Carta clínica
Trombosis venosa superficial como principal manifestación clínica de infección por SARS-CoV-2
Superficial venous thrombosis as the main clinical manifestation of SARS-COV-2 infection
C. Rodríguez Adamea,
, R. Cabra Rodríguezb, R. Martínez Cabelloc, P. Ramos Rufod, Y. Martos Vargase
Autor para correspondencia
a UGC del Centro de Salud San Benito, Área de Gestión Sanitaria Jerez-Costa Noroeste, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
b UGC del Centro de Salud Alamillo, Distrito Sanitario Sevilla, Sevilla, España
c Consultorio de Pedrera, Área de Gestión Sanitaria Osuna, Pedrera, Sevilla, España
d Centro de Salud Santa Elena, Área de Salud de Zamora, Zamora, España
e Centro de Salud Pino Montano A, Sevilla, España
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Posteriormente, a lo largo de los meses, se han ido publicado otras manifestaciones clínicas de la infección por SARS-CoV-2 que afectan a otros sistemas del organismo: no solo es capaz de afectar al aparato respiratorio, sino que afecta al sistema de coagulación, activándolo. Esta afectación se caracteriza por niveles plasmáticos elevados de dímero-D, un biomarcador de la degradación de la fibrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por SARS-CoV-2 ha sido asociada a un estado protrombótico en el paciente que padece la enfermedad COVID-19. Este perfil alterado de coagulación confiere un mayor riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar y un mayor riesgo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de una paciente con COVID-19 que presentó inicialmente una trombosis venosa superficial en miembro inferior.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer médico de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad, sin antecedentes médicos de interés y en tratamiento con anticonceptivos combinados hormonales orales (ACHO) desde hace cuatro años, inicia cuadro febril y amigdalitis aguda pultácea tratado con antibioterapia de amplio espectro en marzo de 2020. Según el protocolo sanitario, en ese momento no se solicitó estudio de infección por SARS-CoV-2 puesto que el síndrome febril tenía un claro foco faríngeo. A los pocos días de comenzar el tratamiento antibiótico la paciente mejoró clínicamente. Sin embargo, diez días después comenzó con febrícula de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y edema en tobillo y pie izquierdo, dolor e impotencia funcional, apareciendo al cabo de unos días un cordón venoso visible y palpable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La paciente acudió a los servicios de urgencias y se le practicaron estudios complementarios, entre ellos hemograma y bioquímica general, normales. Dímero-D 1.750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml [0-500] y proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le realizó radiografía de tórax, que resultó normal, y ecografía-doppler de miembro inferior izquierdo, donde se apreciaba la vena safena interna distal con trombo hiperecoico infragenicular que se extendía hasta el tobillo y las venas del dorso del pie, confirmando el diagnóstico de trombosis venosa superficial.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue tratada con heparina de bajo peso molecular (HBPM: enoxaparina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcutánea cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), medias de compresión fuerte y se derivó a consulta rápida de Neumología.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente insistió en descartar infección por SARS-CoV-2 debido al estado de pandemia y no presentar otros factores de riesgo de trombosis; sin embargo, la prueba diagnóstica en ese momento solo se realizaba bajo criterios específicos del Servicio de Epidemiología a los sanitarios y a los pacientes hospitalizados con manifestaciones típicas de COVID-19.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, dos semanas después se realizó serología de coronavirus COVID-19 por técnica de inmunocromatografía, obteniéndose resultados de IgM+, IgG++, compatible con caso confirmado de coronavirus con infección resuelta. Esta paciente no había presentado ninguna otra sintomatología más que el cuadro trombótico de inicio con el antecedente previo del episodio de faringoamigdalitis aguda resuelta con antibioterapia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue revisada en citas sucesivas en consulta de Cirugía Vascular, presentando una cronificación del trombo a nivel de vena safena interna distal y sin secuelas físicas, pudiéndose incorporar a su trabajo con normalidad. Tanto el estudio de trombofilia como otros estudios fueron negativos. Por tanto, se descartaron otras causas secundarias de trombosis venosa profunda.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes hospitalizados por COVID-19 presentan un mayor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, en especial los ingresados en unidades de cuidados intensivos. Por otro lado, los anticonceptivos hormonales combinados inducen cambios bioquímicos que generan un estado de hipercoagulabilidad. Ambas circunstancias provocan un efecto sinérgico incrementado de riesgo tromboembólico. En las personas infectadas con factores de riesgo adicionales la terapia anticoagulante puede mejorar el pronóstico y reducir la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado niveles altos de dímero-D en pacientes hospitalizados con COVID-19, asociados con un mayor riesgo de mortalidad, donde el tromboembolismo venoso es más frecuente que el arterial. La trombosis pulmonar y la trombosis microvascular se han constatado además en estudios de autopsia, lo cual justifica la hipoxia grave observada en pacientes con COVID-19. Es probable que en la etiopatogenia de la trombosis en pacientes con COVID-19 estén implicados otros sistemas del organismo, como la activación de la coagulación, la activación plaquetaria, la hipofibrinólisis, la alteración endotelial, la inflamación y el sistema del complemento. Usar estos sistemas del organismo alterados como dianas terapéuticas puede reducir la trombosis, mejorar la evolución y, finalmente, el pronóstico de la enfermedad por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres con diagnóstico de COVID-19 en tratamiento con ACHO en aislamiento domiciliario leve, sin factores de riesgo trombótico adicionales como obesidad, tabaquismo, diabetes e hipertensión, entre otros, el tratamiento puede mantenerse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guía Semergen «COVID-19 y tromboprofilaxis: recomendaciones para nuestra práctica clínica en atención primaria»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> aconseja valorar de forma individualizada y continua el riesgo trombótico en pacientes con COVID-19 y establecer una profilaxis antitrombótica con HBPM como fármaco de primera línea en pacientes de alto riesgo trombótico. En mujeres con infección SARS-CoV-2 en tratamiento con ACHO se recomienda valorar su suspensión temporal cuando tenga únicamente motivación anticonceptiva y no como tratamiento por patología ginecológica. Para el cálculo del riesgo trombótico existen escalas de valoración por las que podemos guiarnos: la escala Padua, que indica un riesgo alto ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, o la escala IMPROVE, que estima un riesgo alto ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia de este caso clínico radica en la presentación de un fenómeno de trombosis en una paciente joven y sin factores de riesgo precipitantes, con un cálculo de riesgo bajo de trombosis según la escala Padua (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>punto) y la escala IMPROVE (0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, la trombosis en esta paciente se asoció a la infección producida por el SARS-CoV-2, al no hallar otra etiología.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de estos meses se está detectando una alta incidencia de complicaciones trombóticas en pacientes afectos de COVID-19, sobre todo tromboembolismos pulmonares en pacientes graves ingresados en la unidad de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, se está viendo que la alteración de la coagulación por esta infección SARS-CoV-2 va mucho más allá. Se han descrito tromboembolismos en pacientes ingresados que ya estaban recibiendo tratamiento profiláctico con heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; se han descrito casos de trombosis venosa portal, con síntomas de dolor e hinchazón abdominal y alteración de transaminasas y bilirrubina como signos de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; se han descrito casos, aunque poco frecuentes, de rápido deterioro, coagulopatía y muerte maternal en pacientes gestantes con SARS-CoV-2. El caso que reportamos y otros muchos que van describiéndose día a día nos obligan a seguir investigando y actualizando las recomendaciones de profilaxis en pacientes infectados.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, necesitamos más estudios para entender los mecanismos fisiopatológicos por los que el virus SARS-CoV-2 afecta al organismo humano y cómo contribuye la trombosis a la morbimortalidad de estos pacientes. Optimizar el tratamiento antitrombótico para pacientes con COVID-19 y equilibrar el riesgo de trombosis y sangrado será todo un desafío en estos pacientes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha contado con el consentimiento del paciente y se han seguido los protocolos de los centros de trabajo sobre tratamiento de la información de los pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Financiación</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna fuente de financiación para la elaboración de este artículo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de intereses en la realización de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 719 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 71793 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de miembro inferior derecho en el momento del diagnóstico (derecha) y tras varios días de tratamiento (izquierda). 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| 2024 Noviembre | 58 | 1 | 59 |
| 2024 Octubre | 344 | 2 | 346 |
| 2024 Septiembre | 338 | 8 | 346 |
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| 2024 Julio | 240 | 16 | 256 |
| 2024 Junio | 149 | 6 | 155 |
| 2024 Mayo | 89 | 15 | 104 |
| 2024 Abril | 116 | 11 | 127 |
| 2024 Marzo | 236 | 10 | 246 |
| 2024 Febrero | 279 | 15 | 294 |
| 2024 Enero | 257 | 16 | 273 |
| 2023 Diciembre | 402 | 9 | 411 |
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| 2023 Octubre | 574 | 12 | 586 |
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| 2022 Noviembre | 415 | 14 | 429 |
| 2022 Octubre | 455 | 22 | 477 |
| 2022 Septiembre | 382 | 14 | 396 |
| 2022 Agosto | 490 | 15 | 505 |
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| 2022 Junio | 436 | 22 | 458 |
| 2022 Mayo | 409 | 10 | 419 |
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| 2022 Marzo | 351 | 2 | 353 |
| 2022 Febrero | 318 | 6 | 324 |
| 2022 Enero | 181 | 8 | 189 |
| 2021 Diciembre | 94 | 1 | 95 |
| 2021 Noviembre | 52 | 9 | 61 |
| 2021 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2021 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
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