Prevención y tratamiento de la enfermedad infecciosa en personas con diabetes

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Algunos trabajos que asocian infección y diabetes son antiguos y tienen algunos sesgos de selección y confusión que pueden alterar los resultados (hiperglucemia, obesidad, complicaciones microvasculares y macrovasculares secundarias, tratamiento con insulina y disfunción endotelial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">1</a>.Algunas infecciones comunes son más frecuentes en personas con diabetes (infecciones urinarias, respiratorias bajas e infecciones mucocutáneas bacterianas y fúngicas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">2</a> y otras infecciones más atípicas se presentan de forma casi exclusiva en estos pacientes, si bien son muy infrecuentes (mucormicosis, otitis externa maligna, colecistitis e infecciones urinarias enfisematosas).Se sabe que la evolución de las infecciones en las personas con diabetes puede ser más tórpida, tener un mayor riesgo de complicaciones y morbimortalidad, así como un impacto socioeconómico importante debido a la mayor utilización de los servicios de urgencias y hospitalizaciones que en personas no diabéticas.Por todo ello, es importante conocer los mecanismos que relacionan las enfermedades infecciosas y la diabetes, así como el tratamiento y la prevención de las diferentes entidades para mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes y reducir la repercusión social que lleva asociada.Enfermedad infecciosa y diabetesEn la práctica clínica se considera a la diabetes como un factor de riesgo para adquirir enfermedades infecciosas, sin embargo, existe escasa evidencia que soporte esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">3</a>.Aunque existen estudios que relacionan la mayor susceptibilidad y frecuencia de infecciones bacterianas en la persona con diabetes, otros, por el contrario, inciden en la mayor severidad de las infecciones, en especial las provocadas por organismos poco habituales, incluidos los hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">4</a>; pero sobre todo importa la relación con el buen control metabólico, de forma que en los pacientes con control aceptable la frecuencia de infecciones es similar a la población general y hay una incidencia alta si existe un mal control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">5</a>, describiéndose en algún estudio incluso que la existencia de infecciones, especialmente cutáneas, es mayor en los diabéticos con HbA1c>7,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">6</a>.Para algunos autores la propia fisiopatología del desarrollo de la diabetes puede estar detrás de la aparición de enfermedades infecciosas, de tal forma que tanto la resistencia periférica a la insulina como su amplia relación con la obesidad presentan un estado inflamatorio crónico de baja intensidad que influye en los mecanismos defensivos celulares. En la obesidad la acumulación excesiva de triglicéridos lleva a una hipertrofia de los adipocitos y una desregulación en la secreción de adipocinas que produce una infiltración de numerosas células del sistema inmune en el tejido adiposo y un incremento en la producción de citoquinas proinflamatorias, lo que desencadena un proceso que activa a los macrófagos responsables del estado inflamatorio crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">7</a>.Los principales mecanismos implicados en la asociación de diabetes e infecciones vienen determinados por:Complemento: en las personas con diabetes se ha encontrado una disminución del complemento C4 que está relacionado con la alteración disfuncional de los polimorfonucleares y la reducción de la respuesta de las citoquinas. Además, favorece la fagocitosis de los microorganismos por macrófagos y neutrófilos y la lisis de los mismos. De forma paralela, los productos de activación del complemento proporcionan la activación de los linfocitos B y la producción de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">8</a>.Citoquinas inflamatorias: los monocitos y células mononucleares de los diabéticos producen menos interleucinas 1, 6 y 10 por un defecto intrínseco, aunque algunos autores defienden que son los procesos de glicación que acontecen en los diabéticos los que producen dichas alteraciones, unido a una disfunción del complejo de histocompatibilidad de las células mieloides, deteriorando la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">9</a>.Polimorfonucleares: se produce una disminución de movilización, quimiotaxis y actividad fagocítica en situaciones de hiperglucemia, lo que bloquea la función antimicrobiana por la inhibición de la deshidrogenasa de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, aumenta la apoptosis de los leucocitos polimorfonucleares y la migración a través del endotelio. En situaciones de HbA1c<8% estas alteraciones parecen no producirse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">3</a>.Anticuerpos: en los pacientes con diabetes el proceso de glicación de los anticuerpos se produce en función de los niveles de HbA1c alterando su funcionalidad, aunque su relevancia clínica no está clara porque la respuesta de los anticuerpos tras la vacunación o el padecimiento de enfermedades comunes es adecuada en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">10</a>.Esta situación genera en las personas con diabetes una mayor asociación de determinadas enfermedades infecciosas, principalmente enfermedades respiratorias y cutáneas. El riesgo de infecciones respiratorias es más elevado en menores de 65 años, mientras que el riesgo de las cutáneas aumenta en mayores de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">11</a>.De las enfermedades respiratorias las más frecuentes son producidas por el virus de la gripe y el Streptococcus pneumoniae, presentando hasta 6 veces más probabilidad de ingresar durante las epidemias de gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">10</a>. En nuestro país, en un estudio de 1.002 hospitalizaciones por neumonía, las comorbilidades más frecuentemente identificadas fueron EPOC (37,4%), insuficiencia cardiaca congestiva (21,3%) y diabetes mellitus (25,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">12</a>. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan la vacunación contra la gripe y el neumococo en las personas con diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">13,14</a>. Estas vacunas reducen el número de infecciones respiratorias, el número y la duración de las hospitalizaciones, las muertes causadas por infecciones de las vías respiratorias y los gastos médicos relacionados con la gripe y la neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">15</a>, pero a pesar de estos beneficios la cobertura de vacunaciones en las personas con diabetes sigue siendo insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">16</a>.Las enfermedades de piel y tejidos blandos más frecuentes en las personas con diabetes son foliculitis, forunculosis y abscesos que muchas veces aparecen en el desarrollo de la enfermedad, siendo más graves en estas poblaciones. Debemos destacar especialmente las que afectan al pie, ya que con frecuencia significan una de las causas más comunes de hospitalización, de osteomielitis y de amputaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">10,17</a>. Los gérmenes habitualmente implicados son el Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, aislados en el 60% de las úlceras; los enterococos, estreptococos y enterobacteriaceas son menos frecuentes y en el 15% de las úlceras se aíslan bacterias anaerobias estrictas. Inicialmente estas úlceras son monomicrobianas infectadas por cocos grampositivos, mientras que una mayor duración y profundidad de las mismas conllevan un aumento de posibilidades de infecciones polimicrobianas y de resistencia de microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">18</a>. Por su especial gravedad debemos destacar la fascitis necrosante y la gangrena de Fournier de genitales masculinos, en las cuales hasta el 70% de los pacientes afectados son diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">19,20</a>.Las infecciones urinarias pueden presentarse con mayor frecuencia en las personas con diabetes mellitus tipo 2 y evolucionar a complicaciones graves si se asocian factores de riesgo como la duración de la diabetes, un control glucémico inadecuado, presencia de microangiopatía diabética, vaginitis recurrentes y anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">21</a>. La pielonefritis aguda es de 4 a 5 veces más frecuente en las personas con diabetes —la mayoría causadas por Escherichia coli y Proteus—, con una presentación clínica similar a la de los no diabéticos aunque con mayor frecuencia existe afectación bilateral así como mayor riesgo de complicaciones: absceso renal o perirrenal, pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">10,22</a>. Cabe señalar la importancia, por su mayor prevalencia, de la bacteriuria asintomática en las mujeres con diabetes por la controversia en la literatura científica de si debemos tratar con antibioterapia o no, por no existir acuerdo en si pueden progresar a pielonefritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">23</a>.Otros procesos infecciosos que debemos destacar por sus especiales características en la persona con diabetes son: la tuberculosis, con mayor propensión a crear multirresistencias asociadas a la interacción de la rifampicina con los antidiabéticos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">24</a>; la otitis externa invasiva por Pseudomonas aeruginosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">23</a>; la mucormicosis rinocerebral, infección oportunista e invasiva producida por el hongo de la clase Zygomycetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">25</a>; y la colecistitis enfisematosa, producida por Salmonella enteritidis y Campylobacter, siendo esta más frecuente en varones con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">23</a>. La periodontitis es 4 veces más frecuente en personas con diabetes, incrementando la posibilidad de un control glucémico deficiente, que a su vez aumenta el desarrollo de la periodontitis, cerrando un círculo vicioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">26</a>.Podemos decir que un medio ambiente hiperglucémico, la glucosuria, la alteración de la motilidad gastrointestinal y urinaria, la menor producción de interleucinas como respuesta a las infecciones, la disminución de la quimiotaxis y la actividad fagocítica, la inmovilización de los polimorfonucleares y el aumento de la virulencia de algunos patógenos pueden favorecer el desarrollo de enfermedades infecciosas. La mayoría de autores, a pesar de estos argumentos, piensan que es necesario el desarrollo de estudios que puedan aclarar los mecanismos inmunopatogénicos implicados.Influencia de las enfermedades infecciosas en el control metabólico de las personas con diabetesLas enfermedades infecciosas interfieren en el control metabólico de las personas con diabetes, aunque en algunos casos durante el proceso infeccioso es difícil establecer la distinción entre causa y efecto en la descompensación de los niveles de glucosa. En un estudio holandés se valoró si existía relación entre el nivel glucémico en diabéticos (tratados con dieta, antidiabéticos orales o insulina) y la incidencia de infecciones, durante un periodo de 2 años, relacionándolo con determinaciones de HbA1c y glucemias basales. No hubo diferencias significativas en la presentación de infecciones según el buen o mal control metabólico de los pacientes. Sin embargo, las personas con diabetes que presentaron infección mostraban niveles significativamente mayores de HbA1c en este periodo comparados con los niveles medios en los periodos sin infección, por lo que se concluyó que la hiperglucemia es más un resultado que una causa de las infecciones comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">4</a>. Otros estudios, por el contrario, postulan que la presencia de hiperglucemia se asocia con un mayor riesgo de infección tanto en pacientes críticos como no críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">27,28</a>. Esto podría ser el resultado de la supresión de las funciones inmunes con la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">29</a>. Por otra parte, la infección, como una condición de estrés, se ha asociado a la hiperglucemia debido al incremento del nivel de las hormonas contrarreguladoras (cortisol, adrenalina, glucagón), la activación de la cascada inflamatoria y el estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">27</a>. Así, las enfermedades infecciosas, especialmente la neumonía y las infecciones del tracto urinario, representan en las crisis de hiperglucemia entre el 20 y el 55% de todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">30</a>.El control glucémico deficiente, especialmente en presencia de infección, puede conducir a complicaciones metabólicas y las relacionadas con la propia infección, por lo que es necesario que además de la terapia antimicrobiana se haga hincapié en lograr un buen control de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">31</a>. Los requerimientos de insulina pueden aumentar durante la presencia de infecciones, incluso aunque se disminuya la ingesta de alimentos. La insulina es un agente anabólico y debe ser el medicamento de elección para el control de la glucemia en personas con infecciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">32</a>.La presencia de infecciones es el factor de riesgo más común de descompensación hiperglucémica simple, cetoacidosis y coma hiperosmolar, ya que en muchos casos lo que se produce es un aumento del catabolismo y de las hormonas contrarreguladoras, con la producción de una resistencia insulínica transitoria, que aumenta las necesidades de insulina, con la posible aparición de cetonuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">33</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> podemos ver las causas que pueden producir una cetoacidosis diabética, entre las cuales se encuentran varios tipos de infecciones muy comunes en las personas con diabetes. La infección puede estar implicada en un 30-40% de las causas de cetoacidosis diabética y en un 32-60% en la etiología de un síndrome hiperosmolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">34,35</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Es importante para los médicos de familia conocer la importancia del control y seguimiento de estos pacientes, debido a la alta probabilidad de complicaciones que pueden presentar. Si una persona con diabetes tiene un proceso infeccioso añadido y presenta alguno de los signos y síntomas que se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, debe ser derivado a un servicio hospitalario de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">36</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Tratamiento de las infecciones en personas con diabetesEn general, las enfermedades infecciosas son más frecuentes y de mayor gravedad en personas con diabetes mellitus, y algunas de ellas son casi exclusivas (mucormicosis, otitis externa maligna, pielonefritis y colecistitis enfisematosas).En este apartado se describirán aquellas cuyo tratamiento se lleva a cabo de manera preferente en Atención Primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Infecciones del tracto urinarioLas personas con diabetes, debido a posibles alteraciones tanto del sistema inmune como del mal control metabólico y a la falta de vaciado de la vejiga por neuropatía autonómica, tienen un mayor riesgo de ciertas infecciones urinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">37</a>, siendo hasta 5 veces más frecuentes en las mujeres. Además, son más severas, recurrentes y con mayor número de hospitalizaciones.Bacteriuria asintomáticaEl término bacteriuria asintomática se refiere a la presencia de un urocultivo positivo en una persona asintomática. Se trata de una situación muy frecuente en el diabético. La incidencia aumenta en la enfermedad avanzada, enfermedad grave y cuando hay una elevación de la HbA1c. Su aparición no está asociada con un efecto adverso sobre la función renal y podría ser detectada, en muchas ocasiones, a partir de la aparición de microalbuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">38</a>.Las mujeres con bacteriuria asintomática tienen incrementado el riesgo de infección del tracto urinario sintomática, pero se recomienda no tratar, puesto que no solo no disminuye la infección sintomática, sino que aumenta la resistencia a antibióticos sin obtener beneficio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">39</a>. Se recomienda el tratamiento antibiótico en las embarazadas.CistitisLa bacteriología de las infecciones del tracto urinario es similar en mujeres diabéticas y no diabéticas, siendo el microorganismo más frecuente la E. coli, especialmente en aquellas de tipo ambulatorio y no complicadas (80-90%). El resto de las infecciones son producidas por otras enterobacterias como el Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. En las mujeres con actividad sexual es más frecuente el Streptococcus saprophyticus. El Enterococcus faecalis se observa con mayor frecuencia en sujetos ancianos que padecen síndrome prostático. La diabetes es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de cistitis aguda complicada.Es recomendable una buena hidratación. Existen evidencias de que las pautas cortas de antibióticos (3 o 5 días) son más eficaces y disminuyen los efectos adversos en comparación con los ciclos más largos. Los antibióticos recomendados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">40</a> y las recomendaciones en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">41,42</a> se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.Pielonefritis agudaLa pielonefritis aguda es 4-5 veces más común en personas con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">43</a>. La mayoría de ellas están causadas por E. coli o P. mirabilis. La clínica es similar a la de los no diabéticos, excepto en la afectación renal bilateral.En la mayoría de las ocasiones se tratará con fármacos por vía oral. Se recomienda el ingreso hospitalario para el tratamiento intravenoso en pacientes embarazadas, inmunocomprometidos, si hay mal estado general con dificultad para ingerir, si existen abscesos o si no hubiera mejoría a las 48-72h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">44,45</a>.En los pacientes diabéticos mal controlados puede haber una respuesta más lenta y aumentar el riesgo de recaídas.Si no existe criterio de ingreso, se realiza tratamiento empírico hasta tener el urocultivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).Pielonefritis enfisematosaEs un cuadro infrecuente pero muy grave por su elevada mortalidad. Se observa casi exclusivamente en diabéticos. Aparecen áreas de necrosis y gas unilateral en el parénquima renal. El hallazgo radiológico típico es la presencia de gas intrarrenal o perirrenal en el TAC. Debe sospecharse ante una pielonefritis que no responde bien al tratamiento o que muestra signos de gravedad. Su resolución requiere tratamiento antibiótico intensivo y drenaje quirúrgico o nefrectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">46</a>.Abscesos renal y perirrenalSuelen producirse como complicación de una pielonefritis aguda, si hay alteración de la vía urinaria o como consecuencia de diseminación hematógena. La etiología son bacilos gramnegativos (sobre todo E. coli) o infección polimicrobiana. Puede manifestarse con fiebre, dolor de espalda, disuria o poliuria y ocasionalmente palparse una masa.El absceso perirrenal puede ser consecuencia de la rotura de un absceso intrarrenal. El diagnóstico se realiza a través de ecografía o TAC. Aunque el tratamiento es médico, puede llegar a ser necesaria la cirugía.Candidiasis de vías urinarias y vulvovaginalesLa infección por Candida albicans, y en menor medida por Candida glabrata, se ve con frecuencia en los diabéticos, especialmente tras el uso de antibióticos de amplio espectro o sondas.Piel e infecciones de partes blandasLas personas con diabetes están más predispuestas a las infecciones de piel y tejidos blandos, como foliculitis, forunculosis y abscesos subcutáneos.Infección del pie diabético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">47-50</a>La presencia de neuropatía, isquemia, deformidades en el pie, presión plantar elevada e infección producen lesiones tisulares o úlceras, pudiendo llegar a osteomielitis, amputaciones (hasta el 60% de las de tipo no traumático en los países desarrollados) e incluso a la muerte.Son también factores de riesgo: úlcera o amputación previa, tiempo de evolución de la diabetes, mal control glucémico (HbA1c>9%) y mala agudeza visual.El objetivo principal del tratamiento es el cierre de la herida. El éxito del tratamiento de las úlceras en el pie diabético incluye: control óptimo de la diabetes y resto de los factores de riesgo, garantizar un flujo sanguíneo adecuado, cuidado local de la herida (eliminar el tejido necrótico y equilibrio de la humedad), control de las infecciones y descargar de presión.La mitad de estas heridas son crónicas y no presentan clínica de infección, por lo que no deben tratarse con antibióticos sistémicos. Si presentan evidentes signos de infección, después de una cuidadosa limpieza y desbridamiento de la herida, se debe realizar un cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).En las úlceras agudas y superficiales, o más profundas pero sin tratamiento previo, están involucrados S. aureus, S. epidermidis y estreptococo β-hemolítico. En las más profundas, o tratadas previamente con antibióticos y de larga evolución, suelen estar implicados más de dos microorganismos, entre los que se pueden encontrar, además de los previos, S. aureus resistente a meticilina (SARM), Enterococcus, P. aeruginosa, a veces Candida y Corynebacterium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">51</a>.El tratamiento antibiótico está condicionado por la isquemia que dificulta la llegada de antibióticos al foco de infección debido a la alteración leucocitaria y a la presencia de insuficiencia renal. Se aconsejan antibióticos bactericidas y evitar fármacos nefrotóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">51</a>. El fracaso del tratamiento antibiótico puede deberse a una sobreinfección, resistencias o extensión al hueso.Fascitis necrosanteSe caracteriza por necrosis rápida y progresiva de la fascia y el tejido subcutáneo, causando la destrucción local de los tejidos, trombosis microvascular y signos de toxicidad sistémica. La mortalidad varía, según distintas publicaciones, entre el 25 y 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">45</a>.Gangrena de FournierEs una fascitis necrosante resultado de una infección polimicrobiana rápidamente progresiva. Se origina en la región anorrectal y genitourinaria, pudiendo afectar a la región inguinal, miembros inferiores, pared anterior abdominal e incluso al tórax, por su progresión a través de la fascia.Afecta sobre todo a varones de entre 50 y 70 años, y hasta el 70% son personas con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">45</a>.Infecciones de cabeza y cuelloMucormicosisEs una infección por hongos de la familia zigomicetos. Se han descrito varias formas clínicas: pulmonar, gastrointestinal, cutánea, renal, encefálica y rinocerebral. El 50% de los casos se producen en individuos con diabetes. La más frecuente es la rinocerebral. Presenta un pronóstico desfavorable, con una mortalidad de un 25-50%.Otitis externa malignaEs una infección severa que afecta al conducto auditivo externo, tanto óseo como cartilaginoso, y a los tejidos blandos adyacentes pudiendo llegar a la base del cráneo. El 65% de los casos son pacientes diabéticos. Aún con diagnóstico y tratamiento adecuados, la afección se asocia con una tasa de mortalidad del 20%.Infecciones respiratoriasLas infecciones de las vías respiratorias son causa de un importante número de consultas en personas diabéticas respecto a no diabéticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">52,53</a>.Durante las epidemias de gripe presentan 6 veces más probabilidades de complicaciones e ingreso hospitalario respecto a la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">40</a>.Los agentes implicados habitualmente son S. pneumoniae, que presenta una resistencia a los macrólidos del 20-25%, y el virus de la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">45</a>.Las recomendaciones para pacientes en tratamiento ambulatorio se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">52,53</a>.TuberculosisLas personas con diabetes tienen mayor riesgo de contraer tuberculosis que la población general y son más propensas a que esta sea multirresistente. También son más frecuentes los fracasos terapéuticos y la muerte. Además, tanto la infección como su tratamiento pueden complicar el control de la glucemia. La rifampicina aumenta el metabolismo de los antidiabéticos orales.Algunas recomendaciones generales para el tratamiento antibiótico en personas con diabetes son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">54</a>:Tener precaución con fármacos nefrotóxicos por el riesgo de nefropatía diabética. Revisar siempre la función renal y ajustar la posología.Revisar la utilización de antibióticos ototóxicos, sobre todo si existe retinopatía diabética.La enteropatía diabética podría dificultar la absorción de fármacos orales.Medidas de prevención de las infecciones más habituales en personas con diabetesUna característica que puede predisponer al aumento y gravedad de las infecciones en personas con diabetes es un alto índice de masa corporal. La obesidad tiene efectos adversos sobre la función inmune y aumenta la susceptibilidad para infecciones, como la neumonía, independientemente del control glucémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">55</a>, por lo que mantener un peso adecuado puede ayudar a disminuir las mismas.Entre las infecciones susceptibles de ser prevenidas en las personas con diabetes se encuentran las úlceras en pies diabéticos, la periodontitis, algunas infecciones de vías urinarias y la hepatitis por virus B. Se exceptuarán en este apartado las infecciones respiratorias y su prevención mediante el uso de vacunas (S. pneumoniae y gripe), al ser tratadas más ampliamente en otro artículo.Prevención de úlceras en pies diabéticosEl término pie diabético engloba cualquier lesión del pie: infección, úlcera y destrucción de tejidos profundos que aparece como resultado de la diabetes y sus complicaciones. Es la principal causa de amputación no traumática en los países occidentales, pudiendo ocasionar la muerte o incapacidad física y psíquica. Tiene una gran repercusión en la calidad de vida y representa un alto coste para la sociedad. Alrededor del 15% de las personas con diabetes presentarán a lo largo de su vida úlceras en las extremidades inferiores, de las que entre el 7 y el 20% requerirán la amputación de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">56</a>.Con el fin de disminuir la incidencia de úlceras, diferentes sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">57,58</a> recomiendan proporcionar a los pacientes con diabetes educación general para el autocuidado de los pies y la realización de un examen exhaustivo para identificar factores de riesgo de úlcera y amputación.Las recomendaciones de la ADA con niveles de evidencia se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">57</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">58</a> añade: usar rutinariamente calzado adecuado y tratamiento de las lesiones preulcerosas (eliminación de callosidades, protección o drenaje de ampollas si es necesario, tratamiento de uñas incarnatas y tratamiento de las infecciones micóticas).A pesar de todas estas recomendaciones, existe poca evidencia que pruebe el beneficio de las intervenciones con objetivo de prevenir la primera úlcera en el pie en personas en situación de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">59</a>; sin embargo, para la prevención de las úlceras recurrentes existe fuerte evidencia para apoyar algunas intervenciones: la toma de la temperatura de la piel del pie por parte del paciente y el uso continuo de calzado terapéutico para aliviar la presión en las zonas de riesgo. No hay evidencia que apoye la educación del paciente en una única sesión para la prevención de úlceras recurrentes del pie.PeriodontitisLa periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por la formación de un bolsillo periodontal, pérdida de tejido conectivo y la resorción ósea alveolar, pudiendo dar lugar a la pérdida de dientes. Es 4 veces más frecuente en personas con diabetes y está considerada la sexta complicación más común en estos pacientes. Existe una relación bidireccional entre la hiperglucemia y la periodontitis, ya que esta empeora el control glucémico y, por otro lado, el control glucémico deficiente se ha asociado a una mayor incidencia y progresión de la gingivitis y la periodontitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">45</a>. Los mecanismos que subyacen en la relación entre estas dos patologías no son bien conocidos, estando implicados aspectos del funcionamiento del sistema inmunológico, la actividad de los neutrófilos y la biología de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">60</a>.La enfermedad periodontal se ha relacionado con la aterosclerosis y las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">61,62</a>. La incidencia de microalbuminuria y enfermedad renal terminal se incrementan el doble y el triple, respectivamente, en individuos diabéticos que también tienen periodontitis severa respecto a los que no la tienen. El riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica y nefropatía diabética combinada es 3 veces mayor en los diabéticos con periodontitis severa. El tratamiento de la periodontitis se asocia con reducciones de HbA1c de hasta el 0,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">60</a>.La profilaxis dental (eliminación del sarro supragingival y la placa) en personas con diabetes ha demostrado la detención de la progresión de la periodontitis, recomendándose profilaxis de rutina cada 3 meses en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">63,64</a>.Dado que la periodontitis y la diabetes mellitus tipo 2 son problemas de salud muy prevalentes en poblaciones de bajos ingresos, que tienen más dificultades para la atención dental, debería facilitarse el acceso a la misma para todos las personas con diabetes.Infecciones del tracto urinarioLas bacteriurias asintomáticas serían las infecciones del tracto urinario susceptibles de ser prevenidas. Las mujeres diabéticas con bacteriuria asintomática presentan mayor riesgo de infecciones del tracto urinario y de hospitalización por sepsis urinaria, sin embargo, no hay evidencia de que el tratamiento antibiótico en esta situación sea beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">65</a>. El uso de tratamiento tópico con estrógenos es eficaz para la prevención de la bacteriuria asintomática y disminuye la infección del tracto urinario en mujeres posmenopáusicas que presentan diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">66</a>.Virus de la hepatitis BLas personas con diabetes con frecuencia precisan para su control la realización de autoanálisis así como tratamientos inyectables, lo que requiere la manipulación de agujas y materiales de punción. En nuestro entorno estos materiales se facilitan para su uso individual y son desechables. En Estados Unidos hay descritos brotes de infección por el virus de la hepatitis B en personas con diabetes que compartían dispositivos de punción del dedo y medidores de glucosa sin limpieza y desinfección entre usos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">67</a>.Los avances en la tecnología, tales como el desarrollo de medidores de glucosa en sangre que pueden soportar la desinfección frecuente y métodos no invasivos para el autoanálisis de glucosa, son herramientas útiles en la mejora de la seguridad del paciente, aunque no siempre están al alcance de todos los pacientes.Conflicto de interesesNo existe ningún conflicto de intereses de los autores en relación con la elaboración de este manuscrito." 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Improving infectious disease prevention could reduce complications arising from the former diseases, consequences of decompensated diabetes condition (morbidity, incapacity, hospital admissions, healthcare costs, and mortality rates) and result in improved quality of life in patients with diabetes.The current review presents the treatment of infectious diseases in patients with diabetes and the dealing with immuno-preventable diseases with the currently advised vaccinations." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Atreja y Kalra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">32</a>." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glucemia >500mg/dl o >300mg/dl de instauración aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cetonuria intensa (>2+) o cetonuria (>1+) de más de 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vómitos no controlados o imposibilidad de garantizar la ingesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteración de la respiración o del comportamiento/conciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre alta con riesgo de deshidratación y shock séptico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea grave con afectación del estado general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imposibilidad para aplicar las medidas descritas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de mejoría a las 12-24h de aplicar la pauta terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1991438.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de derivación al hospital en personas con diabetes y procesos infecciosos añadidos" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situaciones especiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Infecciones del trato urinario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bacteriuria asintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No tratar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Embarazadas: fosfomicina (dosis única), β-lactámicos 5 días (amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas) y nitrofurantoína (5-7 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">Cistitis</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Fosfomicina trometamol: 3g (dosis única). Se puede administrar segunda dosis en 48-72h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Evitar si existe posibilidad de pielonefritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Quinolonas: ofloxacino (200mg/12h), ciprofloxacino (250mg/12h) y levofloxacino (250mg/día), en tratamientos de 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Posible daño a la flora fecal e incremento de resistencias bacterianas, deberían reservarse para ITU complicadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Nitrofurantoína: 50mg/8h o 100mg/12h (5 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Contraindicada si el aclaramiento de creatinina es <60ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Cefalosporinas: 2.a generación (cefuroxima), pautas de más de 3 días y 3.a generación (cefixima, ceftibuteno, cefpodoxima proxetilo), pauta de 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Cotrimoxazol: 160/800mg/12h (3 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Espectro selectivo y aumento de resistencias bacterianas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Amoxicilina/clavulánico. Pautas de 5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• No es primera opción por riesgo de reinfecciones. Prescribir si lo indica el antibiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Pielonefritis</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Cefalosporinas: cefuroxima (500mg/12h), cefiximina (400mg/12h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Quinolonas (si alergia a β-lactámicos): ciprofloxacino (500-750mg/12h), levofloxacino (500mg/24h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Siempre durante 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Candidiasis urinarias y vulvovaginales</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Cotrimazol crema 2% (1 vez/día 7 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Candidiasis complicada (clínica recurrente o diabetes mal controlada): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Cotrimazol 500mg óvulos (dosis única) o 200mg/día (3 días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Fluconazol 150mg oral cada 3 días (total 3 dosis) y tratamiento tópico 7 días. Posteriormente 1 comp. semanal (6 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Fluconazol 150mg oral (dosis única) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Infecciones de piel y partes blandas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Infección del pie diabético</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Infecciones leves</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• De elección: amoxicilina/clavulánico o cefalosporina 1.a generación, vía oral (1 o 2 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Segunda opción: clindamicina, levofloxacino o moxifloxacino vía oral (mínimo 2 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Infecciones moderadas</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• De elección: levofloxacino, moxifloxacino y clindamicina (2-4 semanas). Cotrimoxazol en caso de SARM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Segunda opción o no mejoría con el tratamiento previo: ciprofloxacino y clindamicina intravenosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecciones graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Infecciones graves que amenazan la extremidad (polimicrobianas): tratamiento intravenoso de amplio espectro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fascitis necrosante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Soporte hemodinámico, tratamiento quirúrgico extenso y precoz y antibioterapia empírica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gangrena de Fournier \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antibióticos vía intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Infecciones de la cabeza y cuello</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mucormicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desbridamiento quirúrgico agresivo y dosis altas de amfotericina B intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otitis externa maligna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento antibiótico frente a la Pseudomonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Infecciones respiratorias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Neumonía</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Amoxicilina oral (1g/8h), o amoxicilina/clavulánico (875-125mg/8h) 8-10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Añadir un macrólido (azitromicina 500mg/día de 3-5 días o claritromicina 500mg/12h, 10 días), si existen factores de riesgo, o si transcurridas 48-72h persiste fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Si alergia a β-lactámicos: levofloxacino (500-750mg/24h) o moxifloxacino (400mg/24h) 5-7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Reevaluar en 48-72h para comprobar la respuesta al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Cefditoren 400mg/12h, 7 días (si no puede administrarse amoxicilina o quinolonas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1991437.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de las infecciones en personas con diabetes" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Sentochnik y Eliopoulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">54</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Realizar un examen exhaustivo de los pies anualmente para identificar factores de riesgo de úlceras y amputaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Inspección de los pies en cada consulta a todas las personas con diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Conocer antecedentes de ulceraciones, amputaciones, pie de Charcot, angioplastia o cirugía vascular, tabaquismo, retinopatía y nefropatía, y evaluar los síntomas actuales de neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y de enfermedad vascular (fatiga en las piernas, claudicación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Exploraciones: inspección de la piel, deformidades, evaluación neurológica (monofilamento de 10g con al menos una evaluación más: prueba de pinchazo, temperatura, vibración o reflejos aquíleos) y examen vascular que incluya pulsos en piernas y pies \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. Derivar para evaluación vascular a mayores de 50 años y los que tengan síntomas de claudicación o pulsos pedios disminuidos o ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6. Enfoque multidisciplinario para individuos con úlceras en pies y pies de alto riesgo (p.ej., pacientes en diálisis y aquellos con pie de Charcot, úlceras previas o amputación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7. Derivar a podología a fumadores o con antecedentes de complicaciones en las extremidades inferiores, pérdida de la sensibilidad protectora, anomalías estructurales o enfermedad arterial periférica para establecer tratamiento preventivo constante y vigilancia de por vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8. Proporcionar educación general preventiva para el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9. Usar calzado terapéutico especializado en personas de alto riesgo y con neuropatía grave, deformidades en los pies o antecedentes de amputación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1991435.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) con niveles de evidencia para la prevención del pie diabético" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:67 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diabetes and sepsis: preclinical findings and clinical relevance" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. 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Estadísticas

Formación continuada - Actualización en Medicina de Familia

Prevención y tratamiento de la enfermedad infecciosa en personas con diabetes

Prevention and treatment of infectious diseases in diabetic patients

F. López-Simarroa,b,

Autor para correspondencia

flopez.cp.ics@gencat.cat

Autor para correspondencia.

, E. Redondo Margüelloc,d, J.J. Mediavilla Bravob,e, T. Soriano Llorab,f, J. Iturralde Irisob,g, A. Hormigo Pozob,h

a Área Básica de Salud Martorell Urbano, Institut Català de la Salut, Martorell, Barcelona, España

b Grupo de Trabajo Diabetes de SEMERGEN, España

c Centro de Salud Internacional Madrid Salud, Ayuntamiento de Madrid, Madrid, España

d Grupo de Actividades Preventivas y Salud Pública de SEMERGEN, España

e Centro de Salud Burgos Rural, Burgos, España

f Centro de Salud Canal de Panamá, Madrid, España

g Centro de Salud La Habana, Vitoria-Gasteiz, España

h Unidad de Gestión Clínica Puerta Blanca, Málaga, España

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respiratorias bajas e infecciones mucocut&#225;neas bacterianas y f&#250;ngicas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y otras infecciones m&#225;s at&#237;picas se presentan de forma casi exclusiva en estos pacientes&#44; si bien son muy infrecuentes &#40;mucormicosis&#44; otitis externa maligna&#44; colecistitis e infecciones urinarias enfisematosas&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que la evoluci&#243;n de las infecciones en las personas con diabetes puede ser m&#225;s t&#243;rpida&#44; tener un mayor riesgo de complicaciones y morbimortalidad&#44; as&#237; como un impacto socioecon&#243;mico importante debido a la mayor utilizaci&#243;n de los servicios de urgencias y hospitalizaciones que en personas no diab&#233;ticas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; es importante conocer los mecanismos que relacionan las enfermedades infecciosas y la diabetes&#44; as&#237; como el tratamiento y la prevenci&#243;n de las diferentes entidades para mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes y reducir la repercusi&#243;n social que lleva asociada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Enfermedad infecciosa y diabetes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se considera a la diabetes como un factor de riesgo para adquirir enfermedades infecciosas&#44; sin embargo&#44; existe escasa evidencia que soporte esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen estudios que relacionan la mayor susceptibilidad y frecuencia de infecciones bacterianas en la persona con diabetes&#44; otros&#44; por el contrario&#44; inciden en la mayor severidad de las infecciones&#44; en especial las provocadas por organismos poco habituales&#44; incluidos los hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; pero sobre todo importa la relaci&#243;n con el buen control metab&#243;lico&#44; de forma que en los pacientes con control aceptable la frecuencia de infecciones es similar a la poblaci&#243;n general y hay una incidencia alta si existe un mal control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; describi&#233;ndose en alg&#250;n estudio incluso que la existencia de infecciones&#44; especialmente cut&#225;neas&#44; es mayor en los diab&#233;ticos con HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para algunos autores la propia fisiopatolog&#237;a del desarrollo de la diabetes puede estar detr&#225;s de la aparici&#243;n de enfermedades infecciosas&#44; de tal forma que tanto la resistencia perif&#233;rica a la insulina como su amplia relaci&#243;n con la obesidad presentan un estado inflamatorio cr&#243;nico de baja intensidad que influye en los mecanismos defensivos celulares&#46; En la obesidad la acumulaci&#243;n excesiva de triglic&#233;ridos lleva a una hipertrofia de los adipocitos y una desregulaci&#243;n en la secreci&#243;n de adipocinas que produce una infiltraci&#243;n de numerosas c&#233;lulas del sistema inmune en el tejido adiposo y un incremento en la producci&#243;n de citoquinas proinflamatorias&#44; lo que desencadena un proceso que activa a los macr&#243;fagos responsables del estado inflamatorio cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales mecanismos implicados en la asociaci&#243;n de diabetes e infecciones vienen determinados por&#58;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complemento&#58; en las personas con diabetes se ha encontrado una disminuci&#243;n del complemento C4 que est&#225; relacionado con la alteraci&#243;n disfuncional de los polimorfonucleares y la reducci&#243;n de la respuesta de las citoquinas&#46; Adem&#225;s&#44; favorece la fagocitosis de los microorganismos por macr&#243;fagos y neutr&#243;filos y la lisis de los mismos&#46; De forma paralela&#44; los productos de activaci&#243;n del complemento proporcionan la activaci&#243;n de los linfocitos B y la producci&#243;n de anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citoquinas inflamatorias&#58; los monocitos y c&#233;lulas mononucleares de los diab&#233;ticos producen menos interleucinas 1&#44; 6 y 10 por un defecto intr&#237;nseco&#44; aunque algunos autores defienden que son los procesos de glicaci&#243;n que acontecen en los diab&#233;ticos los que producen dichas alteraciones&#44; unido a una disfunci&#243;n del complejo de histocompatibilidad de las c&#233;lulas mieloides&#44; deteriorando la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Polimorfonucleares&#58; se produce una disminuci&#243;n de movilizaci&#243;n&#44; quimiotaxis y actividad fagoc&#237;tica en situaciones de hiperglucemia&#44; lo que bloquea la funci&#243;n antimicrobiana por la inhibici&#243;n de la deshidrogenasa de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa&#44; aumenta la apoptosis de los leucocitos polimorfonucleares y la migraci&#243;n a trav&#233;s del endotelio&#46; En situaciones de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#37; estas alteraciones parecen no producirse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpos&#58; en los pacientes con diabetes el proceso de glicaci&#243;n de los anticuerpos se produce en funci&#243;n de los niveles de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> alterando su funcionalidad&#44; aunque su relevancia cl&#237;nica no est&#225; clara porque la respuesta de los anticuerpos tras la vacunaci&#243;n o el padecimiento de enfermedades comunes es adecuada en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n genera en las personas con diabetes una mayor asociaci&#243;n de determinadas enfermedades infecciosas&#44; principalmente enfermedades respiratorias y cut&#225;neas&#46; El riesgo de infecciones respiratorias es m&#225;s elevado en menores de 65 a&#241;os&#44; mientras que el riesgo de las cut&#225;neas aumenta en mayores de esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las enfermedades respiratorias las m&#225;s frecuentes son producidas por el virus de la gripe y el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; presentando hasta 6 veces m&#225;s probabilidad de ingresar durante las epidemias de gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; en un estudio de 1&#46;002 hospitalizaciones por neumon&#237;a&#44; las comorbilidades m&#225;s frecuentemente identificadas fueron EPOC &#40;37&#44;4&#37;&#41;&#44; insuficiencia cardiaca congestiva &#40;21&#44;3&#37;&#41; y diabetes mellitus &#40;25&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La Asociaci&#243;n Americana de Diabetes &#40;ADA&#41; y los Centros para el Control y Prevenci&#243;n de Enfermedades &#40;CDC&#41; recomiendan la vacunaci&#243;n contra la gripe y el neumococo en las personas con diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Estas vacunas reducen el n&#250;mero de infecciones respiratorias&#44; el n&#250;mero y la duraci&#243;n de las hospitalizaciones&#44; las muertes causadas por infecciones de las v&#237;as respiratorias y los gastos m&#233;dicos relacionados con la gripe y la neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; pero a pesar de estos beneficios la cobertura de vacunaciones en las personas con diabetes sigue siendo insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades de piel y tejidos blandos m&#225;s frecuentes en las personas con diabetes son foliculitis&#44; forunculosis y abscesos que muchas veces aparecen en el desarrollo de la enfermedad&#44; siendo m&#225;s graves en estas poblaciones&#46; Debemos destacar especialmente las que afectan al pie&#44; ya que con frecuencia significan una de las causas m&#225;s comunes de hospitalizaci&#243;n&#44; de osteomielitis y de amputaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17</span></a>&#46; Los g&#233;rmenes habitualmente implicados son el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#44; aislados en el 60&#37; de las &#250;lceras&#59; los enterococos&#44; estreptococos y enterobacteriaceas son menos frecuentes y en el 15&#37; de las &#250;lceras se a&#237;slan bacterias anaerobias estrictas&#46; Inicialmente estas &#250;lceras son monomicrobianas infectadas por cocos grampositivos&#44; mientras que una mayor duraci&#243;n y profundidad de las mismas conllevan un aumento de posibilidades de infecciones polimicrobianas y de resistencia de microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por su especial gravedad debemos destacar la fascitis necrosante y la gangrena de Fournier de genitales masculinos&#44; en las cuales hasta el 70&#37; de los pacientes afectados son diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones urinarias pueden presentarse con mayor frecuencia en las personas con diabetes mellitus tipo 2 y evolucionar a complicaciones graves si se asocian factores de riesgo como la duraci&#243;n de la diabetes&#44; un control gluc&#233;mico inadecuado&#44; presencia de microangiopat&#237;a diab&#233;tica&#44; vaginitis recurrentes y anomal&#237;as anat&#243;micas o funcionales del tracto urinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La pielonefritis aguda es de 4 a 5 veces m&#225;s frecuente en las personas con diabetes &#8212;la mayor&#237;a causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Proteus&#8212;</span>&#44; con una presentaci&#243;n cl&#237;nica similar a la de los no diab&#233;ticos aunque con mayor frecuencia existe afectaci&#243;n bilateral as&#237; como mayor riesgo de complicaciones&#58; absceso renal o perirrenal&#44; pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;22</span></a>&#46; Cabe se&#241;alar la importancia&#44; por su mayor prevalencia&#44; de la bacteriuria asintom&#225;tica en las mujeres con diabetes por la controversia en la literatura cient&#237;fica de si debemos tratar con antibioterapia o no&#44; por no existir acuerdo en si pueden progresar a pielonefritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros procesos infecciosos que debemos destacar por sus especiales caracter&#237;sticas en la persona con diabetes son&#58; la tuberculosis&#44; con mayor propensi&#243;n a crear multirresistencias asociadas a la interacci&#243;n de la rifampicina con los antidiab&#233;ticos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#59; la otitis externa invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#59; la mucormicosis rinocerebral&#44; infecci&#243;n oportunista e invasiva producida por el hongo de la clase <span class="elsevierStyleItalic">Zygomycetes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#59; y la colecistitis enfisematosa&#44; producida por <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella enteritidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>&#44; siendo esta m&#225;s frecuente en varones con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La periodontitis es 4 veces m&#225;s frecuente en personas con diabetes&#44; incrementando la posibilidad de un control gluc&#233;mico deficiente&#44; que a su vez aumenta el desarrollo de la periodontitis&#44; cerrando un c&#237;rculo vicioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos decir que un medio ambiente hipergluc&#233;mico&#44; la glucosuria&#44; la alteraci&#243;n de la motilidad gastrointestinal y urinaria&#44; la menor producci&#243;n de interleucinas como respuesta a las infecciones&#44; la disminuci&#243;n de la quimiotaxis y la actividad fagoc&#237;tica&#44; la inmovilizaci&#243;n de los polimorfonucleares y el aumento de la virulencia de algunos pat&#243;genos pueden favorecer el desarrollo de enfermedades infecciosas&#46; La mayor&#237;a de autores&#44; a pesar de estos argumentos&#44; piensan que es necesario el desarrollo de estudios que puedan aclarar los mecanismos inmunopatog&#233;nicos implicados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Influencia de las enfermedades infecciosas en el control metab&#243;lico de las personas con diabetes</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades infecciosas interfieren en el control metab&#243;lico de las personas con diabetes&#44; aunque en algunos casos durante el proceso infeccioso es dif&#237;cil establecer la distinci&#243;n entre causa y efecto en la descompensaci&#243;n de los niveles de glucosa&#46; En un estudio holand&#233;s se valor&#243; si exist&#237;a relaci&#243;n entre el nivel gluc&#233;mico en diab&#233;ticos &#40;tratados con dieta&#44; antidiab&#233;ticos orales o insulina&#41; y la incidencia de infecciones&#44; durante un periodo de 2 a&#241;os&#44; relacion&#225;ndolo con determinaciones de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y glucemias basales&#46; No hubo diferencias significativas en la presentaci&#243;n de infecciones seg&#250;n el buen o mal control metab&#243;lico de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; las personas con diabetes que presentaron infecci&#243;n mostraban niveles significativamente mayores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> en este periodo comparados con los niveles medios en los periodos sin infecci&#243;n&#44; por lo que se concluy&#243; que la hiperglucemia es m&#225;s un resultado que una causa de las infecciones comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otros estudios&#44; por el contrario&#44; postulan que la presencia de hiperglucemia se asocia con un mayor riesgo de infecci&#243;n tanto en pacientes cr&#237;ticos como no cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Esto podr&#237;a ser el resultado de la supresi&#243;n de las funciones inmunes con la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la infecci&#243;n&#44; como una condici&#243;n de estr&#233;s&#44; se ha asociado a la hiperglucemia debido al incremento del nivel de las hormonas contrarreguladoras &#40;cortisol&#44; adrenalina&#44; glucag&#243;n&#41;&#44; la activaci&#243;n de la cascada inflamatoria y el estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; As&#237;&#44; las enfermedades infecciosas&#44; especialmente la neumon&#237;a y las infecciones del tracto urinario&#44; representan en las crisis de hiperglucemia entre el 20 y el 55&#37; de todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control gluc&#233;mico deficiente&#44; especialmente en presencia de infecci&#243;n&#44; puede conducir a complicaciones metab&#243;licas y las relacionadas con la propia infecci&#243;n&#44; por lo que es necesario que adem&#225;s de la terapia antimicrobiana se haga hincapi&#233; en lograr un buen control de la glucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los requerimientos de insulina pueden aumentar durante la presencia de infecciones&#44; incluso aunque se disminuya la ingesta de alimentos&#46; La insulina es un agente anab&#243;lico y debe ser el medicamento de elecci&#243;n para el control de la glucemia en personas con infecciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de infecciones es el factor de riesgo m&#225;s com&#250;n de descompensaci&#243;n hipergluc&#233;mica simple&#44; cetoacidosis y coma hiperosmolar&#44; ya que en muchos casos lo que se produce es un aumento del catabolismo y de las hormonas contrarreguladoras&#44; con la producci&#243;n de una resistencia insul&#237;nica transitoria&#44; que aumenta las necesidades de insulina&#44; con la posible aparici&#243;n de cetonuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> podemos ver las causas que pueden producir una cetoacidosis diab&#233;tica&#44; entre las cuales se encuentran varios tipos de infecciones muy comunes en las personas con diabetes&#46; La infecci&#243;n puede estar implicada en un 30-40&#37; de las causas de cetoacidosis diab&#233;tica y en un 32-60&#37; en la etiolog&#237;a de un s&#237;ndrome hiperosmolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante para los m&#233;dicos de familia conocer la importancia del control y seguimiento de estos pacientes&#44; debido a la alta probabilidad de complicaciones que pueden presentar&#46; Si una persona con diabetes tiene un proceso infeccioso a&#241;adido y presenta alguno de los signos y s&#237;ntomas que se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; debe ser derivado a un servicio hospitalario de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento de las infecciones en personas con diabetes</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; las enfermedades infecciosas son m&#225;s frecuentes y de mayor gravedad en personas con diabetes mellitus&#44; y algunas de ellas son casi exclusivas &#40;mucormicosis&#44; otitis externa maligna&#44; pielonefritis y colecistitis enfisematosas&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado se describir&#225;n aquellas cuyo tratamiento se lleva a cabo de manera preferente en Atenci&#243;n Primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Infecciones del tracto urinario</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con diabetes&#44; debido a posibles alteraciones tanto del sistema inmune como del mal control metab&#243;lico y a la falta de vaciado de la vejiga por neuropat&#237;a auton&#243;mica&#44; tienen un mayor riesgo de ciertas infecciones urinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; siendo hasta 5 veces m&#225;s frecuentes en las mujeres&#46; Adem&#225;s&#44; son m&#225;s severas&#44; recurrentes y con mayor n&#250;mero de hospitalizaciones&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Bacteriuria asintom&#225;tica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino bacteriuria asintom&#225;tica se refiere a la presencia de un urocultivo positivo en una persona asintom&#225;tica&#46; Se trata de una situaci&#243;n muy frecuente en el diab&#233;tico&#46; La incidencia aumenta en la enfermedad avanzada&#44; enfermedad grave y cuando hay una elevaci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#46; Su aparici&#243;n no est&#225; asociada con un efecto adverso sobre la funci&#243;n renal y podr&#237;a ser detectada&#44; en muchas ocasiones&#44; a partir de la aparici&#243;n de microalbuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres con bacteriuria asintom&#225;tica tienen incrementado el riesgo de infecci&#243;n del tracto urinario sintom&#225;tica&#44; pero se recomienda no tratar&#44; puesto que no solo no disminuye la infecci&#243;n sintom&#225;tica&#44; sino que aumenta la resistencia a antibi&#243;ticos sin obtener beneficio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Se recomienda el tratamiento antibi&#243;tico en las embarazadas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cistitis</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriolog&#237;a de las infecciones del tracto urinario es similar en mujeres diab&#233;ticas y no diab&#233;ticas&#44; siendo el microorganismo m&#225;s frecuente la <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; especialmente en aquellas de tipo ambulatorio y no complicadas &#40;80-90&#37;&#41;&#46; El resto de las infecciones son producidas por otras enterobacterias como el <span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>&#46; En las mujeres con actividad sexual es m&#225;s frecuente el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus saprophyticus</span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span> se observa con mayor frecuencia en sujetos ancianos que padecen s&#237;ndrome prost&#225;tico&#46; La diabetes es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de cistitis aguda complicada&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable una buena hidrataci&#243;n&#46; Existen evidencias de que las pautas cortas de antibi&#243;ticos &#40;3 o 5 d&#237;as&#41; son m&#225;s eficaces y disminuyen los efectos adversos en comparaci&#243;n con los ciclos m&#225;s largos&#46; Los antibi&#243;ticos recomendados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y las recomendaciones en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pielonefritis aguda</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pielonefritis aguda es 4-5 veces m&#225;s com&#250;n en personas con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La mayor&#237;a de ellas est&#225;n causadas por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> o <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; mirabilis</span>&#46; La cl&#237;nica es similar a la de los no diab&#233;ticos&#44; excepto en la afectaci&#243;n renal bilateral&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las ocasiones se tratar&#225; con f&#225;rmacos por v&#237;a oral&#46; Se recomienda el ingreso hospitalario para el tratamiento intravenoso en pacientes embarazadas&#44; inmunocomprometidos&#44; si hay mal estado general con dificultad para ingerir&#44; si existen abscesos o si no hubiera mejor&#237;a a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes diab&#233;ticos mal controlados puede haber una respuesta m&#225;s lenta y aumentar el riesgo de reca&#237;das&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no existe criterio de ingreso&#44; se realiza tratamiento emp&#237;rico hasta tener el urocultivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Pielonefritis enfisematosa</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un cuadro infrecuente pero muy grave por su elevada mortalidad&#46; Se observa casi exclusivamente en diab&#233;ticos&#46; Aparecen &#225;reas de necrosis y gas unilateral en el par&#233;nquima renal&#46; El hallazgo radiol&#243;gico t&#237;pico es la presencia de gas intrarrenal o perirrenal en el TAC&#46; Debe sospecharse ante una pielonefritis que no responde bien al tratamiento o que muestra signos de gravedad&#46; Su resoluci&#243;n requiere tratamiento antibi&#243;tico intensivo y drenaje quir&#250;rgico o nefrectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Abscesos renal y perirrenal</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen producirse como complicaci&#243;n de una pielonefritis aguda&#44; si hay alteraci&#243;n de la v&#237;a urinaria o como consecuencia de diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#46; La etiolog&#237;a son bacilos gramnegativos &#40;sobre todo <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#41; o infecci&#243;n polimicrobiana&#46; Puede manifestarse con fiebre&#44; dolor de espalda&#44; disuria o poliuria y ocasionalmente palparse una masa&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso perirrenal puede ser consecuencia de la rotura de un absceso intrarrenal&#46; El diagn&#243;stico se realiza a trav&#233;s de ecograf&#237;a o TAC&#46; Aunque el tratamiento es m&#233;dico&#44; puede llegar a ser necesaria la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Candidiasis de v&#237;as urinarias y vulvovaginales</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#44; y en menor medida por <span class="elsevierStyleItalic">Candida glabrata</span>&#44; se ve con frecuencia en los diab&#233;ticos&#44; especialmente tras el uso de antibi&#243;ticos de amplio espectro o sondas&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Piel e infecciones de partes blandas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con diabetes est&#225;n m&#225;s predispuestas a las infecciones de piel y tejidos blandos&#44; como foliculitis&#44; forunculosis y abscesos subcut&#225;neos<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Infecci&#243;n del pie diab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">47-50</span></a></span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de neuropat&#237;a&#44; isquemia&#44; deformidades en el pie&#44; presi&#243;n plantar elevada e infecci&#243;n producen lesiones tisulares o &#250;lceras&#44; pudiendo llegar a osteomielitis&#44; amputaciones &#40;hasta el 60&#37; de las de tipo no traum&#225;tico en los pa&#237;ses desarrollados&#41; e incluso a la muerte&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son tambi&#233;n factores de riesgo&#58; &#250;lcera o amputaci&#243;n previa&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes&#44; mal control gluc&#233;mico &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#37;&#41; y mala agudeza visual&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento es el cierre de la herida&#46; El &#233;xito del tratamiento de las &#250;lceras en el pie diab&#233;tico incluye&#58; control &#243;ptimo de la diabetes y resto de los factores de riesgo&#44; garantizar un flujo sangu&#237;neo adecuado&#44; cuidado local de la herida &#40;eliminar el tejido necr&#243;tico y equilibrio de la humedad&#41;&#44; control de las infecciones y descargar de presi&#243;n&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mitad de estas heridas son cr&#243;nicas y no presentan cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; por lo que no deben tratarse con antibi&#243;ticos sist&#233;micos&#46; Si presentan evidentes signos de infecci&#243;n&#44; despu&#233;s de una cuidadosa limpieza y desbridamiento de la herida&#44; se debe realizar un cultivo antes de iniciar el tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;lceras agudas y superficiales&#44; o m&#225;s profundas pero sin tratamiento previo&#44; est&#225;n involucrados <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> y estreptococo &#946;-hemol&#237;tico&#46; En las m&#225;s profundas&#44; o tratadas previamente con antibi&#243;ticos y de larga evoluci&#243;n&#44; suelen estar implicados m&#225;s de dos microorganismos&#44; entre los que se pueden encontrar&#44; adem&#225;s de los previos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina &#40;SARM&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; a veces <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibi&#243;tico est&#225; condicionado por la isquemia que dificulta la llegada de antibi&#243;ticos al foco de infecci&#243;n debido a la alteraci&#243;n leucocitaria y a la presencia de insuficiencia renal&#46; Se aconsejan antibi&#243;ticos bactericidas y evitar f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El fracaso del tratamiento antibi&#243;tico puede deberse a una sobreinfecci&#243;n&#44; resistencias o extensi&#243;n al hueso&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fascitis necrosante</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por necrosis r&#225;pida y progresiva de la fascia y el tejido subcut&#225;neo&#44; causando la destrucci&#243;n local de los tejidos&#44; trombosis microvascular y signos de toxicidad sist&#233;mica&#46; La mortalidad var&#237;a&#44; seg&#250;n distintas publicaciones&#44; entre el 25 y 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Gangrena de Fournier</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una fascitis necrosante resultado de una infecci&#243;n polimicrobiana r&#225;pidamente progresiva&#46; Se origina en la regi&#243;n anorrectal y genitourinaria&#44; pudiendo afectar a la regi&#243;n inguinal&#44; miembros inferiores&#44; pared anterior abdominal e incluso al t&#243;rax&#44; por su progresi&#243;n a trav&#233;s de la fascia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afecta sobre todo a varones de entre 50 y 70 a&#241;os&#44; y hasta el 70&#37; son personas con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Infecciones de cabeza y cuello</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Mucormicosis</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una infecci&#243;n por hongos de la familia zigomicetos&#46; Se han descrito varias formas cl&#237;nicas&#58; pulmonar&#44; gastrointestinal&#44; cut&#225;nea&#44; renal&#44; encef&#225;lica y rinocerebral&#46; El 50&#37; de los casos se producen en individuos con diabetes&#46; La m&#225;s frecuente es la rinocerebral&#46; Presenta un pron&#243;stico desfavorable&#44; con una mortalidad de un 25-50&#37;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Otitis externa maligna</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una infecci&#243;n severa que afecta al conducto auditivo externo&#44; tanto &#243;seo como cartilaginoso&#44; y a los tejidos blandos adyacentes pudiendo llegar a la base del cr&#225;neo&#46; El 65&#37; de los casos son pacientes diab&#233;ticos&#46; A&#250;n con diagn&#243;stico y tratamiento adecuados&#44; la afecci&#243;n se asocia con una tasa de mortalidad del 20&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Infecciones respiratorias</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones de las v&#237;as respiratorias son causa de un importante n&#250;mero de consultas en personas diab&#233;ticas respecto a no diab&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las epidemias de gripe presentan 6 veces m&#225;s probabilidades de complicaciones e ingreso hospitalario respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes implicados habitualmente son <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; que presenta una resistencia a los macr&#243;lidos del 20-25&#37;&#44; y el virus de la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para pacientes en tratamiento ambulatorio se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tuberculosis</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de contraer tuberculosis que la poblaci&#243;n general y son m&#225;s propensas a que esta sea multirresistente&#46; Tambi&#233;n son m&#225;s frecuentes los fracasos terap&#233;uticos y la muerte&#46; Adem&#225;s&#44; tanto la infecci&#243;n como su tratamiento pueden complicar el control de la glucemia&#46; La rifampicina aumenta el metabolismo de los antidiab&#233;ticos orales&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas recomendaciones generales para el tratamiento antibi&#243;tico en personas con diabetes son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#58;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener precauci&#243;n con f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos por el riesgo de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Revisar siempre la funci&#243;n renal y ajustar la posolog&#237;a&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisar la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos otot&#243;xicos&#44; sobre todo si existe retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enteropat&#237;a diab&#233;tica podr&#237;a dificultar la absorci&#243;n de f&#225;rmacos orales&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Medidas de prevenci&#243;n de las infecciones m&#225;s habituales en personas con diabetes</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica que puede predisponer al aumento y gravedad de las infecciones en personas con diabetes es un alto &#237;ndice de masa corporal&#46; La obesidad tiene efectos adversos sobre la funci&#243;n inmune y aumenta la susceptibilidad para infecciones&#44; como la neumon&#237;a&#44; independientemente del control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; por lo que mantener un peso adecuado puede ayudar a disminuir las mismas&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las infecciones susceptibles de ser prevenidas en las personas con diabetes se encuentran las &#250;lceras en pies diab&#233;ticos&#44; la periodontitis&#44; algunas infecciones de v&#237;as urinarias y la hepatitis por virus B&#46; Se exceptuar&#225;n en este apartado las infecciones respiratorias y su prevenci&#243;n mediante el uso de vacunas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y gripe&#41;&#44; al ser tratadas m&#225;s ampliamente en otro art&#237;culo&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Prevenci&#243;n de &#250;lceras en pies diab&#233;ticos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino pie diab&#233;tico engloba cualquier lesi&#243;n del pie&#58; infecci&#243;n&#44; &#250;lcera y destrucci&#243;n de tejidos profundos que aparece como resultado de la diabetes y sus complicaciones&#46; Es la principal causa de amputaci&#243;n no traum&#225;tica en los pa&#237;ses occidentales&#44; pudiendo ocasionar la muerte o incapacidad f&#237;sica y ps&#237;quica&#46; Tiene una gran repercusi&#243;n en la calidad de vida y representa un alto coste para la sociedad&#46; Alrededor del 15&#37; de las personas con diabetes presentar&#225;n a lo largo de su vida &#250;lceras en las extremidades inferiores&#44; de las que entre el 7 y el 20&#37; requerir&#225;n la amputaci&#243;n de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de disminuir la incidencia de &#250;lceras&#44; diferentes sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> recomiendan proporcionar a los pacientes con diabetes educaci&#243;n general para el autocuidado de los pies y la realizaci&#243;n de un examen exhaustivo para identificar factores de riesgo de &#250;lcera y amputaci&#243;n&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la ADA con niveles de evidencia se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La International Working Group on the Diabetic Foot &#40;IWGDF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> a&#241;ade&#58; usar rutinariamente calzado adecuado y tratamiento de las lesiones preulcerosas &#40;eliminaci&#243;n de callosidades&#44; protecci&#243;n o drenaje de ampollas si es necesario&#44; tratamiento de u&#241;as <span class="elsevierStyleItalic">incarnatas</span> y tratamiento de las infecciones mic&#243;ticas&#41;&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todas estas recomendaciones&#44; existe poca evidencia que pruebe el beneficio de las intervenciones con objetivo de prevenir la primera &#250;lcera en el pie en personas en situaci&#243;n de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#59; sin embargo&#44; para la prevenci&#243;n de las &#250;lceras recurrentes existe fuerte evidencia para apoyar algunas intervenciones&#58; la toma de la temperatura de la piel del pie por parte del paciente y el uso continuo de calzado terap&#233;utico para aliviar la presi&#243;n en las zonas de riesgo&#46; No hay evidencia que apoye la educaci&#243;n del paciente en una &#250;nica sesi&#243;n para la prevenci&#243;n de &#250;lceras recurrentes del pie&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Periodontitis</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La periodontitis es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica que se caracteriza por la formaci&#243;n de un bolsillo periodontal&#44; p&#233;rdida de tejido conectivo y la resorci&#243;n &#243;sea alveolar&#44; pudiendo dar lugar a la p&#233;rdida de dientes&#46; Es 4 veces m&#225;s frecuente en personas con diabetes y est&#225; considerada la sexta complicaci&#243;n m&#225;s com&#250;n en estos pacientes&#46; Existe una relaci&#243;n bidireccional entre la hiperglucemia y la periodontitis&#44; ya que esta empeora el control gluc&#233;mico y&#44; por otro lado&#44; el control gluc&#233;mico deficiente se ha asociado a una mayor incidencia y progresi&#243;n de la gingivitis y la periodontitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Los mecanismos que subyacen en la relaci&#243;n entre estas dos patolog&#237;as no son bien conocidos&#44; estando implicados aspectos del funcionamiento del sistema inmunol&#243;gico&#44; la actividad de los neutr&#243;filos y la biolog&#237;a de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad periodontal se ha relacionado con la aterosclerosis y las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; La incidencia de microalbuminuria y enfermedad renal terminal se incrementan el doble y el triple&#44; respectivamente&#44; en individuos diab&#233;ticos que tambi&#233;n tienen periodontitis severa respecto a los que no la tienen&#46; El riesgo de mortalidad por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y nefropat&#237;a diab&#233;tica combinada es 3 veces mayor en los diab&#233;ticos con periodontitis severa&#46; El tratamiento de la periodontitis se asocia con reducciones de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> de hasta el 0&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis dental &#40;eliminaci&#243;n del sarro supragingival y la placa&#41; en personas con diabetes ha demostrado la detenci&#243;n de la progresi&#243;n de la periodontitis&#44; recomend&#225;ndose profilaxis de rutina cada 3 meses en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la periodontitis y la diabetes mellitus tipo 2 son problemas de salud muy prevalentes en poblaciones de bajos ingresos&#44; que tienen m&#225;s dificultades para la atenci&#243;n dental&#44; deber&#237;a facilitarse el acceso a la misma para todos las personas con diabetes&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Infecciones del tracto urinario</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacteriurias asintom&#225;ticas ser&#237;an las infecciones del tracto urinario susceptibles de ser prevenidas&#46; Las mujeres diab&#233;ticas con bacteriuria asintom&#225;tica presentan mayor riesgo de infecciones del tracto urinario y de hospitalizaci&#243;n por sepsis urinaria&#44; sin embargo&#44; no hay evidencia de que el tratamiento antibi&#243;tico en esta situaci&#243;n sea beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; El uso de tratamiento t&#243;pico con estr&#243;genos es eficaz para la prevenci&#243;n de la bacteriuria asintom&#225;tica y disminuye la infecci&#243;n del tracto urinario en mujeres posmenop&#225;usicas que presentan diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Virus de la hepatitis B</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con diabetes con frecuencia precisan para su control la realizaci&#243;n de autoan&#225;lisis as&#237; como tratamientos inyectables&#44; lo que requiere la manipulaci&#243;n de agujas y materiales de punci&#243;n&#46; En nuestro entorno estos materiales se facilitan para su uso individual y son desechables&#46; En Estados Unidos hay descritos brotes de infecci&#243;n por el virus de la hepatitis B en personas con diabetes que compart&#237;an dispositivos de punci&#243;n del dedo y medidores de glucosa sin limpieza y desinfecci&#243;n entre usos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en la tecnolog&#237;a&#44; tales como el desarrollo de medidores de glucosa en sangre que pueden soportar la desinfecci&#243;n frecuente y m&#233;todos no invasivos para el autoan&#225;lisis de glucosa&#44; son herramientas &#250;tiles en la mejora de la seguridad del paciente&#44; aunque no siempre est&#225;n al alcance de todos los pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ning&#250;n conflicto de intereses de los autores en relaci&#243;n con la elaboraci&#243;n de este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respiratorias de v&#237;as altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amigdalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urinarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colecistitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Vasculares</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infarto de miocardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Accidente vascular cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Traumatismos graves</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Estr&#233;s ps&#237;quico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Administraci&#243;n de f&#225;rmacos</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucocorticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diaz&#243;xido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Difenilhidanto&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Carbonato de litio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiazidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cetonuria intensa &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#43;&#41; o cetonuria &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#43;&#41; de m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&#243;mitos no controlados o imposibilidad de garantizar la ingesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n de la respiraci&#243;n o del comportamiento&#47;conciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre alta con riesgo de deshidrataci&#243;n y shock s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea grave con afectaci&#243;n del estado general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Imposibilidad para aplicar las medidas descritas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de mejor&#237;a a las 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de aplicar la pauta terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No tratar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Embarazadas&#58; fosfomicina &#40;dosis &#250;nica&#41;&#44; &#946;-lact&#225;micos 5 d&#237;as &#40;amoxicilina&#47;clavul&#225;nico&#44; cefalosporinas&#41; y nitrofuranto&#237;na &#40;5-7 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cistitis</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Fosfomicina trometamol&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;dosis &#250;nica&#41;&#46; Se puede administrar segunda dosis en 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Evitar si existe posibilidad de pielonefritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Quinolonas&#58; ofloxacino &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; ciprofloxacino &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y levofloxacino &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; en tratamientos de 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Posible da&#241;o a la flora fecal e incremento de resistencias bacterianas&#44; deber&#237;an reservarse para ITU complicadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Nitrofuranto&#237;na&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;5 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Contraindicada si el aclaramiento de creatinina es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Cefalosporinas&#58; 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> generaci&#243;n &#40;cefuroxima&#41;&#44; pautas de m&#225;s de 3 d&#237;as y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> generaci&#243;n &#40;cefixima&#44; ceftibuteno&#44; cefpodoxima proxetilo&#41;&#44; pauta de 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Cotrimoxazol&#58; 160&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;3 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Espectro selectivo y aumento de resistencias bacterianas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Amoxicilina&#47;clavul&#225;nico&#46; Pautas de 5 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; No es primera opci&#243;n por riesgo de reinfecciones&#46; Prescribir si lo indica el antibiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pielonefritis</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Cefalosporinas&#58; cefuroxima &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; cefiximina &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Quinolonas &#40;si alergia a &#946;-lact&#225;micos&#41;&#58; ciprofloxacino &#40;500-750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; levofloxacino &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Siempre durante 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Candidiasis urinarias y vulvovaginales</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Cotrimazol crema 2&#37; &#40;1 vez&#47;d&#237;a 7 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Candidiasis complicada &#40;cl&#237;nica recurrente o diabetes mal controlada&#41;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Cotrimazol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#243;vulos &#40;dosis &#250;nica&#41; o 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;3 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Fluconazol 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral cada 3 d&#237;as &#40;total 3 dosis&#41; y tratamiento t&#243;pico 7 d&#237;as&#46; Posteriormente 1 comp&#46; semanal &#40;6 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Fluconazol 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral &#40;dosis &#250;nica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones de piel y partes blandas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n del pie diab&#233;tico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones leves</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; De elecci&#243;n&#58; amoxicilina&#47;clavul&#225;nico o cefalosporina 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> generaci&#243;n&#44; v&#237;a oral &#40;1 o 2 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Segunda opci&#243;n&#58; clindamicina&#44; levofloxacino o moxifloxacino v&#237;a oral &#40;m&#237;nimo 2 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones moderadas</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; De elecci&#243;n&#58; levofloxacino&#44; moxifloxacino y clindamicina &#40;2-4 semanas&#41;&#46; Cotrimoxazol en caso de SARM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Segunda opci&#243;n o no mejor&#237;a con el tratamiento previo&#58; ciprofloxacino y clindamicina intravenosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Infecciones graves que amenazan la extremidad &#40;polimicrobianas&#41;&#58; tratamiento intravenoso de amplio espectro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Fascitis necrosante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soporte hemodin&#225;mico&#44; tratamiento quir&#250;rgico extenso y precoz y antibioterapia emp&#237;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Gangrena de Fournier</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antibi&#243;ticos v&#237;a intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones de la cabeza y cuello</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mucormicosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desbridamiento quir&#250;rgico agresivo y dosis altas de amfotericina B intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Otitis externa maligna</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento antibi&#243;tico frente a la <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones respiratorias</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Neumon&#237;a</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Amoxicilina oral &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; o amoxicilina&#47;clavul&#225;nico &#40;875-125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; 8-10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; A&#241;adir un macr&#243;lido &#40;azitromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de 3-5 d&#237;as o claritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 10 d&#237;as&#41;&#44; si existen factores de riesgo&#44; o si transcurridas 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h persiste fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Si alergia a &#946;-lact&#225;micos&#58; levofloxacino &#40;500-750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o moxifloxacino &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; 5-7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Reevaluar en 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para comprobar la respuesta al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Cefditoren 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 7 d&#237;as &#40;si no puede administrarse amoxicilina o quinolonas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#46; Realizar un examen exhaustivo de los pies anualmente para identificar factores de riesgo de &#250;lceras y amputaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; Inspecci&#243;n de los pies en cada consulta a todas las personas con diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; Conocer antecedentes de ulceraciones&#44; amputaciones&#44; pie de Charcot&#44; angioplastia o cirug&#237;a vascular&#44; tabaquismo&#44; retinopat&#237;a y nefropat&#237;a&#44; y evaluar los s&#237;ntomas actuales de neuropat&#237;a &#40;dolor&#44; ardor&#44; entumecimiento&#41; y de enfermedad vascular &#40;fatiga en las piernas&#44; claudicaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; Exploraciones&#58; inspecci&#243;n de la piel&#44; deformidades&#44; evaluaci&#243;n neurol&#243;gica &#40;monofilamento de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con al menos una evaluaci&#243;n m&#225;s&#58; prueba de pinchazo&#44; temperatura&#44; vibraci&#243;n o reflejos aqu&#237;leos&#41; y examen vascular que incluya pulsos en piernas y pies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; Derivar para evaluaci&#243;n vascular a mayores de 50 a&#241;os y los que tengan s&#237;ntomas de claudicaci&#243;n o pulsos pedios disminuidos o ausentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2018.07.007

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	295	7	302
2024 Octubre	3556	132	3688
2024 Septiembre	3605	118	3723
2024 Agosto	3205	81	3286
2024 Julio	2904	63	2967
2024 Junio	3124	113	3237
2024 Mayo	3224	122	3346
2024 Abril	3702	177	3879
2024 Marzo	3268	98	3366
2024 Febrero	3229	88	3317
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2023 Noviembre	3041	105	3146
2023 Octubre	3347	145	3492
2023 Septiembre	3164	126	3290
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2023 Julio	2491	77	2568
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2022 Noviembre	2896	153	3049
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2022 Febrero	1381	71	1452
2022 Enero	1613	75	1688
2021 Diciembre	1454	131	1585
2021 Noviembre	1849	153	2002
2021 Octubre	1764	160	1924
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2021 Julio	1127	88	1215
2021 Junio	1011	79	1090
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2020 Noviembre	435	127	562
2020 Octubre	326	62	388
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2020 Agosto	194	38	232
2020 Julio	136	61	197
2020 Junio	126	53	179
2020 Mayo	162	51	213
2020 Abril	214	34	248
2020 Marzo	200	63	263
2020 Febrero	173	34	207
2020 Enero	89	18	107
2019 Diciembre	76	27	103
2019 Noviembre	78	26	104
2019 Octubre	46	18	64
2019 Septiembre	84	25	109
2019 Agosto	3	2	5
2019 Julio	2	0	2
2019 Junio	2	2	4
2019 Mayo	9	6	15
2019 Abril	35	32	67
2019 Marzo	49	38	87
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