Se ha relacionado la litiasis renal con la hipertensión arterial, así como con otras enfermedades crónicas y factores de riesgo cardiovascular como son la obesidad y la diabetes mellitus1. Por ello es necesario realizar en estos pacientes, además del control del dolor y la desobstrucción del tracto urinario, una valoración individual del riesgo cardiovascular y un control del mismo2.
Paciente varón de 26 años que acudió a consulta del centro de salud por presentar cifras elevadas de PA en farmacia con una media, realizada de 3 tomas, de 172/98mmHg. Como antecedentes personales destacaban 3 episodios de nefrolitiasis de oxalato cálcico. Además, refería ocasionalmente cefalea de características tensionales desde hacía un año. No refería toma de medicación habitual ni consumo de productos dietéticos ni drogas. No tenía antecedentes personales ni familiares de interés.
En la exploración física presentaba un índice de masa corporal (IMC) de 24,4kg/m2, perímetro abdominal: 83cm. Destacaba una PA de 162/99mmHg en el brazo derecho y de 154/102mmHg en el brazo izquierdo. No presentaba alteraciones en el resto de exploración física ni de la neurológica.
El diagnóstico de hipertensión arterial se confirmó mediante una monitorización ambulatoria de la PA, donde se objetivó una PA media de 24horas de 172,1/95,5mmHg, con una PA media diurna de 176,2/99,2mmHg y una PA media nocturna de 159,4/84mmHg; patrón no dipper. Las pruebas complementarias solicitadas fueron encaminadas a descartar causas secundarias de hipertensión arterial, dado que se trataba de un paciente joven. Se realizó una analítica de sangre (hemograma, glucosa, iones, urea, creatinina, ácido úrico, perfil lipídico, filtrado glomerular, perfil férrico, hormonas tiroideas, hormona paratiroidea, vitamina D, calcio y fósforo) y orina (sistemático y sedimento, índice albúmina/creatinina, metanefrinas, cortisol de 24horas, calcio e iones) que fue normal. Se le realizó también un electrocardiograma, una radiografía de tórax y una ecografía Doppler abdominal que resultaron normales. Se completó el estudio mediante la realización de una TAC abdominal y un ecocardiograma, que fueron normales.
Se inició tratamiento con telmisartán 80mg un comprimido por la noche e hidroclorotiazida 25mg por la mañana, consiguiendo un buen control de la PA confirmado con monitorización ambulatoria de la PA, que se repitió a los 2 meses de iniciar el tratamiento. Se han seguido los protocolos del centro de trabajo en relación con el tratamiento de la información relativa al paciente.
En el caso expuesto, una vez descartadas causas secundarias de hipertensión, se puede pensar que a causa del antecedente de nefrolitiasis de repetición este paciente haya desarrollado una hipertensión arterial.
Se ha afirmado que existe asociación entre litiasis renal, predominantemente de oxalato cálcico, y la hipertensión arterial, sobre todo en pacientes jóvenes. El riesgo de desarrollar hipertensión arterial en esta población es mayor, como ocurre en el caso descrito3.
Las causas de esta asociación no están del todo establecidas. Entre ellas se han postulado las alteraciones en el metabolismo del calcio. La hipercalciuria puede ser responsable, ya que es factor de riesgo para litiasis renal de calcio y en algunos estudios se ha observado que la excreción renal de calcio está incrementada en la hipertensión arterial4. También puede deberse al estrés oxidativo y a la inflamación producida por la toxicidad de los cristales de oxalato cálcico en las células del epitelio tubular5.
Otra teoría es la asociación entre cálculos renales, síndrome metabólico y aterosclerosis con la resistencia a la insulina como mecanismo común subyacente6. La relación causal entre la nefrolitiasis y el síndrome metabólico puede ser debida a los cambios que se producen en la química de la orina. El síndrome metabólico aumenta la probabilidad de tener hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria e hipocitraturia6. La resistencia a la insulina también altera el pH urinario, y esto contribuye a la formación, en este caso, de litiasis pero de ácido úrico. Otra posible explicación a la asociación entre síndrome metabólico y litiasis renal es que la formación de cálculos implica una respuesta inflamatoria que está presente por sí misma en el síndrome metabólico. Además, se ha visto asociación entre la presencia de criterios de síndrome metabólico y la severidad de los episodios de nefrolitiasis. Es decir, a mayor presencia de factores de síndrome metabólico, mayor gravedad de los episodios7.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que en los pacientes con litiasis de repetición se produce un daño renal debido al incremento en el riesgo de infección urinaria y al aumento de episodios recurrentes de obstrucción del tracto urinario. Esto puede desencadenar una lesión tubulointersticial que ha sido descrita como mecanismo subyacente para la producción de hipertensión arterial8.
Algunos estudios han apuntado que el uso de litotricia como técnica de expulsión del cálculo renal favorece la aparición de hipertensión arterial en el futuro9.
Hay que hacer un abordaje integral del riesgo cardiovascular en todos los pacientes con litiasis renal, prestando especial atención en aquellos en los que existan antecedentes de litiasis de oxalato cálcico. Se puede valorar el recomendar una intervención mediante prevención de la hipertensión arterial llevándose a cabo modificaciones en el estilo de vida (dieta baja en sal, rica en frutas y vegetales, disminuir azúcares refinados, evitar grasas saturadas y aumentar la actividad física) y valorándose la necesidad de tratamiento antihipertensivo2. Se puede considerar en este perfil de pacientes los fármacos diuréticos tipo tiazidas2,6. En el caso clínico presentado, siguiendo las recomendaciones de la nueva Guía europea de hipertensión de 2018, se inició de entrada el tratamiento con doble terapia10.
Como conclusión final recalcar que es importante que tengamos una visión de la nefrolitiasis renal como una enfermedad sistémica, asociada a la hipertensión arterial, enfermedad renal crónica y daño cardiovascular.
