Carta clínica
Diagnóstico tardío de tromboembolismo y sus consecuencias
Delayed thromboembolism diagnosis and its consequences
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Imagen sagital de RM cerebral potenciada en T1 tras administración de contraste intravenoso. Se observa una masa heterogénea compatible con metástasis, que ocupa fundamentalmente la región selar con invasión de la hipófisis (flecha), la región supraselar y el clivus (círculo). B.Imagen axial de RM cerebral potenciada en T1 tras administración de contraste intravenoso, donde se observa que la masa invade los senos cavernosos y el cavum de Meckel de manera bilateral (flechas), y el hemiseno esfenoidal izquierdo (círculo).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Gil, C. Crespo, J. Fra, Á. Ruiz de Temiño, L. Cuéllar" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Gil" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Crespo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Fra" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Á." "apellidos" => "Ruiz de Temiño" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "L." 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No tratamientos crónicos. Presentó hace unos 2 meses de forma brusca, mientras dormía, episodio autolimitado de dolor centro torácico acompañado de sensación disneica. Desde entonces, el paciente refería astenia, disnea de moderados esfuerzos y episodios de palpitaciones, motivo por el cual consultó a su médico y se inició tratamiento con ansiolítico. Finalmente es derivado al servicio de urgencias por presentar disnea a mínimos esfuerzos y empeoramiento de la evolución clínica. <span class="elsevierStyleItalic">Exploración física:</span> regular estado general, consciente y orientado, hipotenso (78/49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), ligera palidez cutánea, índice de Glasgow 15, con ingurgitación yugular. <span class="elsevierStyleItalic">Auscultación cardiaca:</span> tonos apagados, rítmicos, sin soplos a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. <span class="elsevierStyleItalic">Auscultación pulmonar:</span> hipoventilación en tercio inferior izquierdo con roce pleural e hipoventilación en base derecha. <span class="elsevierStyleItalic">Abdomen:</span> blando, depresible, no doloroso sin masas ni megalias, peristaltismo conservado. <span class="elsevierStyleItalic">Extremidades inferiores:</span> sin edemas ni signos de TVP, signo de Hoffman negativo. <span class="elsevierStyleItalic">Pruebas complementarias:</span> electrocardiograma con ritmo sinusal a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. <span class="elsevierStyleItalic">Radiografía de tórax:</span> aumento de densidad con broncograma aéreo en lóbulo inferior izquierdo y pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. <span class="elsevierStyleItalic">Gasometría arterial:</span> pH:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,37; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 50,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 34,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; saturación de oxígeno: 81,8%. <span class="elsevierStyleItalic">Bioquímica sanguínea y hemograma:</span> sin hallazgos. Destacaba un D-dímero de 7257. Con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) se solicita tomografía computarizada (TC) torácica con contraste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>): «Arterias pulmonares únicamente con pequeños defectos de repleción en rama lobar superior izquierda y en segmentaria del lóbulo superior derecho. Importante derrame pleural bilateral con atelectasia pasiva secundaria».</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En urgencias se inició tratamiento con oxigenoterapia, enoxaparina y perfusión de dopamina, y ante la sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiogénico secundario a TEP bilateral se decide traslado a la UCI.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en la UCI, se realizó ecocardiograma que mostraba patrón de miocardiopatía dilatada con una fracción de eyección disminuida en torno al 20%, hipertensión pulmonar ligera y un trombo flotante en ventrículo izquierdo. Tras 20 días en la UCI fue remitido al servicio de cardiología para completar el estudio. Durante su estancia en planta de cardiología se detectaron durante su monitorización salvas de taquicardia ventricular no sostenida por lo que dada su enfermedad de base se decide implante de DAI como prevención primaria. Tras completar estudio de trombofilia se detectó mutación del gen de la protrombina G20210A, por lo que se recomendó tratamiento anticoagulante de por vida. Se completó el estudio pretrasplante cardiaco que resulto normal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente joven diagnosticado hace 10 años de TVP. Debutó con un episodio de dolor torácico autolimitado, el cual por su personalidad ansiosa fue etiquetado de ansiedad, instaurándose tratamiento para ello. Tras 2 meses de evolución y progresiva incapacidad funcional, el paciente fue derivado a urgencias donde se diagnosticó de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> carcinogénico secundario a TEP. En el estudio posterior de trombofilia se encontró mutación del gen de la protrombina G20210A, el cual explicaría sus antecedentes vasculares previos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TEP actualmente sigue siendo un reto diagnóstico y terapéutico para los médicos en general, debido a que la presentación clínica de esta enfermedad suele ser inespecífica. Ninguna prueba aislada es lo suficientemente sensible y específica como para confirmar o descartar la existencia de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Así, el cuadro clínico puede ir desde pacientes asintomáticos o con poca sintomatología a presentarse como <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiogénico y muerte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La disnea y el dolor torácico suelen ser los síntomas más frecuentes, aunque también puede presentarse como un cuadro de hemoptisis, fiebre, tos o síncope.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física también puede ser anodina, siendo lo más frecuente la existencia de taquicardia y taquipnea. Por lo general, la exploración pulmonar es normal aunque pueden existir estertores finos y derrame pleural. Es muy importante la exploración de las extremidades inferiores en busca de signos de trombosis. Para el diagnóstico, es fundamental identificar y valorar factores de riesgo que nos hagan sospechar de la existencia de TEP. Dentro de los factores hereditarios se encuentran el déficit de antitrombina, proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y S, resistencia a la proteína C activada, factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> de Leiden y la mutación del gen de la protrombina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Entre los factores adquiridos tenemos la edad, la disminución de la movilidad, los anticonceptivos, la terapia hormonal sustitutiva, los tumores, los traumatismos, la cirugía mayor, la quimioterapia, la obesidad, el parto y el síndrome antifosfolípido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las pruebas complementarias realizadas en urgencias, la analítica de rutina no suele ser de gran utilidad. Ante toda sospecha de TEP hay que determinar el D-dímero, que aunque es poco específico, la principal utilidad es que tiene un valor predictivo negativo de un 95%.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de tórax por lo general es normal y también puede presentar signos inespecíficos como atelectasias laminares, elevación del hemidiafragma o derrame pleural.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El electrocardiograma es una herramienta poco útil en el diagnóstico, pero puede haber trastorno del ritmo como taquicardia sinusal (lo más frecuente), extrasístoles auriculares y ventriculares, fibrilación o <span class="elsevierStyleItalic">flutter</span> auricular, bloque de rama derecha y desviación del eje a la derecha. El signo de McGinn-White (S1, Q3, T3), solo se presenta en alrededor del 15% de los pacientes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes escalas para valorar la probabilidad clínica de presentar TEP como son la escala de Wells (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) o la de Ginebra modificada. Con estas escalas se valora la probabilidad baja, intermedia o alta que el paciente presente TEP.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas a realizar en base a la probabilidad de presentar TEP son la ecocardiografía, la TC, la gammagrafía pulmonar y la angiografía pulmonar.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento se recomienda la administración de heparina no fraccionada y la utilización de dobutamina y dopamina para corregir la hipotensión y para aumentar el gasto cardiaco.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 trombolíticos aprobados para el tratamiento son la estreptocinasa, la urocinasa y el factor activado del plasminógeno. Si la trombólisis sistémica está contraindicada se recomienda la trombectomía quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el TEP de bajo riesgo se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta, antes de confirmar el diagnóstico. El tratamiento anticoagulante recomendado es la heparina de bajo peso molecular. Siendo aprobadas como tratamiento la enoxaparina y la tinzaparina.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores expresan que no tienen conflicto de intereses al redactar el manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Derecho a la privacidad y 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class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia cardiaca ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirugía reciente (4 semanas previas) o inmovilización (mayor que 3 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Signos clínicos de TEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otra alternativa diagnóstica menos probable que TEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cáncer tratado en <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses o tratamiento paliativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoptisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Probabilidad clínica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intermedia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poco probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Probable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab978221.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span> canadiense (escala de Wells)</p>" ] ] ] 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 1 | 9 |
| 2024 Octubre | 84 | 5 | 89 |
| 2024 Septiembre | 121 | 6 | 127 |
| 2024 Agosto | 51 | 3 | 54 |
| 2024 Julio | 88 | 2 | 90 |
| 2024 Junio | 67 | 10 | 77 |
| 2024 Mayo | 86 | 4 | 90 |
| 2024 Abril | 100 | 5 | 105 |
| 2024 Marzo | 96 | 10 | 106 |
| 2024 Febrero | 118 | 17 | 135 |
| 2024 Enero | 96 | 7 | 103 |
| 2023 Diciembre | 90 | 4 | 94 |
| 2023 Noviembre | 78 | 14 | 92 |
| 2023 Octubre | 117 | 6 | 123 |
| 2023 Septiembre | 91 | 3 | 94 |
| 2023 Agosto | 99 | 4 | 103 |
| 2023 Julio | 112 | 5 | 117 |
| 2023 Junio | 139 | 6 | 145 |
| 2023 Mayo | 139 | 5 | 144 |
| 2023 Abril | 118 | 7 | 125 |
| 2023 Marzo | 128 | 3 | 131 |
| 2023 Febrero | 78 | 6 | 84 |
| 2023 Enero | 87 | 7 | 94 |
| 2022 Diciembre | 94 | 8 | 102 |
| 2022 Noviembre | 77 | 7 | 84 |
| 2022 Octubre | 78 | 16 | 94 |
| 2022 Septiembre | 78 | 11 | 89 |
| 2022 Agosto | 69 | 10 | 79 |
| 2022 Julio | 56 | 8 | 64 |
| 2022 Junio | 72 | 12 | 84 |
| 2022 Mayo | 88 | 9 | 97 |
| 2022 Abril | 43 | 9 | 52 |
| 2022 Marzo | 74 | 20 | 94 |
| 2022 Febrero | 69 | 10 | 79 |
| 2022 Enero | 66 | 10 | 76 |
| 2021 Diciembre | 71 | 15 | 86 |
| 2021 Noviembre | 96 | 10 | 106 |
| 2021 Octubre | 104 | 25 | 129 |
| 2021 Septiembre | 67 | 12 | 79 |
| 2021 Agosto | 77 | 12 | 89 |
| 2021 Julio | 60 | 11 | 71 |
| 2021 Junio | 73 | 15 | 88 |
| 2021 Mayo | 113 | 11 | 124 |
| 2021 Abril | 191 | 33 | 224 |
| 2021 Marzo | 138 | 6 | 144 |
| 2021 Febrero | 72 | 15 | 87 |
| 2021 Enero | 70 | 10 | 80 |
| 2020 Diciembre | 71 | 8 | 79 |
| 2020 Noviembre | 72 | 5 | 77 |
| 2020 Octubre | 59 | 6 | 65 |
| 2020 Septiembre | 85 | 9 | 94 |
| 2020 Agosto | 118 | 11 | 129 |
| 2020 Julio | 126 | 6 | 132 |
| 2020 Junio | 117 | 9 | 126 |
| 2020 Mayo | 189 | 16 | 205 |
| 2020 Abril | 235 | 8 | 243 |
| 2020 Marzo | 190 | 12 | 202 |
| 2020 Febrero | 179 | 7 | 186 |
| 2020 Enero | 169 | 7 | 176 |
| 2019 Diciembre | 132 | 6 | 138 |
| 2019 Noviembre | 105 | 7 | 112 |
| 2019 Octubre | 60 | 4 | 64 |
| 2019 Septiembre | 80 | 6 | 86 |
| 2019 Agosto | 32 | 6 | 38 |
| 2019 Julio | 56 | 34 | 90 |
| 2019 Junio | 117 | 23 | 140 |
| 2019 Mayo | 314 | 22 | 336 |
| 2019 Abril | 135 | 34 | 169 |
| 2019 Marzo | 26 | 4 | 30 |
| 2019 Febrero | 33 | 7 | 40 |
| 2019 Enero | 21 | 10 | 31 |
| 2018 Diciembre | 17 | 13 | 30 |
| 2018 Noviembre | 16 | 6 | 22 |
| 2018 Octubre | 84 | 13 | 97 |
| 2018 Septiembre | 40 | 6 | 46 |
| 2018 Agosto | 18 | 12 | 30 |
| 2018 Julio | 21 | 6 | 27 |
| 2018 Junio | 28 | 2 | 30 |
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| 2018 Marzo | 31 | 0 | 31 |
| 2018 Febrero | 24 | 2 | 26 |
| 2018 Enero | 16 | 2 | 18 |
| 2017 Diciembre | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Noviembre | 17 | 6 | 23 |
| 2017 Octubre | 19 | 4 | 23 |
| 2017 Septiembre | 21 | 2 | 23 |
| 2017 Agosto | 25 | 5 | 30 |
| 2017 Julio | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Junio | 25 | 27 | 52 |
| 2017 Mayo | 21 | 14 | 35 |
| 2017 Abril | 13 | 15 | 28 |
| 2017 Marzo | 21 | 17 | 38 |
| 2017 Febrero | 17 | 1 | 18 |
| 2017 Enero | 26 | 6 | 32 |
| 2016 Diciembre | 33 | 3 | 36 |
| 2016 Noviembre | 31 | 3 | 34 |
| 2016 Octubre | 48 | 6 | 54 |
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| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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| 2016 Enero | 73 | 40 | 113 |
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