Carta clínica
Toxicidad cerebelosa tras uso prolongado de metronidazol
Cerebellar toxicity after prolonged use of metronidazole
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Presentó el último ingreso en marzo de 2020 en el servicio de Digestivo por proctalgia y aumento de reactantes de fase aguda, donde fue diagnosticado de osteomielitis de sacro pautándose metronidazol y ciprofloxacino durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia solicitó valoración domiciliaria a Atención Primaria por encontrarlo desorientado, con disartria y sensación de inestabilidad de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de evolución, sin otros síntomas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración realizada por su médico de Atención Primaria en domicilio se objetivó palidez mucocutánea, sequedad de mucosas, cifras tensionales 100/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, saturación de oxígeno del 98% y temperatura de 36,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. En la exploración neurológica destacaban disartria y dismetría en la maniobra dedo-nariz. Marcha y Romberg no valorables. Sin otras alteraciones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a estos hallazgos, se decidió la derivación a Urgencias Hospitalarias. Durante su estancia en dicho servicio se solicitó analítica completa, en la que destacaron hemoglobina de 11,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos 15.341<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mil/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (13,48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mil/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> neutrófilos), plaquetas 316.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μL y fibrinógeno 705<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; el resto de los valores se encontraban dentro de parámetros normales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó además electrocardiograma y radiografía de tórax, siendo normales. Por último, se solicitó tomografía computarizada (TC) de cráneo destacando lesiones isquémicas crónicas córtico-subcorticales en región parietal posterior y frontal derechas, así como lesiones hipodensas en sustancia blanca periventricular y subcortical de ambos hemisferios cerebrales, de probable etiología isquémica degenerativa crónica. Se observaron también varios infartos lacunares crónicos en regiones talámicas y capsulo-ganglionares bilaterales, no objetivándose hallazgos valorables en fosa posterior.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados los resultados de las pruebas complementarias y la clínica del paciente, se decidió ingreso en el servicio de Medicina Interna, donde se solicitó RMN craneal destacando como hallazgo en fosa posterior un aumento difuso de señal en la secuencia T2 y FLAIR de ambos núcleos dentados, de tipo simétrico, sin efecto masa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Estos hallazgos eran de tipo inespecífico, pero podrían estar en relación con el tratamiento con metronidazol.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución del paciente fue favorable tras la retirada de la antibioterapia con metronidazol, presentando mejoría progresiva de la disartria, así como una desaparición completa de la sensación de inestabilidad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de ingreso se repitió la RMN craneal habiéndose normalizado, y habiendo desaparecido los hallazgos previamente descritos en ambos núcleos dentados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metronidazol es un antibiótico que se emplea de forma habitual en la práctica clínica diaria, siendo sus indicaciones sobre todo para infecciones producidas por anaerobios y protozoos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los efectos adversos comunes tras su uso suelen ser bien tolerados e incluyen alteraciones gastrointestinales y sequedad de boca. Por el contrario, las alteraciones neurológicas no son habituales, incluyéndose en este grupo la neuropatía periférica, cefalea, discinesias, síncope y confusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito algunos casos sobre toxicidad cerebelosa tras la toma prolongada de metronidazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatología más común que presentaban los pacientes recogidos en la bibliografía consultada era disartria y ataxia. Nuestro paciente también presentaba disartria, así como sensación de inestabilidad y dismetría en la maniobra dedo-nariz, aunque no se pudo explorar la marcha dada su situación basal de dependencia.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los autores coinciden en los hallazgos descritos en la RMN craneal, evidenciándose un aumento de intensidad de tipo simétrica en los núcleos dentados cerebelosos en las secuencias T2 y FLAIR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4–8</span></a>. Aunque también pueden evidenciarse alteraciones en el esplenio del cuerpo calloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la sustancia gris periacueductal y el tronco encefálico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo exacto por el que el metronidazol produce neurotoxicidad no es claramente conocido. Se han propuesto diferentes hipótesis al respecto. Por un lado, es sabido que este antibiótico atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica alcanzando altas concentraciones en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, ciertos metabolitos intermedios de este fármaco pueden unirse al propio ARN o ADN de las células del sistema nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El metronidazol produce también la oxidación de algunos derivados de las catecolaminas, como la noradrenalina y la dopamina, dando lugar a radicales libres que aumentan a su vez el contenido de agua pudiendo provocar edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en el caso presentado, numerosos autores describen una evolución favorable de los pacientes, tanto en la clínica como en las pruebas complementarias (RMN) tras la retirada del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso destaca un efecto adverso raro y muy incapacitante de un medicamento comúnmente utilizado en la práctica clínica. Es por ello que, ante cualquier paciente que presente una clínica de inicio reciente y antecedente de exposición a fármacos, se ha de plantear como diagnóstico diferencial una toxicidad por dicho medicamento.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El médico de Atención Primaria posee un papel clave, ya que es quien tiene un mayor conocimiento sobre los pacientes adscritos a su cupo. A su vez, los propios pacientes tienen mayor accesibilidad a él.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Responsabilidades éticas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cumplimiento de los principios éticos para la investigación médica en humanos, recogidos en la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, se realizan las siguientes consideraciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha contado con el consentimiento del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han seguido los protocolos de los centros de trabajo sobre tratamiento de la Información de los pacientes.</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1178 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 99224 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte axial de RMN craneal en la secuencia T2 en el que se objetiva aumento de señal simétrica bilateral en ambos núcleos dentados (flechas blancas).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1163 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 104119 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte axial de RMN craneal en la secuencia T2 donde se objetiva la desaparición del aumento de señal en ambos núcleos dentados tras la retirada del fármaco.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Metronidazole induced cerebellar ataxia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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| 2024 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2024 Octubre | 51 | 4 | 55 |
| 2024 Septiembre | 58 | 5 | 63 |
| 2024 Agosto | 78 | 7 | 85 |
| 2024 Julio | 53 | 5 | 58 |
| 2024 Junio | 65 | 2 | 67 |
| 2024 Mayo | 85 | 8 | 93 |
| 2024 Abril | 110 | 7 | 117 |
| 2024 Marzo | 88 | 6 | 94 |
| 2024 Febrero | 84 | 4 | 88 |
| 2024 Enero | 79 | 3 | 82 |
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| 2023 Noviembre | 62 | 4 | 66 |
| 2023 Octubre | 84 | 4 | 88 |
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| 2023 Julio | 82 | 9 | 91 |
| 2023 Junio | 73 | 5 | 78 |
| 2023 Mayo | 76 | 4 | 80 |
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| 2022 Diciembre | 43 | 2 | 45 |
| 2022 Noviembre | 53 | 8 | 61 |
| 2022 Octubre | 43 | 8 | 51 |
| 2022 Septiembre | 41 | 11 | 52 |
| 2022 Agosto | 36 | 4 | 40 |
| 2022 Julio | 15 | 9 | 24 |
| 2022 Junio | 46 | 11 | 57 |
| 2022 Mayo | 36 | 5 | 41 |
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| 2022 Marzo | 20 | 8 | 28 |
| 2022 Febrero | 23 | 4 | 27 |
| 2022 Enero | 16 | 15 | 31 |
| 2021 Diciembre | 11 | 7 | 18 |
| 2021 Noviembre | 11 | 8 | 19 |
| 2021 Octubre | 20 | 19 | 39 |
| 2021 Septiembre | 6 | 13 | 19 |
| 2021 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Abril | 7 | 0 | 7 |
| 2020 Agosto | 0 | 1 | 1 |
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