Presentamos el caso de un paciente varón de 51 años, con antecedentes personales de HTA con mal control, DM tipo 2 en tratamiento con metformina y que se encontraba en rehabilitación tras sufrir un ictus isquémico tras embolismo de cerebral media derecha por embolismo arterio-arterial secundario a disección de carótida interna cervical.
Fue remitido desde el servicio de rehabilitación por presentar tras traumatismos una úlcera en la región maleolar externa de la EII, muy dolorosa, de aspecto necrótico, con bordes eritematosos (fig. 1A).
En el momento del ingreso el paciente se encontraba afebril, con TA 150/100mmHg. Destacando a la exploración una úlcera cutánea en región maleolar externa de la EII, de bordes eritematosos y calientes, muy dolorosa al tacto, con fondo necrótico y un tamaño aproximado de 6×7cm. Los pulsos pedios, poplíteos y femorales bilaterales están presentes, plenos y simétricos. Índice tobillo-brazo de 1,1. El resto de exploración física fue anodina.
El paciente presentaba mucho dolor en las lesiones, precisando medicación analgésica, con distintos analgésicos opioides, junto con gabapentina.
Durante su estancia en el servicio aparecieron nuevas úlceras satélite y empeoramiento de las mismas (a pesar de las curas y las medidas de prevención), en la región del empeine izquierdo, región pretibial derecha, región maleolar externa de EID y regiones aquíleas bilaterales (fig. 1B).
Ante la mala evolución, se decidió realizar biopsia de las lesiones, objetivándose una paniculitis lobulillar con necrosis focal, presencia de hialinosis arteriolar y engrosamiento subendotelial de las arterias de pequeño calibre, estableciéndose el diagnóstico de úlcera hipertensiva de Martorell (UM).
El paciente recibió tratamiento con 12 sesiones de oxigenoterapia hiperbárica, se administraron prostaglandinas endovenosas y se inició anticoagulación, con curas diarias con mupirocina y Clostridiopeptidasa A que posteriormente se pudieron espaciar a cada 2-3 días, con buena evolución, con mejoría del dolor, lo que permitió reiniciar rehabilitación. Fue dado de alta hospitalaria y prosiguiendo con curas en su centro de salud, con muy buena evolución de las lesiones a los 2 meses (fig. 2).
Las UM fueron descritas en 1945 por Fernando Martorell, considerándose una complicación poco frecuente de la HTA crónica, en especial en casos de HTA de difícil control, si bien estudios recientes consideran que su incidencia es más alta de lo que se considera (pudiendo ser entre el 5-15% de las úlceras en extremidades inferiores en un centro de referencia)1.
Estas úlceras hipertensivas se localizan generalmente en la parte lateral de la extremidad inferior distal o en el tendón de Aquiles (95%), bilaterales, con frecuencia de manera secuencial (50%) con fondo necrótico, de rápida evolución y dolor desproporcionado y de difícil control del mismo (80-100%). El 100% de los casos presentan antecedentes de HTA, y en un 60% diabetes1. Generalmente, el índice tobillo-brazo es normal, así como los pulsos en miembros inferiores2.
El método diagnóstico de las UM es la biopsia de la lesión, debiendo ser esta profunda, llegando hasta la fascia y elíptica, comenzando en tejido sano y extendiéndose por el área necrótica3.
La principal característica histológica es la presencia de arteriosclerosis arteriolar (100%) con una pared engrosada, así como una luz disminuida. Estos cambios se encuentran más frecuentemente en el tejido celular subcutáneo. En un 70% de los casos se encuentra calcio en la capa media de las arteriolas4.
Aunque las UM de pequeño tamaño (<3cm de diámetro) pueden mejorar con tratamiento conservador, el tratamiento más rápido y efectivo es la cirugía, en especial para un adecuado control del dolor, con un desbridamiento del tejido necrótico3,5.
Tras la intervención, el injerto puede ser realizado inmediatamente o ser pospuesto tras un tiempo con otro tipo de medidas.
Entre las medidas de tratamiento conservador utilizadas se encuentran el uso de la cámara hiperbárica6 y la inyección endovenosa de prostaglandinas7. El uso de la anticoagulación es discutido, pudiendo existir beneficio en el uso de anticoagulación de manera crónica. El tratamiento con medidas conservadoras está especialmente indicado en lesiones de pequeño tamaño.
Por tanto, esta entidad, que se cree infradiagnosticada1, presenta distintas alternativas terapéuticas, las cuales deben de ser tenidas en cuenta, ya que estas úlceras pueden resultar tremendamente invalidantes para el paciente, debido al intenso dolor que producen. La sospecha diagnóstica (basada en la clínica, la localización de las úlceras, y los antecedentes personales del paciente), en especial por los médicos de atención primaria, es fundamental, para poder solicitar la realización precoz de la biopsia de la lesión, y, en caso de confirmar el diagnóstico, iniciar las medidas terapéuticas apropiadas.
Responsabilidades éticasLos autores han seguido los protocolos establecidos en su lugar de trabajo para la publicación de datos relativos a los pacientes y se ha contado con el consentimiento del paciente.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
