Carta clínica
Úlceras hipertensivas de Martorell. Una complicación infrecuente de la hipertensión arterial
Martorell hypertensive ischaemic leg ulcer. An uncommon complication of high blood pressure
E. Chicote-Álvareza,
, N. Santos-Méndezb, N.G. Lizama-Gómezc, F. Ortiz-Floresd
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
b Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Suances, Suances, Cantabria, España
c Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
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Destacando a la exploración una úlcera cutánea en región maleolar externa de la EII, de bordes eritematosos y calientes, muy dolorosa al tacto, con fondo necrótico y un tamaño aproximado de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Los pulsos pedios, poplíteos y femorales bilaterales están presentes, plenos y simétricos. Índice tobillo-brazo de 1,1. El resto de exploración física fue anodina.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente presentaba mucho dolor en las lesiones, precisando medicación analgésica, con distintos analgésicos opioides, junto con gabapentina.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en el servicio aparecieron nuevas úlceras satélite y empeoramiento de las mismas (a pesar de las curas y las medidas de prevención), en la región del empeine izquierdo, región pretibial derecha, región maleolar externa de EID y regiones aquíleas bilaterales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la mala evolución, se decidió realizar biopsia de las lesiones, objetivándose una paniculitis lobulillar con necrosis focal, presencia de hialinosis arteriolar y engrosamiento subendotelial de las arterias de pequeño calibre, estableciéndose el diagnóstico de úlcera hipertensiva de Martorell (UM).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente recibió tratamiento con 12 sesiones de oxigenoterapia hiperbárica, se administraron prostaglandinas endovenosas y se inició anticoagulación, con curas diarias con mupirocina y Clostridiopeptidasa A que posteriormente se pudieron espaciar a cada 2-3 días, con buena evolución, con mejoría del dolor, lo que permitió reiniciar rehabilitación. Fue dado de alta hospitalaria y prosiguiendo con curas en su centro de salud, con muy buena evolución de las lesiones a los 2 meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las UM fueron descritas en 1945 por Fernando Martorell, considerándose una complicación poco frecuente de la HTA crónica, en especial en casos de HTA de difícil control, si bien estudios recientes consideran que su incidencia es más alta de lo que se considera (pudiendo ser entre el 5-15% de las úlceras en extremidades inferiores en un centro de referencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas úlceras hipertensivas se localizan generalmente en la parte lateral de la extremidad inferior distal o en el tendón de Aquiles (95%), bilaterales, con frecuencia de manera secuencial (50%) con fondo necrótico, de rápida evolución y dolor desproporcionado y de difícil control del mismo (80-100%). El 100% de los casos presentan antecedentes de HTA, y en un 60% diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Generalmente, el índice tobillo-brazo es normal, así como los pulsos en miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método diagnóstico de las UM es la biopsia de la lesión, debiendo ser esta profunda, llegando hasta la fascia y elíptica, comenzando en tejido sano y extendiéndose por el área necrótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal característica histológica es la presencia de arteriosclerosis arteriolar (100%) con una pared engrosada, así como una luz disminuida. Estos cambios se encuentran más frecuentemente en el tejido celular subcutáneo. En un 70% de los casos se encuentra calcio en la capa media de las arteriolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las UM de pequeño tamaño (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro) pueden mejorar con tratamiento conservador, el tratamiento más rápido y efectivo es la cirugía, en especial para un adecuado control del dolor, con un desbridamiento del tejido necrótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la intervención, el injerto puede ser realizado inmediatamente o ser pospuesto tras un tiempo con otro tipo de medidas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las medidas de tratamiento conservador utilizadas se encuentran el uso de la cámara hiperbárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la inyección endovenosa de prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El uso de la anticoagulación es discutido, pudiendo existir beneficio en el uso de anticoagulación de manera crónica. El tratamiento con medidas conservadoras está especialmente indicado en lesiones de pequeño tamaño.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, esta entidad, que se cree infradiagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, presenta distintas alternativas terapéuticas, las cuales deben de ser tenidas en cuenta, ya que estas úlceras pueden resultar tremendamente invalidantes para el paciente, debido al intenso dolor que producen. La sospecha diagnóstica (basada en la clínica, la localización de las úlceras, y los antecedentes personales del paciente), en especial por los médicos de atención primaria, es fundamental, para poder solicitar la realización precoz de la biopsia de la lesión, y, en caso de confirmar el diagnóstico, iniciar las medidas terapéuticas apropiadas.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han seguido los protocolos establecidos en su lugar de trabajo para la publicación de datos relativos a los pacientes y se ha contado con el consentimiento del paciente.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Financiación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-05" "fechaAceptado" => "2019-04-07" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 425 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 64407 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Úlcera de bordes eritematosos en zona maleolar externa. 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| 2024 Septiembre | 847 | 39 | 886 |
| 2024 Agosto | 767 | 22 | 789 |
| 2024 Julio | 697 | 24 | 721 |
| 2024 Junio | 601 | 27 | 628 |
| 2024 Mayo | 793 | 27 | 820 |
| 2024 Abril | 707 | 25 | 732 |
| 2024 Marzo | 607 | 42 | 649 |
| 2024 Febrero | 805 | 41 | 846 |
| 2024 Enero | 672 | 23 | 695 |
| 2023 Diciembre | 500 | 23 | 523 |
| 2023 Noviembre | 780 | 38 | 818 |
| 2023 Octubre | 906 | 40 | 946 |
| 2023 Septiembre | 483 | 33 | 516 |
| 2023 Agosto | 474 | 30 | 504 |
| 2023 Julio | 401 | 32 | 433 |
| 2023 Junio | 581 | 54 | 635 |
| 2023 Mayo | 1137 | 37 | 1174 |
| 2023 Abril | 650 | 34 | 684 |
| 2023 Marzo | 828 | 63 | 891 |
| 2023 Febrero | 602 | 44 | 646 |
| 2023 Enero | 398 | 29 | 427 |
| 2022 Diciembre | 306 | 29 | 335 |
| 2022 Noviembre | 608 | 43 | 651 |
| 2022 Octubre | 625 | 52 | 677 |
| 2022 Septiembre | 506 | 65 | 571 |
| 2022 Agosto | 369 | 35 | 404 |
| 2022 Julio | 276 | 38 | 314 |
| 2022 Junio | 267 | 32 | 299 |
| 2022 Mayo | 273 | 28 | 301 |
| 2022 Abril | 301 | 40 | 341 |
| 2022 Marzo | 325 | 50 | 375 |
| 2022 Febrero | 236 | 30 | 266 |
| 2022 Enero | 203 | 19 | 222 |
| 2021 Diciembre | 257 | 34 | 291 |
| 2021 Noviembre | 296 | 30 | 326 |
| 2021 Octubre | 247 | 29 | 276 |
| 2021 Septiembre | 166 | 18 | 184 |
| 2021 Agosto | 149 | 27 | 176 |
| 2021 Julio | 113 | 26 | 139 |
| 2021 Junio | 105 | 12 | 117 |
| 2021 Mayo | 108 | 12 | 120 |
| 2021 Abril | 340 | 56 | 396 |
| 2021 Marzo | 93 | 24 | 117 |
| 2021 Febrero | 59 | 25 | 84 |
| 2021 Enero | 52 | 14 | 66 |
| 2020 Diciembre | 47 | 15 | 62 |
| 2020 Noviembre | 53 | 22 | 75 |
| 2020 Octubre | 20 | 13 | 33 |
| 2020 Septiembre | 24 | 14 | 38 |
| 2020 Agosto | 17 | 8 | 25 |
| 2020 Julio | 25 | 14 | 39 |
| 2020 Junio | 19 | 13 | 32 |
| 2020 Mayo | 6 | 11 | 17 |
| 2020 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Febrero | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Enero | 5 | 3 | 8 |
| 2019 Diciembre | 32 | 27 | 59 |
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