Carta clínica
Temblor ortostático: una causa de mareo
Orthostatic tremor: A cause of dizziness
C. Magro Fernándeza,
, E. Durán Ferrerasb, P. Peña Guerreroc, A. Caballero Romerad
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Huelva, Huelva, España
b Unidad de Neurología, Complejo Hospitalario Universitario de Huelva, Huelva, España
c Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Sanlúcar la Mayor, Sanlúcar la Mayor, Sevilla, España
d Unidad de Neurofisiología Clínica, Complejo Hospitalario Universitario de Huelva, Huelva, España
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Es un temblor de alta frecuencia (13-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz), que mejora o desaparece con la marcha, y está ausente en sedestación o en decúbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Fue descrito por primera vez en 1984 por Heilman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 75 años, con antecedentes personales de hiperplasia prostática tratada con tamsulosina, ceguera en el ojo derecho por glaucoma, en tratamiento e intervenido de cataratas del ojo izquierdo. En 2012 consultó por sensación de inestabilidad. La exploración física fue normal. Se realizó una resonancia magnética de cráneo objetivándose leucoaraiosis, y se descartó afección otorrinolaringológica. Se diagnosticó de inestabilidad inespecífica y se prescribió ácido acetilsalicílico. Posteriormente, su médico de atención primaria le prescribió lorazepam (por posible componente ansioso) que fue ineficaz, por lo que se suspendió. En 2013 consultó por el mismo motivo. La exploración fue normal de nuevo y se practicó un eco-Doppler de troncos supraaórticos, una tomografía computarizada de cráneo y DATSCAN que resultaron normales. En 2015 fue remitido por persistir la clínica, refiriendo que la inestabilidad aparecía en posición ostostática y desaparecía con la marcha. Se sospechó de TO y se realizó electromiograma (EMG) de musculatura de miembro inferior derecho (recto y bíceps femorales, tibial anterior y gemelos) objetivándose un temblor de 14-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz en ortostatismo compatible con TO (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TO se caracteriza por la sensación de inestabilidad o miedo a caerse, que aparece segundos o minutos tras adoptar la bipedestación. Es un temblor de alta frecuencia (13-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz) que mejora o desaparece con la marcha y está ausente con la sedestación o en decúbito. Es un trastorno motor progresivo con aumento de la discapacidad, aunque sin cambios en los hercios de frecuencia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia genética en la patogénesis del TO debe definirse todavía mejor. En alguna serie se describe en más de la mitad de los pacientes antecedentes familiares de TO u otro tipo de trastorno del movimiento (parkinsonismos, temblor yatrógeno, discinesias orofaciales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, otros autores refieren que al contrario que en el temblor esencial, en esta entidad no suelen existir dichos antecedentes, si bien hay casos descritos en hermanos o incluso en gemelos monocigóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La fisiopatología es desconocida y hay datos contradictorios en cuanto a la implicación del sistema dopaminérgico pues, aunque no parece existir déficit subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, se ha descrito modesta respuesta a levodopa y agonistas de la dopamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha señalado, es infrecuente aunque la prevalencia exacta es desconocida. En las 3 series clínicas más grandes publicadas hay pocos pacientes: 26 (en The Columbia University Medical Center)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, 41 (en una serie multicéntrica liderada por Queen Square en 25 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y 45 (serie de Ondo en 26 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, respectivamente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco está claro si hay predominio por sexo. En una serie no existe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, en otra la razón varón:mujer fue superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y en la última la relación mujer:varón fue 3:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El pico de incidencia se encuentra entre la 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> década de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es una entidad infradiagnosticada, ya que a su baja prevalencia se une que los síntomas son subjetivos y la exploración física anodina, lo que unido a que los pacientes lo suelen referir como inestabilidad como en nuestro caso hacen que no se piense en ella. Esto suele conllevar 2 hechos que ocurrieron en nuestro caso: por un lado la visita a varios especialistas y la realización de diversos estudios complementarios y, por otro, un importante retraso estimado en el diagnóstico de 6 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Debe realizarse un diagnóstico diferencial con el temblor esencial, la enfermedad de Parkinson o el síndrome de piernas inquietas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Aunque el temblor suele ser aislado se han descrito formas clínicas asociadas a otros síntomas neurológicos, TO-plus, o bien anunciar el inicio de otros síntomas como parkinsonismo, piernas inquietas o ataxia cerebelosa. La mayoría de las veces el TO es un trastorno idiopático, aunque puede ser sintomático a otras entidades como esclerosis múltiple, enfermedad de Graves, déficit de tiamina, gammapatía, cáncer microcítico de pulmón con anticuerpos anti-Hu positivos o tras un traumatismo cráneoencefálico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se puede auscultar un golpeteo repetitivo y palpar una sensación vibratoria en pantorrilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, el diagnóstico se confirma a través del EMG que muestra un temblor de alta frecuencia. En el arsenal terapéutico disponemos de diversos fármacos aunque poco eficaces. Las benzodiacepinas son de elección, principalmente el clonazepam, pues son útiles por su acción antitremórica y para tratar el componente emocional, disminuyendo la ansiedad y el miedo a caerse, como ocurrió con nuestro paciente. Otros fármacos empleados: gabapentina, pregabalina, propranolol, primidona, carbidopa/levodopa, ácido valproico, ropinirol y fenobarbital, aunque ninguno particularmente eficaz. Ganos C et al. han publicado algunos casos tratados quirúrgicamente con un estimulador de médula espinal, los resultados fueron prometedores, aunque se requieren estudios prospectivos a largo plazo para recomendar esta técnica en la práctica clínica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Nuestro paciente se trató con clonazepam a dosis bajas en un principio y, posteriormente, se incrementó la dosis por falta de respuesta.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el TO debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes que refieran sensación de inestabilidad y miedo a caerse durante el ortostatismo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1663 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 296508 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Electromiograma del músculo tibial anterior derecho.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Temblor ortostático: una entidad enigmática" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 92 | 1 | 93 |
| 2024 Octubre | 837 | 11 | 848 |
| 2024 Septiembre | 893 | 7 | 900 |
| 2024 Agosto | 763 | 6 | 769 |
| 2024 Julio | 814 | 8 | 822 |
| 2024 Junio | 790 | 11 | 801 |
| 2024 Mayo | 978 | 19 | 997 |
| 2024 Abril | 1037 | 25 | 1062 |
| 2024 Marzo | 1025 | 12 | 1037 |
| 2024 Febrero | 917 | 10 | 927 |
| 2024 Enero | 934 | 5 | 939 |
| 2023 Diciembre | 767 | 8 | 775 |
| 2023 Noviembre | 837 | 15 | 852 |
| 2023 Octubre | 982 | 8 | 990 |
| 2023 Septiembre | 831 | 9 | 840 |
| 2023 Agosto | 1031 | 12 | 1043 |
| 2023 Julio | 831 | 9 | 840 |
| 2023 Junio | 866 | 2 | 868 |
| 2023 Mayo | 882 | 9 | 891 |
| 2023 Abril | 620 | 17 | 637 |
| 2023 Marzo | 849 | 13 | 862 |
| 2023 Febrero | 620 | 2 | 622 |
| 2023 Enero | 426 | 21 | 447 |
| 2022 Diciembre | 352 | 13 | 365 |
| 2022 Noviembre | 814 | 14 | 828 |
| 2022 Octubre | 669 | 15 | 684 |
| 2022 Septiembre | 1284 | 23 | 1307 |
| 2022 Agosto | 606 | 13 | 619 |
| 2022 Julio | 542 | 17 | 559 |
| 2022 Junio | 397 | 17 | 414 |
| 2022 Mayo | 455 | 11 | 466 |
| 2022 Abril | 467 | 21 | 488 |
| 2022 Marzo | 483 | 17 | 500 |
| 2022 Febrero | 465 | 10 | 475 |
| 2022 Enero | 490 | 9 | 499 |
| 2021 Diciembre | 398 | 28 | 426 |
| 2021 Noviembre | 481 | 13 | 494 |
| 2021 Octubre | 547 | 18 | 565 |
| 2021 Septiembre | 549 | 19 | 568 |
| 2021 Agosto | 421 | 10 | 431 |
| 2021 Julio | 425 | 16 | 441 |
| 2021 Junio | 342 | 15 | 357 |
| 2021 Mayo | 380 | 12 | 392 |
| 2021 Abril | 781 | 31 | 812 |
| 2021 Marzo | 559 | 16 | 575 |
| 2021 Febrero | 472 | 11 | 483 |
| 2021 Enero | 453 | 21 | 474 |
| 2020 Diciembre | 400 | 18 | 418 |
| 2020 Noviembre | 395 | 12 | 407 |
| 2020 Octubre | 291 | 8 | 299 |
| 2020 Septiembre | 349 | 12 | 361 |
| 2020 Agosto | 335 | 8 | 343 |
| 2020 Julio | 348 | 8 | 356 |
| 2020 Junio | 374 | 11 | 385 |
| 2020 Mayo | 296 | 17 | 313 |
| 2020 Abril | 349 | 13 | 362 |
| 2020 Marzo | 299 | 21 | 320 |
| 2020 Febrero | 326 | 7 | 333 |
| 2020 Enero | 405 | 17 | 422 |
| 2019 Diciembre | 322 | 13 | 335 |
| 2019 Noviembre | 237 | 8 | 245 |
| 2019 Octubre | 551 | 18 | 569 |
| 2019 Septiembre | 384 | 12 | 396 |
| 2019 Agosto | 275 | 13 | 288 |
| 2019 Julio | 623 | 17 | 640 |
| 2019 Junio | 502 | 29 | 531 |
| 2019 Mayo | 255 | 27 | 282 |
| 2019 Abril | 254 | 25 | 279 |
| 2019 Marzo | 125 | 9 | 134 |
| 2019 Febrero | 91 | 24 | 115 |
| 2019 Enero | 49 | 15 | 64 |
| 2018 Diciembre | 37 | 12 | 49 |
| 2018 Noviembre | 38 | 12 | 50 |
| 2018 Octubre | 79 | 7 | 86 |
| 2018 Septiembre | 35 | 14 | 49 |
| 2018 Agosto | 15 | 22 | 37 |
| 2018 Julio | 26 | 3 | 29 |
| 2018 Junio | 28 | 6 | 34 |
| 2018 Mayo | 38 | 6 | 44 |
| 2018 Abril | 41 | 5 | 46 |
| 2018 Marzo | 27 | 4 | 31 |
| 2018 Febrero | 8 | 4 | 12 |
| 2018 Enero | 28 | 2 | 30 |
| 2017 Diciembre | 15 | 4 | 19 |
| 2017 Noviembre | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Octubre | 10 | 12 | 22 |
| 2017 Septiembre | 25 | 4 | 29 |
| 2017 Agosto | 15 | 1 | 16 |
| 2017 Julio | 20 | 17 | 37 |
| 2017 Junio | 21 | 19 | 40 |
| 2017 Mayo | 21 | 14 | 35 |
| 2017 Abril | 19 | 10 | 29 |
| 2017 Marzo | 29 | 26 | 55 |
| 2017 Febrero | 32 | 5 | 37 |
| 2017 Enero | 23 | 6 | 29 |
| 2016 Diciembre | 41 | 16 | 57 |
| 2016 Noviembre | 54 | 11 | 65 |
| 2016 Octubre | 119 | 31 | 150 |
| 2016 Septiembre | 4 | 7 | 11 |
| 2016 Agosto | 0 | 5 | 5 |
| 2016 Julio | 0 | 1 | 1 |
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