Carta Clínica
Esofagitis linfocítica: una causa rara emergente de impactación alimentaria
Lymphocytic oesophagitis: A rare emerging cause of food impaction
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Fundamentos de la analgesia multimodal.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorios no esteroideos; Coxibs: inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entre el lugar donde se produce la agresión tisular y la percepción de dicho daño se producen una serie de procesos neurofisiológicos, que colectivamente se denominan nocicepción: transducción, trasmisión, modulación y percepción.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transducción: proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se transforma en un estímulo eléctrico; Transmisión: propagación del impulso nervioso hasta los nervios sensoriales del SNC; Modulación: capacidad que tienen los sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibiendo en las astas posteriores de la médula; Percepción: proceso final en el que los 3 primeros interactúan con una serie de otros fenómenos individuales, creando la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Imagen cortesía de Carlos Goicoechea García.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. 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Presentamos el caso de un paciente varón de 67 años con antecedentes de tabaquismo de 40 paquetes año, hipertensión arterial, dislipidemia y pirosis ocasional, que consulta en urgencias por impactación de bolo alimentario que se resuelve espontáneamente, iniciándose al alta tratamiento con omeprazol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 h, decidiéndose seguimiento y estudio de forma ambulatoria. En la primera valoración ambulatoria, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después, el paciente refiere una historia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de evolución de pirosis, disfagia e impactación alimentaria incompleta que suele resolver con la ingesta de líquidos. El paciente refiere mejoría de la pirosis con omeprazol y niega nuevos episodios de impactación, por lo que, ante la sospecha de una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), se cambia la posología de omeprazol a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 h y se complementa el tratamiento con el procinético levosulpirida. Además, por la demora para una exploración endoscópica, se solicita un tránsito baritado gastroesofágico, que objetiva solamente una pequeña hernia de hiato. En la siguiente visita de control, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después, ante la ausencia de nuevos episodios de impactación, se reduce la dosis de omeprazol a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24 h y, posteriormente, al persistir asintomático, se suspende el tratamiento. El paciente había completado un año de seguimiento desde la primera impactación y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento con omeprazol y procinéticos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doce meses después de suspenderse el tratamiento, el paciente acude a urgencias por un nuevo episodio de impactación esofágica, que nuevamente se resuelve de forma espontánea, reintroduciendo el tratamiento con omeprazol (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 h) y siendo referido para seguimiento ambulatorio. Se solicita una fibrogastroduodenoscopia (FGS), que muestra una mucosa congestiva con múltiples anillos circulares, por lo que se realizan biopsias de esófago proximal y distal que evidencian una leve infiltración por eosinófilos (7 eosinófilos por campo de gran aumento en esófago proximal y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en esófago distal), sin cumplir criterios de esofagitis eosinofílica. Se realiza una manometría esofágica que evidencia hipertonía del esfínter esofágico inferior indicativa de espasmo esofágico difuso. Se orienta como disfagia secundaria a ERGE vs. esofagitis eosinofílica respondedora a omeprazol y se decide mantener el tratamiento prolongado con omeprazol a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24 h, permaneciendo asintomático. Asimismo, se solicitan pruebas de alergia a alimentos y pólenes, que resultan negativas excepto para Anisakis simplex, iniciándose dieta de evicción complementaria.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una nueva visita de control ambulatoria, aprovechando que el paciente había suspendido durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas el omeprazol por problemas de dispensación farmacéutica, se solicita una nueva FGS, que se realiza un mes y medio desde la suspensión del tratamiento con omeprazol. En este tiempo el paciente había presentado entre 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios de disfagia semanales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia mostró una pequeña hernia de hiato y un anillo de Schatzky no estenosante. El estudio histológico de las biopsias del esófago mostró, tanto a nivel distal como proximal, fragmentos de epitelio escamoso maduro con marcado infiltrado inflamatorio crónico linfocitario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) dominado por linfocitos T (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), especialmente peripapilar y basal, y presencia de mínimo componente eosinofílico, compatible con una esofagitis linfocítica; además, se evidencia una gastritis por Helicobacter pylori (H. pylori) en las biopsias antrales. Ante estos hallazgos, se reintroduce el tratamiento con omeprazol (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) de forma indefinida y se inicia tratamiento erradicador del H. pylori, con pronta desaparición de la disfagia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, se establece el diagnóstico de esofagitis linfocítica 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y medio después de la primera visita a urgencias por impactación, habiendo presentado sintomatología de disfagia únicamente en los periodos en que se había suspendido el tratamiento con omeprazol.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los eosinófilos, la presencia de linfocitos en la mucosa esofágica es normal. De hecho, la linfocitosis intraepitelial esofágica es una alteración histopatológica inespecífica que se puede encontrar en diferentes trastornos. En población adulta, se asocia a ERGE, procesos infecciosos, liquen planus, dismotilidad y trastornos mediados por el sistema inmunitario, mientras que en los niños y adultos se ha descrito asociada a la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la esofagitis linfocítica es todavía hoy una entidad controvertida, se puede afirmar que se presenta con mayor frecuencia en adultos, estimándose una prevalencia en torno al 0,1%, siendo su etiología desconocida y considerada causa infrecuente de disfagia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. A diferencia de la esofagitis eosinofílica, parece predominar en mujeres a partir de la sexta década de la vida y es frecuente su asociación al tabaquismo; en cambio, los fenómenos atópicos son menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes son la disfagia, el dolor torácico y la pirosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista histológico, no existe unanimidad de criterios para su definición, en parte por la descripción de linfocitosis incluso en voluntarios sanos sin reflujo. Se acepta como criterio diagnóstico la presencia de > 20 linfocitos intraepiteliales por campo de gran aumento en las áreas interpapilares y > 50-55 linfocitos por campo de gran aumento en las áreas papilares, asociada a edema, espongiosis peripapilar que afecta a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tercios inferiores del epitelio esofágico y ausencia de infiltrados neutrófilos o eosinófilos significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otro lado, desde el punto de vista endoscópico, hasta el 21% de los pacientes tiene un esófago de apariencia normal y en el resto es frecuente la presencia de anillos, exudados o placas blanquecinas, surcos y estenosis, hallazgos muy similares a los de la esofagitis eosinofílica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el adulto, varios estudios han demostrado linfocitosis intraepitelial en pacientes con acalasia (67%), esófago en cascanueces (40%) y espasmo esofágico difuso (20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La linfocitosis esofágica también es un hallazgo frecuente en la ERGE, sobre todo en la región distal del esófago, próxima a la unión gastroesofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. También se ha descrito la presencia de linfocitosis esofágica en algunos casos atípicos de candidiasis, en el esófago de Barrett y en pacientes con enfermedades del colágeno, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación al tratamiento, se han probado los inhibidores de la bomba de protones (IBP), los corticoides tópicos, las inyecciones de toxina botulínica y las dilataciones esofágicas, entre otros. Si se revisa la literatura existente, todavía hay pocos estudios para realizar una evaluación de cuál puede ser la mejor opción, aunque existe consenso en la adecuada respuesta clínica a los IBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, como ha ocurrido en nuestro caso, en el que también se ha constatado una mejoría histológica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la historia natural todavía es desconocida, pero en la mayoría de los casos cursa de forma crónica e indolente, aunque se han descrito casos de complicaciones como perforación o estenosis esofágica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, mientras la linfocitosis esofágica es un hallazgo común en diferentes enfermedades, la esofagitis linfocítica parece ser una rara entidad clínico-patológica emergente, que debe de considerarse en el diagnóstico diferencial de la disfagia y la impactación alimentaria en pacientes mayores de 60 años.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha contado con el consentimiento del paciente y se han seguido los protocolos del centro de trabajo para la publicación de casos clínicos.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado con la publicación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-26" "fechaAceptado" => "2019-11-08" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 949 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 269686 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intenso infiltrado linfocitario en la región peripapilar del esófago (hematoxilina-eosina, 40×).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 907 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 307717 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras el marcaje con anticuerpos CD3, se identifica que la mayoría de los linfocitos que infiltran el esófago corresponden a linfocitos T.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lymphocytic esophagitis: A histològic subset of chronic esophagitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C.A. 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| 2024 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2024 Octubre | 198 | 34 | 232 |
| 2024 Septiembre | 252 | 47 | 299 |
| 2024 Agosto | 217 | 31 | 248 |
| 2024 Julio | 200 | 31 | 231 |
| 2024 Junio | 183 | 32 | 215 |
| 2024 Mayo | 190 | 28 | 218 |
| 2024 Abril | 183 | 42 | 225 |
| 2024 Marzo | 171 | 37 | 208 |
| 2024 Febrero | 211 | 45 | 256 |
| 2024 Enero | 239 | 29 | 268 |
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| 2022 Enero | 147 | 21 | 168 |
| 2021 Diciembre | 119 | 27 | 146 |
| 2021 Noviembre | 151 | 31 | 182 |
| 2021 Octubre | 162 | 20 | 182 |
| 2021 Septiembre | 121 | 28 | 149 |
| 2021 Agosto | 93 | 19 | 112 |
| 2021 Julio | 70 | 19 | 89 |
| 2021 Junio | 125 | 26 | 151 |
| 2021 Mayo | 81 | 12 | 93 |
| 2021 Abril | 197 | 30 | 227 |
| 2021 Marzo | 41 | 49 | 90 |
| 2021 Febrero | 27 | 14 | 41 |
| 2021 Enero | 34 | 20 | 54 |
| 2020 Diciembre | 31 | 13 | 44 |
| 2020 Noviembre | 23 | 9 | 32 |
| 2020 Octubre | 4 | 4 | 8 |
| 2020 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Junio | 20 | 7 | 27 |
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