estar asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La procedencia de atenci&#243;n primaria de los 2 casos que presentamos y la posibilidad de orientarlo cl&#237;nica y radiol&#243;gicamente&#44; tanto con radiograf&#237;a convencional como con la posibilidad de la ecograf&#237;a en este &#225;mbito&#44; para hacerlo llegar a niveles m&#225;s especializados con cierto criterio&#44; nos lleva a publicar el presente trabajo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 41 a&#241;os de edad&#44; sin antecedentes m&#233;dicos de inter&#233;s&#44; que hace 14 meses sufri&#243; un traumatismo indirecto&#44; de baja energ&#237;a&#44; en la rodilla izquierda&#46; Fue diagnosticado de esguince grado II del complejo capsuloligamentoso medial de la rodilla&#44; sin inestabilidad en la misma&#46; No presentaba alteraciones radiol&#243;gicas en las proyecciones anteroposterior ni lateral de la rodilla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41; Se trat&#243; mediante inmovilizaci&#243;n con f&#233;rula enyesada posterior durante 18 d&#237;as y tratamiento rehabilitador&#46; Dos meses despu&#233;s&#44; continuaba con dolor de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas y tumefacci&#243;n en la cara interna de la rodilla&#46; En la exploraci&#243;n cl&#237;nica la rodilla era estable y la movilidad completa&#46; Se practic&#243; ecograf&#237;a&#44; objetiv&#225;ndose un peque&#241;o derrame articular de predominio en fondo de saco subcuadricipital y una imagen de aproximadamente 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; localizada en la zona de inserci&#243;n cond&#237;lea femoral del ligamento colateral interno de la rodilla&#44; en continuidad con la cortical femoral en su porci&#243;n superior y no dependiente en la porci&#243;n m&#225;s inferior&#44; hiperecog&#233;nica&#44; con sombra ac&#250;stica posterior&#44; compatible con calcificaci&#243;n de la entesis del ligamento colateral medial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; Se realiz&#243; radiograf&#237;a convencional&#44; que no se hab&#237;a realizado anteriormente&#44; confirm&#225;ndose la calcificaci&#243;n lineal adyacente y paralela al c&#243;ndilo femoral interno&#44; en la zona inmediatamente inferior al tub&#233;rculo del aductor mayor&#44; que permitieron establecer el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de PS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; El paciente fue tratado nuevamente con fisioterapia con una buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 72 a&#241;os&#44; con antecedente de traumatismo leve en la rodilla derecha &#40;una torcedura al bajar un escal&#243;n&#41;&#44; 2 meses y medio antes de la radiograf&#237;a que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; No se disponemos de la radiograf&#237;a previa&#46; No se determina en el informe inicial si exist&#237;a inestabilidad ligamentosa&#46; Se diagnostic&#243; de artritis traum&#225;tica y se trat&#243; con vendaje funcional y descarga parcial&#46; La paciente&#44; 7 semanas despu&#233;s&#44; presentaba dolor y tumefacci&#243;n en la cara interna de la rodilla con movilidad completa&#46; En la exploraci&#243;n cl&#237;nica la rodilla estaba estable y la flexi&#243;n&#44; tanto activa como pasiva&#44; estaba limitada en sus &#250;ltimos grados&#46; Se le realiz&#243; ecograf&#237;a&#44; apreci&#225;ndose una imagen lineal hiperecog&#233;nica con sombra ac&#250;stica posterior&#44; correspondiente a una calcificaci&#243;n de un tama&#241;o similar&#44; independiente de la cortical femoral&#44; tanto en el margen superior como en el inferior&#44; incluida entre las fibras profundas del LCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; En la radiograf&#237;a convencional&#44; que tampoco se hab&#237;a realizado anteriormente&#44; se confirma la calcificaci&#243;n lineal adyacente al epic&#243;ndilo femoral medial&#44; en una localizaci&#243;n m&#225;s distal que en el caso previo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; Se trat&#243; con fisioterapia&#44; tambi&#233;n con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el s&#237;ndrome de PS fue descrito por Pellegrini en 1905 y por Stieda&#44; quien recogi&#243; la primera serie de 5 pacientes en 1908&#46; La incidencia exacta del s&#237;ndrome es desconocida&#44; los hombres est&#225;n m&#225;s afectados que las mujeres y se describe m&#225;s frecuentemente entre los 25 y los 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A pesar que el s&#237;ndrome es raro en ni&#241;os y en adultos mayores&#44; nuestro segundo caso corresponde a una mujer de 72 a&#241;os&#46; Se asocia en ocasiones con traumatismos cef&#225;licos y espinales que predisponen a la calcificaci&#243;n-osificaci&#243;n de las partes blandas&#46; Siempre existe un antecedente traum&#225;tico&#44; directo o indirecto&#46; Se ha descrito alg&#250;n caso tras m&#250;ltiples episodios traum&#225;ticos pero la mayor&#237;a de las veces se produce tras un episodio &#250;nico indirecto&#46; La calcificaci&#243;n de las partes blandas aparece caracter&#237;sticamente 3-4 semanas despu&#233;s del traumatismo&#44; como ocurre en los 2 casos que presentamos&#44; aumenta en densidad y tama&#241;o con el paso de las semanas o meses y gradualmente se estabiliza&#44; habi&#233;ndose descrito incluso ocasionalmente la desaparici&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples teor&#237;as propuestas para explicar la patogenia de la enfermedad&#44; pero ninguna est&#225; completamente aceptada&#46; Lo que s&#237; est&#225; plenamente aceptado es que el s&#237;ndrome de PS no es sin&#243;nimo ni de rotura ni de calcificaci&#243;n-osificaci&#243;n exclusivamente del LCI&#46; A pesar de que a diferencia de la calcificaci&#243;n de las estructuras tendinosas&#44; la calcificaci&#243;n de las estructuras ligamentosas es relativamente rara&#44; en el s&#237;ndrome de PS normalmente ocurre en la inserci&#243;n proximal-femoral&#44; o en el trayecto ligamentoso del LCI&#44; pero tambi&#233;n puede ocurrir en otras partes blandas adyacentes&#44; como la inserci&#243;n femoral de la porci&#243;n isquiocond&#237;lea del tend&#243;n del aductor mayor o&#44; incluso&#44; aunque algo menos frecuente&#44; en ambos a la vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los estudios anat&#243;micos demuestran que la inserci&#243;n del LCI y el tend&#243;n del aductor mayor se realizan en sitios diferentes en el c&#243;ndilo medial femoral y no existe continuaci&#243;n entre ambas estructuras&#44; pero algunas fibras posteriores del LCI se superponen a fibras tendinosas anteriores del aductor mayor&#44; lo que explicar&#237;a la afectaci&#243;n de ambos de forma conjunta&#46; Tambi&#233;n se ha descrito calcificaci&#243;n en las partes blandas entre el tend&#243;n del aductor mayor y el m&#250;sculo vasto interno y en las fibras musculares de este &#250;ltimo&#46; Sin embargo no se ha encontrado afectaci&#243;n del retin&#225;culo patelar medial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46; Parece ser que la etiolog&#237;a es similar a la de la miositis osificante&#46; Tras un edema de partes blandas se desarrolla una calcificaci&#243;n &#8211;dep&#243;sito de hidroxiapatita o pirofosfato c&#225;lcico dihidratado&#8211; en forma de grumos&#44; en el tejido inflamado&#44; dentro de los 11 d&#237;as y las 6 semanas del proceso inflamatorio&#46; En 6-8 semanas se produce formaci&#243;n de hueso nuevo que circunscribe la periferia de la masa&#46; La maduraci&#243;n de la lesi&#243;n ocurre en los siguientes 5-6 meses&#44; calcific&#225;ndose u osific&#225;ndose de forma centr&#237;peta y rode&#225;ndose de tejido fibroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Respecto al proceso desencadenante inicial&#44; Stieda propuso la avulsi&#243;n de un fragmento del c&#243;ndilo femoral medial con proliferaci&#243;n subperi&#243;stica del hueso como responsable&#46; Como causa&#44; Pellegrini apunt&#243; una tracci&#243;n y proliferaci&#243;n peri&#243;stica con metaplasia directa de las estructuras ligamentosas o tendinosas &#40;porci&#243;n isquiocond&#237;lea del aductor mayor&#41;&#44; teor&#237;a que apoyan estudios recientes con resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; donde se aprecian algunas fibras del LCI que se extienden proximalmente y se insertan en la met&#225;fisis-di&#225;fisis femoral bien directamente o mezcl&#225;ndose con las fibras del periostio femoral distal&#44; localiz&#225;ndose la calcificaci&#243;n en una zona m&#225;s proximal de la inserci&#243;n cond&#237;lea del LCI y demostr&#225;ndose radiol&#243;gicamente la separaci&#243;n entre ambos&#46; Adem&#225;s el LCI puede o no estar roto en RM&#46; Todo ello sugiere que el estr&#233;s en valgo origina un arrancamiento peri&#243;stico con posterior calcificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los hallazgos intraoperotarios en otras series&#44; demuestran que el periostio se encuentra intacto en todos los casos&#44; lo que orienta a que la formaci&#243;n &#243;sea afecte exclusivamente a las partes blandas&#44; sin un origen peri&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otros autores&#44; bas&#225;ndose en la forma radiol&#243;gica de la lesi&#243;n&#44; que se corresponde al espacio entre el tend&#243;n del aductor mayor &#40;porci&#243;n isquiocond&#237;lea&#41; y el m&#250;sculo vasto medial&#44; postulan que el proceso comienza como un hematoma y que posteriormente se calcifica-osifica&#44; afectado a las fibras musculares del vasto medial cuando la calcificaci&#243;n es de gran tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero el hecho de que el s&#237;ndrome PS no se encuentre con frecuencia en pacientes con propensi&#243;n a la hemorragia&#44; como hemof&#237;licos&#44; es un dato en contra de esta &#250;ltima teor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n radiol&#243;gica m&#225;s aceptada actualmente se basa en la forma&#44; relaci&#243;n con el hueso y la orientaci&#243;n de la calcificaci&#243;n&#44; propuesta por Mendes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; de la cual realizamos un esquema modificado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Consiste en 4 tipos&#46; Los tipos I y II representan la calcificaci&#243;n del LCI&#44; el tipo III a la calcificaci&#243;n de la porci&#243;n isquiocond&#237;lea del aductor mayor y el tipo IV a la calcificaci&#243;n conjunta de ambos&#46; No existen diferencias cl&#237;nicas entre los tipos&#46; La radiograf&#237;a simple determina aproximadamente la estructura anat&#243;mica afectada&#44; pudiendo confirmarse posteriormente mediante otras pruebas radiol&#243;gicas complementarias y a&#241;adir detalles necesarios previos al tratamiento&#46; En ecograf&#237;a se demuestra un &#225;rea hiperecog&#233;nica con sombra ac&#250;stica posterior&#44; en las posibles localizaciones descritas en radiolog&#237;a convencional&#44; correspondiente a la calcificaci&#243;n y su continuidad o no con la l&#237;nea hiperecog&#233;nica de la cortical femoral&#46; Puede adem&#225;s determinarse si existe o no lesi&#243;n asociada de las estructuras ligamentosas o tendinosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En RM la calcificaci&#243;n presentar&#237;a una se&#241;al hipointensa &#171;negra&#187; en todas las secuencias &#40;T1 y T2&#41; existiendo una rotura parcial o completa del LCI en los tipos I y II y IV y normalidad del mismo en los casos tipo III&#44; dato que apoya el concepto de que la enfermedad no debe considerarse patognom&#243;nica de una rotura completa del LCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#44; en los casos que presentamos no se ha realizado en ninguno de ellos RM&#44; debido a la buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En m&#250;ltiples pacientes con s&#237;ndrome de PS se ha encontrado lesi&#243;n del ligamento cruzado posterior&#44; implic&#225;ndose por tanto en su etiolog&#237;a&#44; ya que su incompetencia predispone a una translocaci&#243;n rotacional de la rodilla&#44; que facilita el arrancamiento en la zona de inserci&#243;n femoral del LCI&#44; por lo que es necesario descartar su lesi&#243;n asociada tanto cl&#237;nica como radiol&#243;gicamente &#40;RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del s&#237;ndrome de PS normalmente es conservador&#46; Incluye reposo y rehabilitaci&#243;n&#46; Se ha recogido la utilidad de la inyecci&#243;n de anest&#233;sico local &#40;lidoca&#237;na&#41; y&#47;o corticoides&#46; En algunos casos se administra indometacina por v&#237;a oral&#44; que disminuye la calcificaci&#243;n de partes blandas&#46; La escisi&#243;n quir&#250;rgica de las calcificaciones y la reparaci&#243;n de la posible rotura del LCI se reserva para los casos resistentes&#44; con dolor importante e inflamaci&#243;n&#44; y en limitaci&#243;n de la movilidad cuando las osificaciones son muy grandes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; La integridad del LCI y de posibles estructuras lesionadas &#8211;como el ligamento cruzado posterior&#8211; es muy importante determinarla de forma prequir&#250;rgica mediante ecograf&#237;a y&#47;o RM a efectos de planificaci&#243;n de la intervenci&#243;n&#46; La cirug&#237;a es conveniente retrasarla como m&#237;nimo 12 despu&#233;s del traumatismo&#44; debido a la alta recurrencia que ocurre en la extirpaci&#243;n de osificaciones inmaduras&#46; Aun as&#237;&#44; la calcificaci&#243;n recidiva con relativa frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11383593
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 17 0 17
2024 Octubre 272 12 284
2024 Septiembre 305 11 316
2024 Agosto 192 12 204
2024 Julio 213 4 217
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