CARTA CLÍNICA
Penfigoide ampolloso inducido por linagliptina
Bullous pemphigoid induced by linagliptin
N. Castillo Biscaria,
, G. Mora Navarrob, A. Imbernón-Moyac, A. Carrasco Sayalerod, S. Madero Velázqueza
Autor para correspondencia
a Medicina de Familia, Centro de Salud Universitario Los Alpes, Madrid, España
b Medicina de Familia, tutoría, Centro de Salud Universitario Los Alpes, Madrid, España
c Dermatólogía, Servicio de Dermatologia, Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid, España
d Inmunología, Servicio de Inmunología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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Jubilado, con adecuada situación sociofamiliar. Durante años, mantenía una actitud de negación de su enfermedad y mala adherencia a estilos de vida saludables y a los tratamientos farmacológicos. Presentaba un adecuado control metabólico de su DM2 con una HbA1c del 6,3% pero con un marcado deterioro de la función renal, habiendo pasado el filtrado glomerular de 43,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min a 39,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min en los últimos 4 meses. Por todo ello, se suspendió el tratamiento con metformina 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 h y glibenclamida 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 h y se pautó repaglinida 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg antes de cada comida y linagliptina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24 h.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos semanas después de dicho cambio, acude al centro de salud por aparición de erupción cutánea polimorfa en placas eritematosas amplias, pruriginosas, en tronco y extremidades, que se etiquetó como «eritema a filiar». Cuatro días después acudió al servicio de urgencias por aparición sobre las placas, de ampollas tensas de contenido seroso sobre base urticariforme, sin afectación de mucosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Valorado por el dermatólogo de guardia, y tras descartar clínicamente otras entidades, como el lupus eritematoso bulloso, el pénfigo vulgar, la dermatitis herpetiforme y el eritema multiforme ampolloso, se planteó como primera posibilidad diagnóstica el penfigoide ampolloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (PA) y como posible etiología una reacción adversa a linagliptina, recientemente pautada. Aunque el diagnóstico de PA es clínico, en este caso se realizó una biopsia que mostró:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatología compatible con PA:</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Perilesional</span>: intenso edema de dermis papilar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intralesional</span>: infiltrado inflamatorio de intensidad variable con abundantes eosinófilos.</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunofluorescencia directa negativa: hecho poco concordante, ya que se generan IgG frente a los BP 230 y BP 180 de la unión dermoepidérmica, observándose un depósito lineal.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este resultado, algo inespecífico, permitió, sin embargo, un diagnóstico de presunción de PA secundario a linagliptina, por lo que se suspendió la linagliptina y se pautó metilprednisolona tópica sobre las lesiones 2 veces al día, demorando la decisión de iniciar un corticoide por vía oral dado que presentaba DM2. Al empeorar el cuadro clínico con aparición de nuevas lesiones en prácticamente todo el cuerpo, el paciente acudió a su médico de familia que pautó prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, dosis única por vía oral en el desayuno. Se recomendó control glucémico diario antes del almuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, objetivándose glucemias en torno a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, por lo que se inició tratamiento con insulina NPH antes del desayuno, que en los días posteriores se fue titulando.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro dermatológico mejoró muy escasamente de manera que para su confirmación diagnóstica se amplió el estudio mediante inmunofluorescencia indirecta que fue positiva (depósitos de anticuerpos circulantes antimembrana basal en subepidermis) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y el test ELISA también positivo a título de 1/10 (método semicuantitativo para detectar anticuerpos anti-BP180, cuyo título no se correlaciona con la gravedad del cuadro). Se inició tratamiento con azatioprina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (se suspendió el tratamiento con prednisona), experimentando una evidente mejoría clínica que era casi completa en 3 semanas. Tras la supresión de los corticoides, se mantuvo una dosis única diaria de 12 UI de insulina glargina 300 por la mañana como único fármaco hipoglucemiante.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PA es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente y suele afectar a ancianos plurimedicados. Existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de PA en los que los fármacos pueden desempeñar un papel etiopatogénico diferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PA primario o autoinmune. La enfermedad se desarrolla, o no, en función de determinados estímulos externos (desencadenantes), como los fármacos. Son cuadros crónicos que evolucionan a PA ampollar idiopático aunque se suspenda el fármaco. En nuestro caso, la presencia de anticuerpos confirmó el origen. El mecanismo histopatológico es el depósito de autoanticuerpos (IgG) dirigidos contra proteínas de los hemidesmosomas BP 230 y BP 180: la unión de autoanticuerpos al antígeno BP 180 desencadena la liberación de IL-6 e IL-8, y la activación del complemento que induce la quimiotaxis de células inflamatorias, liberando proteasas responsables de la separación dermoepidérmica (ampolla).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PA secundario. Provocado directamente por un agente externo (sin proceso autoinmune concomitante), como traumatismos, quemaduras, vacunas y «por fármacos». En este caso, son cuadros ampollares agudos que ceden al suspender el fármaco.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del PA son los corticoides tópicos, orales y, en casos graves o resistentes, los inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato) o anti-CD 20 (linfocito B). También la plasmaféresis o las inmunoglobulinas por vía intravenosa en cuadros más graves y resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo interesante del caso es que se trata de un evento escasamente descrito en la literatura y, en general, más frecuentemente descrito con otros inhibidores de la enzima DPP4 (IDPP-4)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>, pero no tanto con linagliptina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Además, existen dudas de si la relación de causalidad entre los IDDP-4 y el PA se produce estando en asociación con metformina o por sí solos. Nuestro caso corroboraría la posibilidad de PA en relación con linagliptina sin metformina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En este caso, aunque no podemos asegurar fehacientemente la relación causa-efecto entre la toma del IDPP-4 y la aparición del PA, si evaluamos la causalidad con la escala de Naranjo podemos afirmar que la relación es «probable».</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, se trata de un caso de PA probablemente secundario a linagliptina que pone de manifiesto muchos de los retos a los que se enfrenta el médico de familia en el cuidado de las personas, retos como:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer los principales efectos adversos de los fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, hecho complejo a veces cuando no son muchos los casos descritos. De ahí la importancia de su comunicación al sistema de farmacovigilancia cuando se identifican y de su difusión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar el balance riesgo-beneficio de iniciar un tratamiento. ¿Era necesario pautar linagliptina en un paciente de 74 años con pluripatología (enfermedad cardiovascular establecida, ERC, etc.), una DM2 de larga evolución y una HbA1c de 6,3%? Según las actuales recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, quizá no hubiera sido necesaria una pauta tan intensiva dado el adecuado grado de control metabólico (HbA1c 6,3%) en un paciente de sus características.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia es otro de los grandes retos. El paciente descrito presentaba una comprobada dificultad para el cumplimiento para los tratamientos farmacológicos desde hacía años. Optar por pautas sencillas contribuye a mejorar este aspecto y quizá la pauta con repaglinida más linagliptina no era especialmente sencilla (4 «pastillas», administración cada 8 h, riesgo de hipoglucemia), si bien este hecho no parece haber tenido que ver con el cuadro descrito.</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización de esta publicación y la utilización de imágenes, se han seguido los protocolos del centro de trabajo, se cuenta con el consentimiento del paciente y se ha respetado la privacidad del mismo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha existido fuente de financiación ninguna ni conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 855 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 88490 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Penfigoide ampolloso: ampollas tensas de contenido seroso sobre base urticariforme.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 643 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 61695 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inmunofluorescencia indirecta positiva: depósitos de anticuerpos circulantes anti-membrana basal en subepidermis.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical features and practical diagnosis of bullous pemphigoid" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 1 | 4 |
| 2024 Octubre | 129 | 1 | 130 |
| 2024 Septiembre | 165 | 4 | 169 |
| 2024 Agosto | 99 | 2 | 101 |
| 2024 Julio | 139 | 3 | 142 |
| 2024 Junio | 82 | 5 | 87 |
| 2024 Mayo | 114 | 4 | 118 |
| 2024 Abril | 78 | 5 | 83 |
| 2024 Marzo | 79 | 8 | 87 |
| 2024 Febrero | 185 | 2 | 187 |
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| 2023 Noviembre | 292 | 2 | 294 |
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| 2022 Noviembre | 140 | 12 | 152 |
| 2022 Octubre | 120 | 11 | 131 |
| 2022 Septiembre | 164 | 9 | 173 |
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| 2022 Marzo | 110 | 14 | 124 |
| 2022 Febrero | 128 | 13 | 141 |
| 2022 Enero | 136 | 14 | 150 |
| 2021 Diciembre | 103 | 20 | 123 |
| 2021 Noviembre | 118 | 25 | 143 |
| 2021 Octubre | 88 | 20 | 108 |
| 2021 Septiembre | 97 | 11 | 108 |
| 2021 Agosto | 81 | 10 | 91 |
| 2021 Julio | 69 | 11 | 80 |
| 2021 Junio | 65 | 14 | 79 |
| 2021 Mayo | 65 | 9 | 74 |
| 2021 Abril | 98 | 41 | 139 |
| 2021 Marzo | 66 | 16 | 82 |
| 2021 Febrero | 38 | 12 | 50 |
| 2021 Enero | 33 | 13 | 46 |
| 2020 Diciembre | 24 | 8 | 32 |
| 2020 Noviembre | 21 | 11 | 32 |
| 2020 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
| 2020 Julio | 5 | 6 | 11 |
| 2020 Junio | 30 | 16 | 46 |
| 2020 Enero | 0 | 2 | 2 |
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