Carta clínica
Eritema nudoso de localización atípica
Erythema nodosum of atypical location
A.M. López, Y. González
, A.M. Benítez, H. Luis
Autor para correspondencia
Centro de Salud Reyes Magos, Servicio Madrileño de Salud, Área Este, Madrid, España
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Hace un mes presentó artralgias bilaterales en codos y rodillas que cedieron espontáneamente en una semana. No presenta fiebre, clínica infecciosa ni otra sintomatología.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración se objetivan nódulos eritematosos localizados en ambas regiones pretibiales y cara anterior de ambos antebrazos, mínimamente elevados, ligeramente hipertérmicos y dolorosos a la palpación, y bastante bien delimitados. Resto de la exploración física sin hallazgos de interés.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de paniculitis se solicita analítica que incluye hemograma, bioquímica con función hepática, renal y proteinograma, velocidad de sedimentación globular (VSG) y serologías, Mantoux, radiografía de tórax, exudado faríngeo, y se realiza una biopsia de una de las lesiones con un <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, que se envía al servicio de anatomía patológica de nuestro hospital de referencia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pauta tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y se recomienda reposo relativo. A los 15 días la paciente refiere mejoría del dolor aunque persisten algunas lesiones en cara anterior de antebrazos. En la analítica se objetiva elevación de la VSG (40), siendo el resto de los parámetros normales, al igual que la radiografía de tórax, el Mantoux y el exudado faríngeo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe anatomopatológico de la biopsia es el siguiente: paniculitis septal granulomatosa (con células gigantes multinucleadas y granulomas radiales de Miescher) sin vasculitis. Lesiones histológicas compatibles con eritema nudoso.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es diagnosticada de eritema nudoso idiopático o primario, puesto que hasta el momento actual no se ha objetivado enfermedad subyacente ni factor precipitante que pudiera justificar la aparición de las lesiones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término paniculitis engloba un conjunto de desórdenes inflamatorios que afectan a la grasa subcutánea. Se clasifican en septales (inflamación alrededor del sistema venoso) y lobulillares (inflamación alrededor del sistema arterial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El eritema nudoso es la causa más común de paniculitis en general y de paniculitis septal en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se caracteriza por nódulos eritematosos de aparición predominante en superficie pretibial de miembros inferiores y se consideran lesiones benignas, ya que evolucionan en varias semanas a la curación, y la recurrencia es infrecuente, habiendo sido documentadas con más frecuencia en pacientes con eritema nudoso idiopático y en el asociado a infecciones del tracto respiratorio superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia varía en función del área geográfica y de las distintas etiologías, siendo su incidencia anual entre 1-5 casos por 100.000 habitantes. Suele aparecer entre la segunda y cuarta décadas de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, siendo más frecuente en mujeres, y en épocas de primavera y final del invierno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eritema nudoso es con frecuencia idiopático (primario), aunque en muchos casos es secundario a un amplio grupo de enfermedades sistémicas (sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.), infecciones (estreptococo, tuberculosis, enterobacterias, etc.), medicamentos (antibióticos, anticonceptivos, inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, embarazo y, excepcionalmente, neoplasias hematológicas o tumores sólidos, en definitiva se han descrito más de 150 entidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del eritema nudoso no se conoce con exactitud. Se considera que hay una reacción de hipersensibilidad tardía frente a un gran número de estímulos antigénicos ante los cuales se expresa una reacción cutánea similar. Se ha demostrado la presencia de inmunocomplejos circulantes, la activación del complemento y el depósito de inmunoglobulinas en las paredes de los vasos septales. En los últimos años se ha destacado el papel de los polimorfonucleares activados, y más recientemente se ha relacionado con la producción de factor de necrosis tumoral (TNF) alfa alterado por un polimorfismo en el promotor del gen, en el eritema nudoso asociados a sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se caracteriza por nódulos subcutáneos inflamatorios, que se palpan mejor que se ven, de aparición súbita, que afectan usualmente a la zona pretibial de las piernas, y con menor frecuencia a superficie de extensión de muslos y antebrazos. Suelen tener una distribución simétrica y bilateral. Evolucionan desde dolorosos y rojo brillante hasta una apariencia contusiforme y, finalmente, una completa resolución en 1 o 2 meses sin ulcerarse y sin dejar cicatriz ni atrofia. Previo a la aparición de los nódulos puede haber un cuadro de febrícula, malestar general, tos, artralgias e incluso artritis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico clínico de eritema nudoso suele ser sencillo, a pesar de ello, algunos expertos recomiendan realizar siempre biopsia para su diagnóstico definitivo. El reto desde atención primaria, consiste en descubrir si existe un proceso asociado, por lo que se recomienda realizar una historia clínica con exploración detallada, analítica que incluya hemograma, bioquímica con función hepática y renal, proteinograma, VSG, serologías y título de antiestreptolisina O, así como una radiografía de tórax, un exudado faríngeo y una prueba de Mantoux. De este modo se pueden valorar las causas más frecuentes: fármacos, sarcoidosis, infección estreptocócica, tuberculosis, leucemia, linfomas, etc.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando nos encontramos un caso de este tipo, debemos hacer el diagnóstico distintivo con otras formas de paniculitis, especialmente las vasculitis nodulares (eritema indurado o enfermedad de Bazin), enfermedad de Weber-Christian (paniculitis recidivante febril no supurativa), infecciones subcutáneas por hongos o bacterias, la tromboflebitis superficial y las vasculitis cutáneas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe estar dirigido a tratar la causa subyacente en caso de existir. Los nódulos suelen remitir espontáneamente en el plazo de unas pocas semanas, y el reposo en cama y fármacos como el ácido acetilsalicílico o los AINE suelen ser suficientes. En casos refractarios puede ser útil el ioduro potásico, aunque su mecanismo de acción no se conoce. Los corticoides sistémicos generalmente no son necesarios, solo en casos refractarios y requieren descartar previamente enfermedad infecciosa.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestra paciente, y motivo de esta presentación, llama la atención la localización atípica de las lesiones pues afecta a la superficie de flexión de ambos antebrazos, lo cual podía ser motivo de confusión inicial en el diagnóstico. Otro hallazgo diferencial en nuestro caso es la aparición progresiva de los nódulos y no repentina de todas las lesiones cutáneas. Especial relevancia merece el hecho de poder realizar el diagnóstico definitivo mediante biopsia en nuestro ámbito de atención primaria. Se trata, por tanto, de una entidad que puede presentar variantes en su presentación clínica, pero con una correcta historia clínica y pruebas complementarias concretas, todas ellas accesibles para el médico de familia, es fácil de diagnosticar y tratar.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses y no haber recibido ningún tipo de beca ni otro soporte financiero.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1250 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 268193 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones típicas de eritema nudoso.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Paniculitis: concepto, clasificación, manifestaciones clínicas y diagnóstico" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 119 | 2 | 121 |
| 2024 Septiembre | 238 | 8 | 246 |
| 2024 Agosto | 167 | 8 | 175 |
| 2024 Julio | 168 | 14 | 182 |
| 2024 Junio | 138 | 5 | 143 |
| 2024 Mayo | 150 | 10 | 160 |
| 2024 Abril | 150 | 7 | 157 |
| 2024 Marzo | 146 | 9 | 155 |
| 2024 Febrero | 284 | 13 | 297 |
| 2024 Enero | 259 | 13 | 272 |
| 2023 Diciembre | 197 | 8 | 205 |
| 2023 Noviembre | 266 | 11 | 277 |
| 2023 Octubre | 270 | 18 | 288 |
| 2023 Septiembre | 180 | 5 | 185 |
| 2023 Agosto | 172 | 3 | 175 |
| 2023 Julio | 257 | 13 | 270 |
| 2023 Junio | 257 | 10 | 267 |
| 2023 Mayo | 367 | 12 | 379 |
| 2023 Abril | 391 | 3 | 394 |
| 2023 Marzo | 373 | 11 | 384 |
| 2023 Febrero | 352 | 6 | 358 |
| 2023 Enero | 308 | 8 | 316 |
| 2022 Diciembre | 236 | 26 | 262 |
| 2022 Noviembre | 297 | 11 | 308 |
| 2022 Octubre | 326 | 17 | 343 |
| 2022 Septiembre | 319 | 16 | 335 |
| 2022 Agosto | 319 | 15 | 334 |
| 2022 Julio | 265 | 13 | 278 |
| 2022 Junio | 320 | 8 | 328 |
| 2022 Mayo | 337 | 17 | 354 |
| 2022 Abril | 310 | 9 | 319 |
| 2022 Marzo | 260 | 12 | 272 |
| 2022 Febrero | 263 | 5 | 268 |
| 2022 Enero | 246 | 7 | 253 |
| 2021 Diciembre | 229 | 19 | 248 |
| 2021 Noviembre | 185 | 10 | 195 |
| 2021 Octubre | 237 | 16 | 253 |
| 2021 Septiembre | 218 | 8 | 226 |
| 2021 Agosto | 256 | 8 | 264 |
| 2021 Julio | 231 | 14 | 245 |
| 2021 Junio | 209 | 14 | 223 |
| 2021 Mayo | 256 | 15 | 271 |
| 2021 Abril | 583 | 33 | 616 |
| 2021 Marzo | 334 | 17 | 351 |
| 2021 Febrero | 212 | 5 | 217 |
| 2021 Enero | 259 | 13 | 272 |
| 2020 Diciembre | 223 | 10 | 233 |
| 2020 Noviembre | 286 | 10 | 296 |
| 2020 Octubre | 208 | 10 | 218 |
| 2020 Septiembre | 234 | 18 | 252 |
| 2020 Agosto | 220 | 8 | 228 |
| 2020 Julio | 201 | 5 | 206 |
| 2020 Junio | 270 | 11 | 281 |
| 2020 Mayo | 238 | 14 | 252 |
| 2020 Abril | 196 | 7 | 203 |
| 2020 Marzo | 239 | 12 | 251 |
| 2020 Febrero | 289 | 18 | 307 |
| 2020 Enero | 269 | 10 | 279 |
| 2019 Diciembre | 218 | 10 | 228 |
| 2019 Noviembre | 280 | 7 | 287 |
| 2019 Octubre | 320 | 12 | 332 |
| 2019 Septiembre | 364 | 18 | 382 |
| 2019 Agosto | 138 | 9 | 147 |
| 2019 Julio | 250 | 20 | 270 |
| 2019 Junio | 311 | 25 | 336 |
| 2019 Mayo | 438 | 81 | 519 |
| 2019 Abril | 333 | 64 | 397 |
| 2019 Marzo | 102 | 12 | 114 |
| 2019 Febrero | 84 | 17 | 101 |
| 2019 Enero | 73 | 24 | 97 |
| 2018 Diciembre | 40 | 15 | 55 |
| 2018 Noviembre | 79 | 17 | 96 |
| 2018 Octubre | 147 | 8 | 155 |
| 2018 Septiembre | 128 | 24 | 152 |
| 2018 Agosto | 64 | 28 | 92 |
| 2018 Julio | 57 | 10 | 67 |
| 2018 Junio | 59 | 19 | 78 |
| 2018 Mayo | 86 | 14 | 100 |
| 2018 Abril | 93 | 10 | 103 |
| 2018 Marzo | 49 | 2 | 51 |
| 2018 Febrero | 36 | 6 | 42 |
| 2018 Enero | 20 | 2 | 22 |
| 2017 Diciembre | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Noviembre | 16 | 6 | 22 |
| 2017 Octubre | 25 | 3 | 28 |
| 2017 Septiembre | 23 | 6 | 29 |
| 2017 Agosto | 30 | 2 | 32 |
| 2017 Julio | 26 | 1 | 27 |
| 2017 Junio | 26 | 8 | 34 |
| 2017 Mayo | 25 | 7 | 32 |
| 2017 Abril | 25 | 8 | 33 |
| 2017 Marzo | 40 | 35 | 75 |
| 2017 Febrero | 43 | 2 | 45 |
| 2017 Enero | 25 | 4 | 29 |
| 2016 Diciembre | 32 | 6 | 38 |
| 2016 Noviembre | 23 | 5 | 28 |
| 2016 Octubre | 69 | 10 | 79 |
| 2016 Septiembre | 82 | 6 | 88 |
| 2016 Agosto | 51 | 4 | 55 |
| 2016 Julio | 39 | 7 | 46 |
| 2016 Junio | 7 | 2 | 9 |
| 2016 Mayo | 29 | 15 | 44 |
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