Sintomatología neuropsiquiátrica en el síndrome post-COVID. Propuesta de manejo y derivación desde atención primaria

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Fuente: Elaboración propia." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónAunque la infección por SARS-CoV-2 es una entidad de presentación fundamentalmente respiratoria, hoy en día sabemos que es una enfermedad multiorgánica con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, entre ellas neurológicas y psiquiátricas, que se expresan en todos los estadios evolutivos de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Durante la fase aguda de la enfermedad se pueden presentar múltiples sintomatologías neuropsiquiátricas, entre las que podríamos destacar, por su gravedad, la enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, el delirium, los mareos, el síndrome de Guillain-Barré o las miopatías, además de la sintomatología que posteriormente veremos que persiste en el síndrome post-COVID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Asimismo, dentro de los primeros 6 meses tras sufrir COVID-19 (coronavirus disease 2019), se ha observado una mayor incidencia de algunas patologías neurológicas, como las enfermedades musculares, del sistema nervioso periférico y las complicaciones neurovasculares, como hemorragias intracraneales e ictus isquémicos, entre otras. Esta clínica se presenta con mayor riesgo tanto entre aquellos que tuvieron una sintomatología más grave de la enfermedad como en aquellos con formas más leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Por tanto, al impacto inicial causado por la atención requerida en fase aguda de la COVID-19, se han sumado ahora necesidades generadas por numerosos pacientes que presentan sintomatología a largo plazo. Se denomina síndrome post-COVID a la sintomatología consecuencia de la infección por SARS-CoV-2 que persiste más allá de 12 semanas, según la definición propuesta por la guía NICE británica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La prevalencia de dicho síndrome puede variar mucho de unos estudios a otros, pero cabe destacar que en trabajos realizados en nuestro medio puede llegar a afectar a alrededor de la mitad de los pacientes que sobreviven a la enfermedad aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Entre la sintomatología neuropsiquiátrica derivada del mencionado síndrome podemos destacar, por su prevalencia, la presencia de cefaleas, deterioro cognitivo (conocido como brain fog o «niebla mental»), alteraciones del gusto y olfato, depresión, ansiedad y trastornos del sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Con el objetivo de mejorar la coordinación y comunicación entre atención primaria (AP) y otros especialistas, como por ejemplo salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, se revisa esta sintomatología y se proponen criterios de manejo en AP y de derivación a otros especialistas.CefaleaLa cefalea es uno de los síntomas más frecuentes tras la infección por SARS-CoV-2, mostrándose como un síntoma protector independiente en términos de mortalidad entre los pacientes hospitalizados, pero persistiendo a menudo en pacientes tras la resolución de la fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Su fisiopatología no está bien dilucidada, pero tiene un claro componente multifactorial. Para facilitar el abordaje de la cefalea se pueden diferenciar varios fenotipos: paciente con exacerbación de una cefalea primaria previa, cefalea por estrés (similar a la tensional), cefaleas por abuso de medicación o agravadas por comorbilidades como insomnio, ansiedad y depresión, y cefalea atribuible a SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. Esta última se caracteriza por síntomas sugerentes de inflamación meníngea, con algunas características similares a la migraña, como que aumenta con el ejercicio físico y/o movimientos de la cabeza. Puede ser holo- o hemicraneal y acompañarse de fonofobia y con menos frecuencia de fotofobia, náuseas o vómitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Historia clínicaPara caracterizar la cefalea será importante recoger al menos los siguientes datos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Antecedentes personales de cefalea y consumo de analgésicos para poder filiar la posibilidad de cefalea previa y/o abuso de medicación, con especial atención a las combinaciones (con opiáceo menor, cafeína o ergótico).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Características de la cefalea: localización, intensidad y calidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Duración y frecuencia de los brotes de cefalea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Síntomas acompañantes: fotofobia, sonofobia, osmofobia, alteraciones visuales o sensitivas, náuseas, ptosis, miosis, rinorrea, congestión nasal o inestabilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Relación con el ejercicio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Evolución con relación a la infección por SARS-CoV-2.</li></ul>Además, hay que valorar si existen indicios o síntomas de alarma que indiquen la existencia de una cefalea secundaria de causa grave. Las señales de alarma son las mismas independientemente del tipo de cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> (véase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>ExploraciónA la exploración general y neurológica, necesaria para valorar presencia de focalidad, se debe añadir la palpación cráneo-cervical, sobre todo de las arterias temporales, senos paranasales, salidas de nervios epicraneales, articulación temporomandibular y fondo de ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Pruebas complementariasNo deben diferir del resto de pruebas solicitadas al resto de pacientes que presenten un inicio de cefalea. En la analítica de sangre hay que incluir bioquímica básica (función hepática, renal, iones, calcio, glucemia y lípidos), hemograma, VSG y PCR (en el caso de que haya una elevación en pacientes mayores de 50 años se descartará la arteritis de la temporal), hormonas tiroideas y coagulación. Las pruebas de imagen vendrán condicionadas por los signos de alarma en la historia/exploración.TratamientoNingún tratamiento para las cefaleas está contraindicado por el hecho de presentarse en el contexto de un síndrome post-COVID. De este modo, en aquellos pacientes con antecedentes personales de cefalea, cuya presentación sea del mismo fenotipo, se pueden utilizar aquellos que se usarían sin el contexto mencionado. En el caso de que la frecuencia de cefalea lo justifique, o las crisis sean incapacitantes o no respondan al tratamiento agudo, se debe considerar el uso de fármacos preventivos de una manera individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En este contexto, la cefalea por estrés se podría contemplar tratarla como una cefalea tensional.Además, es preciso valorar la presencia de comorbilidades y si estas condicionan un uso excesivo de medicación analgésica que pueda ser sustrato de la cefalea, puesto que la corrección de estas comorbilidades puede resolver el cuadro. También existen tratamientos que pueden ser utilizados en función de comorbilidades. Por ejemplo, en caso de insomnio, ansiedad y depresión se puede iniciar tratamiento con antidepresivos tricíclicos (ADT) (amitriptilina/nortriptilina) a dosis antidepresivas. En dolor neuropático los ADT pueden ser una buena alternativa, u otra opción también puede ser los antidepresivos duales tales como la venlafaxina y duloxetina a dosis más elevadas. En el caso de que se acompañe de una pérdida importante de peso, pérdida de apetito e insomnio, la mirtazapina sería el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.En el caso de cefaleas que cumplan características de cefalea atribuible a COVID-19, no existe bibliografía que avale el uso de unos u otros tratamientos. En el caso de no responder al tratamiento con analgesia habitual (AINE), o cuando hay riesgo de abuso de medicación, sería razonable su derivación a consultas de cefaleas, donde se podría valorar la utilización de bloqueos anestésicos o pautas cortas de corticoides.Criterios de derivaciónA urgencias: cualquier cefalea con signos de alarma.A las consultas externas de neurología, las cefaleas que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-no respondan a tratamiento, tanto del brote como preventivo;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-habiéndose detectado uso excesivo de medicación no se tolere la retirada del tratamiento causante;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-respondan al fenotipo de cefalea atribuible a COVID-19, que no correspondan a ningún otro fenotipo y no respondan al uso de AINE o requieran un uso frecuente de analgesia que la sitúe en riesgo de uso excesivo de medicación.</li></ul>El la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta el algoritmo propuesto para el manejo de la cefalea en pacientes con síndrome post-COVID desde AP.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Deterioro cognitivoLa sintomatología cognitiva en pacientes que han sufrido COVID-19 es frecuente, con una prevalencia de hasta un 80% entre aquellos pacientes que consultan en un centro especializado en «neuro-COVID»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En estos casos, la sintomatología ha sido bautizada como brain fog (niebla mental). Se caracteriza por dificultades en la concentración, memoria, lenguaje, memoria de trabajo y función ejecutiva, presentando mayor o menor grado de fluctuación. Se trata por tanto de una patología que difiere del deterioro cognitivo de predominio amnésico y/o conductual propio de los pacientes ancianos y que por tanto requiere un enfoque diagnóstico con un examen neuropsicológico diferente de aquellos que utilizamos clásicamente, incidiendo en el descarte de comorbilidades y utilizando test diferentes al clásico minimental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,13</a>.Además de la niebla mental, en el síndrome post-COVID se asocian otras condiciones comórbidas que pueden afectar a la cognición, como la ansiedad, el síndrome de estrés postraumático y depresión, fatiga, trastornos del sueño o disautonomía en que pueden jugar un papel el desacondicionamiento en pacientes con afectación por COVID severa.Historia clínicaSe recogerán datos al menos de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">1.Antecedentes personales y familiares de demencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">2.Toma de fármacos, con especial atención a aquellos que afectan a la cognición (benzodiacepinas, opiáceos, incluidos menores, antihistamínicos, antidepresivos y otros fármacos con actividad anticolinérgica, antiepilépticos y neuromoduladores, neurolépticos…) y con relación temporal con el síntoma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">3.Consumo de tóxicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">4.Traumatismo craneal reciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">5.Síntomas afectivos (despistaje de depresión y ansiedad).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">6.Forma de inicio (aguda, subaguda o crónica) y evolución de los síntomas (progresiva, fluctuante o escalonada).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">7.Despistaje de comorbilidades.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">8.Dependencia para las actividades de la vida diaria.</li></ul>ExploraciónSe debe hacer una exploración general y neurológica básica. Para el cribado del deterioro cognitivo del síndrome post-COVID, de perfil cortico-subcortical, con importante componente atencional, proponemos la prueba MoCA (Montreal Cognitive Assessment). Esta herramienta es útil tanto para demencia como para deterioro cognitivo leve ya que evalúa funciones ejecutivas, atención, abstracción, memoria, lenguaje, capacidades visuoconstructivas, cálculo y orientación con los puntos de corte propuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,14</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Pruebas complementariasEs preciso realizar una analítica de orina y de sangre para descartar posibles causas metabólicas, infecciosas, tóxicas o endocrinas de deterioro cognitivo. Por tanto, se debe incluir, hemograma, bioquímica básica, VSG, vitamina B12 y ácido fólico, hormonas tiroideas, serología de sífilis, VIH, y si está justificado, niveles de fármacos.TratamientoDesafortunadamente, en la actualidad no se ha descrito ningún tratamiento específico para el deterioro cognitivo secundario a COVID-19, más allá de la rehabilitación cognitiva y el tratamiento de las condiciones comórbidas, incluido el inicio de algún deterioro cognitivo de causa conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Criterios de derivaciónEn aquellos pacientes que se detecte polifarmacia, presenten alteraciones analíticas, intercurrencias infecciosas/metabólicas o sintomatología depresiva que justifiquen el deterioro cognitivo, habría que solventar el factor de confusión y reevaluar la cognición del paciente antes de su derivación a neurología. Los criterios de derivación, según el test MoCA, aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.Anosmia/disgeusiaLas alteraciones del olfato y subsiguientemente del gusto son síntomas frecuentes durante la infección aguda por SARS-CoV-2. Aunque en la mayoría de los casos la recuperación de ambas disfunciones se produce durante el primer o segundo mes de forma completa, no es infrecuente su persistencia en el síndrome post-COVID. Se estima su prevalencia a las 4 semanas en el 12-56%, a las 8 semanas en el 2-25% y a las 12 semanas en el 13-46%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>.La anosmia secundaria a COVID-19 se caracteriza por presentarse de manera brusca, afectar principalmente a pacientes jóvenes, con predominio de mujeres y más frecuentemente en casos leves o moderados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Historia clínicaSe debe incluir al menos los siguientes datos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">1.Fecha de aparición de síntomas de diagnóstico de infección por SARS-CoV-2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">2.Intensidad de la sintomatología.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">3.Antecedentes de enfermedad de Parkinson, rinitis o pólipos nasales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">4.Síntomas acompañantes (rinorrea, cefalea o alteraciones del comportamiento).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">5.Exposición a tóxicos, hábito tabáquico y consumo de drogas, especialmente por vía nasal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">6.Toma de fármacos.</li></ul>Esta información analizará la relación temporal del síntoma con la infección por SARS-CoV-2 y descartará otras posibles causas de anosmia.ExploraciónSe incluirá una exploración neurológica y otorrinolaringológica general. Se descartará focalidad neurológica y parkinsonismo. Se llevará a cabo una rinoscopia anterior para descartar inflamación (rinosinusitis, pólipos nasales) o tumoraciones y de la cavidad oral y faríngea.Pruebas complementariasSe solicitará analítica de sangre con bioquímica básica, hemograma, hormonas tiroideas, autoinmunidad (ante sospecha de lupus o síndrome de Sjögren), vitamina B12 y ácido fólico. Las pruebas de imagen quedarían reservadas para el caso de sospecha de causas secundarias.TratamientoFarmacológico: El uso de corticoides nasales tópicos, tanto en el proceso de infección aguda como en la persistencia de síntomas, es controvertido. Actualmente solo se recomienda en los pacientes que los tienen prescritos de forma crónica por indicación médica (rinitis alérgica, rinosinusitis…)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>.En caso de hallazgos inflamatorios en la exploración se tratará según las recomendaciones existentes en las guías clínicas correspondientes, y en caso contrario se recurrirá a terapia rehabilitadora olfatoria (TRO). La TRO se realiza mediante dos sesiones diarias utilizando cuatro aromas distintos de diferentes grupos químicos. Estos aromas deben olerse al menos 15 segundos cada uno con un intervalo de 10 segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, durante un tiempo mínimo de 3 meses, ampliable según evolución. Para la TRO existen kits comercializados y el seguimiento se realizará siempre que sea posible mediante olfatometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Criterios de derivaciónSe derivarán a neurología u otorrinolaringología aquellos pacientes que presenten criterios de alarma tales como síntomas obstructivos, alteraciones visuales, cefalea, pérdida de peso, epistaxis o parkinsonismo, y aquellos pacientes que transcurridos 12 semanas no hayan presentado respuesta a la TRO o se haya diagnosticado un proceso inflamatorio.AnsiedadLa ansiedad es una reacción normal ante una situación de amenaza o peligro, y por tanto puede presentarse ante una situación estresante como sufrir COVID-19 o una estancia hospitalaria. Cuando esta reacción es exagerada en duración y magnitud, no está ligada a un peligro, situación u objeto externo, y puede resultar incapacitante, condicionando la conducta, se considera patológica y puede dar lugar a la existencia de un trastorno de ansiedad.Los trastornos de ansiedad más prevalentes encontrados en los pacientes con un síndrome post-COVID son los trastornos de estrés postraumático (TEPT) (30,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (15,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> y trastornos de ansiedad generalizada (TAG) (12,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Cuando la ansiedad surge como una respuesta diferida, en los 6 meses posteriores, a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza amenazante que en sí misma causa un malestar generalizado en casi todo el mundo, estamos ante un TEPT. En una situación como la vivida por la COVID, el desequilibrio neuroquímico, por la alteración inflamatoria e inmunológica, entre otras, puede ser un predisponente que, sumado a una vulnerabilidad personal (neuroticismo o habilidades de enfrentamiento ineficaces) y a situaciones estresantes, facilite la aparición del TEPT o agrave su curso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.En el caso de que la ansiedad se manifieste con pensamientos (imágenes o impulsos mentales estereotipados) que son desagradables, involuntarios e irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, o con actos compulsivos recurrentes, estamos ante un TOC. Para el diagnóstico, las ideas obsesivas y/o actos compulsivos deben estar presentes la mayoría de los días durante al menos 2 semanas y se pueden acompañar de síntomas ansiosos y depresivos (CIE-10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Cuando la ansiedad es generalizada y persistente, no limitada ni predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una «angustia libre flotante») se padece un TAG. Su diagnóstico (CIE-10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> implica ansiedad, preocupaciones y sentimientos de aprehensión (justificados o no), con relación a acontecimientos y problemas de la vida cotidiana la mayor parte del día, durante al menos varias semanas seguidas y durante más de 6 meses.Historia clínicaSe recogerá en entrevista clínica al menos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">1.Antecedentes médicos y psiquiátricos personales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">2.Antecedentes familiares de patología psiquiátrica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">3.Toma de fármacos, especialmente aquellos que pueden ocasionar ansiedad y con relación temporal con el síntoma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">4.Consumo de tóxicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">5.Evaluación psicopatológica dirigida al diagnóstico diferencial con otros trastornos (depresión, consumo de sustancias y otras dependencias, psicosis, trastornos somatomorfos…).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">6.Forma de inicio (aguda, subaguda o crónica), evolución de los síntomas (progresiva, fluctuante o escalonada), intensidad (leve, moderada o severa) y repercusión (parcial, total o invalidante).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">7.Presencia de conductas evitativas, eventos traumáticos y/o pensamientos, actos compulsivos.</li></ul>ExploraciónHay que realizar una exploración física y neurológica básica. Se prestará especial atención a los signos/síntomas de alarma siendo los más frecuentes: somatizaciones (taquicardias, dificultad para respirar, sensación de nudo en el estómago, mareos, dolor de cabeza, dolores generalizados del cuerpo), insomnio de mantenimiento o despertar precoz, cambios en el apetito con repercusión ponderal, sensación de tristeza la mayor parte del tiempo e ideas de muerte estructuradas. Ante estos síntomas se intensificará el tratamiento y el seguimiento en AP.Tanto para el diagnóstico como en el seguimiento de la respuesta al tratamiento tras 6-8 semanas, se aplicarán escalas como GHQ (General Health Questionnaire)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>, Y-BOCS (Escala de síntomas obsesivos-compulsivos Yale-Brown)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> o HADS (Hospital Anxiety and Depresion Scale)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Estas escalas están estandarizadas y validadas en castellano y población hispana. Además, se han usado en alguna de las guías clínicas que tratan los síntomas persistentes de la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. El uso y los puntos de corte que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se pueden consultar en la bibliografía de dichos instrumentos.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Pruebas complementariasAnalítica de orina y sangre para descartar causas de ansiedad secundaria a patología orgánica, inducida por fármacos o por abuso de drogas. Debe incluir al menos hemograma, bioquímica básica, VSG, vitamina B12 y ácido fólico, hormonas tiroideas, y si está justificado, niveles de fármacos o tóxicos.TratamientoActualmente no hay ningún estudio que oriente a tratamientos específicos para estos síntomas post-COVID. Por tanto, se tratará del mismo modo tanto a los pacientes que no hayan tenido un diagnóstico de ansiedad previo a la COVID como a los que este síntoma haya empeorado en intensidad, frecuencia y repercusión clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>.FarmacológicoEn TEPT los antidepresivos con mayor evidencia y mejor resultado clínico son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (como sertralina), trazodona o mirtazapina.En TOC están indicados los antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina o clomipramina). Al menos hay que esperar 3 meses para alcanzar el inicio del efecto terapéutico.En TAG se recomienda en primera opción los antidepresivos ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram). En segunda opción, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) (venlafaxina de liberación prolongada, mirtazapina o duloxetina). Cuando la respuesta a dosis óptimas de un ISRS es inadecuada o no es bien tolerada, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, se considerará otro fármaco con diferente mecanismo de acción (ISRSN, ADT). Se recomienda la utilización de benzodiacepinas (alprazolam, bromazepam, lorazepam, clonazepam o diazepam), no más de 4 semanas, cuando sea crucial el control rápido de los síntomas o mientras se espera la respuesta del tratamiento con antidepresivos o adyuvante en psicoterapia. Otras alternativas pueden ser los anticomiciales, la quetiapina, la buspirona o la hidroxicina.PsicoterapéuticoEn TEPT es primordial el apoyo psicosocial básico (primeros auxilios psicológicos, gestión del estrés, métodos de afrontamiento positivos, posibilidades de apoyo social), proporcionar información verbal, pero también escrita sobre las reacciones comunes a eventos traumáticos y el lugar en el que se prestarán los servicios, asegurar ambientes seguros que no expongan a situaciones traumáticas, involucrar y apoyar a familiares y cuidadores, tratar otros posibles síntomas que acompañan al TEPT evitando benzodiacepinas.En TOC, las intervenciones más frecuentes son la terapia cognitivo-conductual, la exposición y prevención de respuesta, y el enseñar formas de resistencia al impulso de hacer rituales compulsivos.En TAG están indicadas técnicas de relajación, exposición, autocontrol, entrenamiento en habilidades sociales, autoinstrucciones, distracción cognitiva y detención del pensamiento, resolución de problemas, reestructuración cognitiva, terapias interpersonales y familiar breve.Criterios de derivaciónEn caso de cualquier ansiedad con señales de alarma difíciles de contener está justificada la derivación al servicio de urgencias para descartar patología orgánica.Si se precisa tratamiento psicológico avanzado con terapia cognitivo-conductual o desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, derivar a psicología clínica.Dependiendo de la sintomatología, la intensidad de la patología y su respuesta a la intervención iniciada en AP, se determinará el modo de derivación y el profesional adecuado tal y como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.DepresiónLas repercusiones emocionales derivadas de la situación generada por la pandemia, la respuesta inflamatoria del sistema nervioso central y otras patologías orgánicas en el contexto de la COVID-19 pueden ocasionar bajo estado de ánimo que derive en un trastorno depresivo mayor (TDM). Entre los supervivientes de la COVID se ha detectado un 31% de TDM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> y en el post-COVID se ha detectado que alrededor del 10,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> presenta ánimo depresivo.El TDM conlleva una pérdida de interés o tristeza acompañada de un cambio en la vitalidad o del nivel general de actividad mantenido en el tiempo. Sus síntomas principales son: ánimo deprimido anormal para el sujeto, durante la mayor parte del día (aunque algunos pacientes se muestran irritables y tensos más que tristes) y casi a diario; marcada pérdida de intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades previamente placenteras; falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad y todo o parte de ellos mantenidos al menos 2 semanas.Historia clínicaSimilar a la descrita en la ansiedad, sumando en la entrevista clínica el despistaje de ideas de muerte o ideación autolítica estructurada.Se prestará especial atención a los signos/síntomas de alarma, siendo los más frecuentes: intento o conducta suicida sin crítica o sin contención familiar, presencia de alteraciones conductuales graves, agitación psicomotriz o conducta heteroagresiva, persistencia de varios síntomas endogenomorfos (incapacidad de disfrute por las actividades que resultaban placenteras, baja reactividad emocional, insomnio de despertar precoz, empeoramiento matutino de los síntomas, pérdida de apetito y de peso, autorreproches constantes, sentimiento de culpa y disminución de la capacidad de concentración).ExploraciónTanto para el diagnóstico como para evaluar la respuesta al tratamiento tras 6-8 semanas se aconseja realizar las siguientes pruebas psicométricas: PHQ-9 (Patient Health Questionnaire)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> o GHQ (General Health Questionnaire)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Pruebas complementariasAnalítica de sangre para descartar causas de depresión secundaria a patología orgánica, que al menos incluya hemograma, hormonas tiroideas, bioquímica básica, vitamina B12 y ácido fólico, y si está justificada serología (sífilis, VIH), niveles de fármacos o tóxicos en orina.TratamientoFarmacológicoLos ISRS (escitalopram, citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina) son los antidepresivos con mayor evidencia y con mejor balance riesgo/beneficio, debiendo mantenerse 6-12 meses al menos tras la remisión del episodio.Considerar benzodiacepinas en casos de presencia de ansiedad, insomnio y/o agitación, aunque no deben prolongarse más de 2-3 semanas.En caso de respuesta parcial, asociar psicoterapia y/o modificar los fármacos; optimizar dosis, cambiar por otro ISRS o asociar otro tipo de antidepresivo (por ejemplo, ISRNA, ADT) en función de la clínica que predomine: insomnio (mirtazapina, trazodona), dolor (duloxetina), disfunción sexual (bupropión), disfunción cognitiva (reboxetina), obsesiones (clomipramina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.PsicoterapéuticoSe aconseja realizar ejercicio físico y psicoeducación, apoyo individual y familiar, coordinación con otros profesionales. Seguimiento estrecho, al menos las 4 primeras semanas. La psicoterapia de apoyo se puede ofrecer desde AP.Asimismo, se recomienda realizar terapia de tipo cognitivo-conductual, de resolución de problemas, de entrenamiento en habilidades sociales, de counselling y/o de activación conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Criterios de derivaciónSegún la respuesta al tratamiento se derivará o no a salud mental tal y como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En el caso de que haya signos de alarma se derivará de forma urgente para valoración psiquiátrica.InsomnioLos problemas en la esfera del sueño entre los pacientes con síntomas persistentes de COVID-19 tienen una prevalencia del 12%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.La complejidad etiopatológica del insomnio hace difícil su definición. Según la clasificación internacional de los trastornos de sueño (ICTS-3), se define como dificultad persistente en el inicio del sueño, su duración, consolidación o calidad que ocurre a pesar de la existencia de adecuadas circunstancias y oportunidad para el mismo y que se acompaña de un nivel significativo de malestar o deterioro de las áreas social, laboral, educativa, académica, conductual o en otras áreas importantes del funcionamiento humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Esta dificultad se mantiene al menos 3 veces/semana durante al menos un mes (CIE-10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Historia clínicaPara poder discriminar si el insomnio es secundario a la COVID persistente o no, hay que recoger al menos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">1.Historia detallada similar a la detallada en ansiedad y depresión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">2.Historia de hábitos de sueño.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">3.Toma de fármacos o drogas de consumo, en posible relación con la sintomatología.</li></ul>Pruebas complementariasDescartar causas de insomnio orgánico o secundario a patología orgánica realizando analítica de sangre y orina que incluyan los parámetros que se recogen en la ansiedad.ExploraciónTanto para el diagnóstico como para monitorizar la respuesta al tratamiento tras 6-8 semanas de tratamiento se aplicarán escalas como el Índice de Gravedad del Insomnio (Insomnia Severity Index [ISI])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> o Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index [PSQI])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>TratamientoHigiene del sueñoMantener horarios regulares, evitar ingesta de estimulantes desde 6horas antes de acostarse, realizar ejercicio durante el día, dormitorio con ambiente tranquilo y poca luz, no acostarse sin sueño o con hambre, realizar actividades relajantes horas antes de acostarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.FarmacológicoEn el caso de que las recomendaciones generales y pautas de higiene del sueño no sean eficaces se puede recurrir a terapia farmacológica, siendo recomendable emplear dosis bajas y durante no más de 4 semanas.Se utilizará preferentemente fármacos hipnóticos, como benzodiacepínicos de vida corta (midazolam o triazolam), de vida media (lormetazepam o loprazolam) y de vida larga (flurazepam); o no benzodiacepínicos (zolpidem o zoplicona).En insomnio crónico o comorbilidad con ansiedad/depresión, se puede recurrir a antidepresivos, como trazodona, mirtazapina o amitriptilina y antiepilépticos como gabapentina (a dosis bajas). Los antipsicóticos atípicos (quetiapina u olanzapina) a dosis bajas se usan ante un insomnio crónico refractario. En caso de retraso de la fase de sueño se puede recurrir a melatonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Criterios de derivaciónAnte la sospecha de problemas del sueño complejos o persistencia del insomnio de forma significativa, a pesar de haber seguido todas las indicaciones, se derivará a salud mental.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Formación continuada - Recomendaciones de buena práctica clínica

Sintomatología neuropsiquiátrica en el síndrome post-COVID. Propuesta de manejo y derivación desde atención primaria

Neuropsychiatric symptomatology in post-COVID syndrome. Intervention proposal and referral from primary care

F. Castillo-Álvareza, E. Fernández-Infanteb, M.S. Camposc,

Autor para correspondencia

mscampos@riojasalud.es

Autor para correspondencia.

, B. García-Mozúnd

a Servicio de Neurología, Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja, España

b Zona Básica de Salud Calahorra, Calahorra, La Rioja, España

c Unidad de Salud Mental Espartero, Logroño, La Rioja, España

d Zona Básica de Salud Camero Viejo, San Román de Cameros, La Rioja, España

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el delirium&#44; los mareos&#44; el s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; o las miopat&#237;as&#44; adem&#225;s de la sintomatolog&#237;a que posteriormente veremos que persiste en el s&#237;ndrome post-COVID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; dentro de los primeros 6 meses tras sufrir COVID-19 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">coronavirus disease</span> 2019&#41;&#44; se ha observado una mayor incidencia de algunas patolog&#237;as neurol&#243;gicas&#44; como las enfermedades musculares&#44; del sistema nervioso perif&#233;rico y las complicaciones neurovasculares&#44; como hemorragias intracraneales e ictus isqu&#233;micos&#44; entre otras&#46; Esta cl&#237;nica se presenta con mayor riesgo tanto entre aquellos que tuvieron una sintomatolog&#237;a m&#225;s grave de la enfermedad como en aquellos con formas m&#225;s leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; al impacto inicial causado por la atenci&#243;n requerida en fase aguda de la COVID-19&#44; se han sumado ahora necesidades generadas por numerosos pacientes que presentan sintomatolog&#237;a a largo plazo&#46; Se denomina s&#237;ndrome post-COVID a la sintomatolog&#237;a consecuencia de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 que persiste m&#225;s all&#225; de 12 semanas&#44; seg&#250;n la definici&#243;n propuesta por la gu&#237;a NICE brit&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de dicho s&#237;ndrome puede variar mucho de unos estudios a otros&#44; pero cabe destacar que en trabajos realizados en nuestro medio puede llegar a afectar a alrededor de la mitad de los pacientes que sobreviven a la enfermedad aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre la sintomatolog&#237;a neuropsiqui&#225;trica derivada del mencionado s&#237;ndrome podemos destacar&#44; por su prevalencia&#44; la presencia de cefaleas&#44; deterioro cognitivo &#40;conocido como <span class="elsevierStyleItalic">brain fog</span> o &#171;niebla mental&#187;&#41;&#44; alteraciones del gusto y olfato&#44; depresi&#243;n&#44; ansiedad y trastornos del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de mejorar la coordinaci&#243;n y comunicaci&#243;n entre atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; y otros especialistas&#44; como por ejemplo salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se revisa esta sintomatolog&#237;a y se proponen criterios de manejo en AP y de derivaci&#243;n a otros especialistas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cefalea</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cefalea es uno de los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes tras la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; mostr&#225;ndose como un s&#237;ntoma protector independiente en t&#233;rminos de mortalidad entre los pacientes hospitalizados&#44; pero persistiendo a menudo en pacientes tras la resoluci&#243;n de la fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su fisiopatolog&#237;a no est&#225; bien dilucidada&#44; pero tiene un claro componente multifactorial&#46; Para facilitar el abordaje de la cefalea se pueden diferenciar varios fenotipos&#58; paciente con exacerbaci&#243;n de una cefalea primaria previa&#44; cefalea por estr&#233;s &#40;similar a la tensional&#41;&#44; cefaleas por abuso de medicaci&#243;n o agravadas por comorbilidades como insomnio&#44; ansiedad y depresi&#243;n&#44; y cefalea atribuible a SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Esta &#250;ltima se caracteriza por s&#237;ntomas sugerentes de inflamaci&#243;n men&#237;ngea&#44; con algunas caracter&#237;sticas similares a la migra&#241;a&#44; como que aumenta con el ejercicio f&#237;sico y&#47;o movimientos de la cabeza&#46; Puede ser holo- o hemicraneal y acompa&#241;arse de fonofobia y con menos frecuencia de fotofobia&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Historia cl&#237;nica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para caracterizar la cefalea ser&#225; importante recoger al menos los siguientes datos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes personales de cefalea y consumo de analg&#233;sicos para poder filiar la posibilidad de cefalea previa y&#47;o abuso de medicaci&#243;n&#44; con especial atenci&#243;n a las combinaciones &#40;con opi&#225;ceo menor&#44; cafe&#237;na o erg&#243;tico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracter&#237;sticas de la cefalea&#58; localizaci&#243;n&#44; intensidad y calidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n y frecuencia de los brotes de cefalea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas acompa&#241;antes&#58; fotofobia&#44; sonofobia&#44; osmofobia&#44; alteraciones visuales o sensitivas&#44; n&#225;useas&#44; ptosis&#44; miosis&#44; rinorrea&#44; congesti&#243;n nasal o inestabilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n con el ejercicio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evoluci&#243;n con relaci&#243;n a la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hay que valorar si existen indicios o s&#237;ntomas de alarma que indiquen la existencia de una cefalea secundaria de causa grave&#46; Las se&#241;ales de alarma son las mismas independientemente del tipo de cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;v&#233;ase <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Exploraci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n general y neurol&#243;gica&#44; necesaria para valorar presencia de focalidad&#44; se debe a&#241;adir la palpaci&#243;n cr&#225;neo-cervical&#44; sobre todo de las arterias temporales&#44; senos paranasales&#44; salidas de nervios epicraneales&#44; articulaci&#243;n temporomandibular y fondo de ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pruebas complementarias</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben diferir del resto de pruebas solicitadas al resto de pacientes que presenten un inicio de cefalea&#46; En la anal&#237;tica de sangre hay que incluir bioqu&#237;mica b&#225;sica &#40;funci&#243;n hep&#225;tica&#44; renal&#44; iones&#44; calcio&#44; glucemia y l&#237;pidos&#41;&#44; hemograma&#44; VSG y PCR &#40;en el caso de que haya una elevaci&#243;n en pacientes mayores de 50 a&#241;os se descartar&#225; la arteritis de la temporal&#41;&#44; hormonas tiroideas y coagulaci&#243;n&#46; Las pruebas de imagen vendr&#225;n condicionadas por los signos de alarma en la historia&#47;exploraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n tratamiento para las cefaleas est&#225; contraindicado por el hecho de presentarse en el contexto de un s&#237;ndrome post-COVID&#46; De este modo&#44; en aquellos pacientes con antecedentes personales de cefalea&#44; cuya presentaci&#243;n sea del mismo fenotipo&#44; se pueden utilizar aquellos que se usar&#237;an sin el contexto mencionado&#46; En el caso de que la frecuencia de cefalea lo justifique&#44; o las crisis sean incapacitantes o no respondan al tratamiento agudo&#44; se debe considerar el uso de f&#225;rmacos preventivos de una manera individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En este contexto&#44; la cefalea por estr&#233;s se podr&#237;a contemplar tratarla como una cefalea tensional&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es preciso valorar la presencia de comorbilidades y si estas condicionan un uso excesivo de medicaci&#243;n analg&#233;sica que pueda ser sustrato de la cefalea&#44; puesto que la correcci&#243;n de estas comorbilidades puede resolver el cuadro&#46; Tambi&#233;n existen tratamientos que pueden ser utilizados en funci&#243;n de comorbilidades&#46; Por ejemplo&#44; en caso de insomnio&#44; ansiedad y depresi&#243;n se puede iniciar tratamiento con antidepresivos tric&#237;clicos &#40;ADT&#41; &#40;amitriptilina&#47;nortriptilina&#41; a dosis antidepresivas&#46; En dolor neurop&#225;tico los ADT pueden ser una buena alternativa&#44; u otra opci&#243;n tambi&#233;n puede ser los antidepresivos duales tales como la venlafaxina y duloxetina a dosis m&#225;s elevadas&#46; En el caso de que se acompa&#241;e de una p&#233;rdida importante de peso&#44; p&#233;rdida de apetito e insomnio&#44; la mirtazapina ser&#237;a el tratamiento de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de cefaleas que cumplan caracter&#237;sticas de cefalea atribuible a COVID-19&#44; no existe bibliograf&#237;a que avale el uso de unos u otros tratamientos&#46; En el caso de no responder al tratamiento con analgesia habitual &#40;AINE&#41;&#44; o cuando hay riesgo de abuso de medicaci&#243;n&#44; ser&#237;a razonable su derivaci&#243;n a consultas de cefaleas&#44; donde se podr&#237;a valorar la utilizaci&#243;n de bloqueos anest&#233;sicos o pautas cortas de corticoides&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Criterios de derivaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A urgencias&#58; cualquier cefalea con signos de alarma&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las consultas externas de neurolog&#237;a&#44; las cefaleas que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">no respondan a tratamiento&#44; tanto del brote como preventivo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">habi&#233;ndose detectado uso excesivo de medicaci&#243;n no se tolere la retirada del tratamiento causante&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">respondan al fenotipo de cefalea atribuible a COVID-19&#44; que no correspondan a ning&#250;n otro fenotipo y no respondan al uso de AINE o requieran un uso frecuente de analgesia que la sit&#250;e en riesgo de uso excesivo de medicaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta el algoritmo propuesto para el manejo de la cefalea en pacientes con s&#237;ndrome post-COVID desde AP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Deterioro cognitivo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a cognitiva en pacientes que han sufrido COVID-19 es frecuente&#44; con una prevalencia de hasta un 80&#37; entre aquellos pacientes que consultan en un centro especializado en &#171;neuro-COVID&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En estos casos&#44; la sintomatolog&#237;a ha sido bautizada como <span class="elsevierStyleItalic">brain fog</span> &#40;niebla mental&#41;&#46; Se caracteriza por dificultades en la concentraci&#243;n&#44; memoria&#44; lenguaje&#44; memoria de trabajo y funci&#243;n ejecutiva&#44; presentando mayor o menor grado de fluctuaci&#243;n&#46; Se trata por tanto de una patolog&#237;a que difiere del deterioro cognitivo de predominio amn&#233;sico y&#47;o conductual propio de los pacientes ancianos y que por tanto requiere un enfoque diagn&#243;stico con un examen neuropsicol&#243;gico diferente de aquellos que utilizamos cl&#225;sicamente&#44; incidiendo en el descarte de comorbilidades y utilizando test diferentes al cl&#225;sico minimental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la niebla mental&#44; en el s&#237;ndrome post-COVID se asocian otras condiciones com&#243;rbidas que pueden afectar a la cognici&#243;n&#44; como la ansiedad&#44; el s&#237;ndrome de estr&#233;s postraum&#225;tico y depresi&#243;n&#44; fatiga&#44; trastornos del sue&#241;o o disautonom&#237;a en que pueden jugar un papel el desacondicionamiento en pacientes con afectaci&#243;n por COVID severa&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Historia cl&#237;nica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recoger&#225;n datos al menos de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes personales y familiares de demencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toma de f&#225;rmacos&#44; con especial atenci&#243;n a aquellos que afectan a la cognici&#243;n &#40;benzodiacepinas&#44; opi&#225;ceos&#44; incluidos menores&#44; antihistam&#237;nicos&#44; antidepresivos y otros f&#225;rmacos con actividad anticolin&#233;rgica&#44; antiepil&#233;pticos y neuromoduladores&#44; neurol&#233;pticos&#8230;&#41; y con relaci&#243;n temporal con el s&#237;ntoma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consumo de t&#243;xicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traumatismo craneal reciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas afectivos &#40;despistaje de depresi&#243;n y ansiedad&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de inicio &#40;aguda&#44; subaguda o cr&#243;nica&#41; y evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;progresiva&#44; fluctuante o escalonada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despistaje de comorbilidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependencia para las actividades de la vida diaria&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Exploraci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe hacer una exploraci&#243;n general y neurol&#243;gica b&#225;sica&#46; Para el cribado del deterioro cognitivo del s&#237;ndrome post-COVID&#44; de perfil cortico-subcortical&#44; con importante componente atencional&#44; proponemos la prueba MoCA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Montreal Cognitive Assessment&#41;</span>&#46; Esta herramienta es &#250;til tanto para demencia como para deterioro cognitivo leve ya que eval&#250;a funciones ejecutivas&#44; atenci&#243;n&#44; abstracci&#243;n&#44; memoria&#44; lenguaje&#44; capacidades visuoconstructivas&#44; c&#225;lculo y orientaci&#243;n con los puntos de corte propuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pruebas complementarias</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso realizar una anal&#237;tica de orina y de sangre para descartar posibles causas metab&#243;licas&#44; infecciosas&#44; t&#243;xicas o endocrinas de deterioro cognitivo&#46; Por tanto&#44; se debe incluir&#44; hemograma&#44; bioqu&#237;mica b&#225;sica&#44; VSG&#44; vitamina B12 y &#225;cido f&#243;lico&#44; hormonas tiroideas&#44; serolog&#237;a de s&#237;filis&#44; VIH&#44; y si est&#225; justificado&#44; niveles de f&#225;rmacos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; en la actualidad no se ha descrito ning&#250;n tratamiento espec&#237;fico para el deterioro cognitivo secundario a COVID-19&#44; m&#225;s all&#225; de la rehabilitaci&#243;n cognitiva y el tratamiento de las condiciones com&#243;rbidas&#44; incluido el inicio de alg&#250;n deterioro cognitivo de causa conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Criterios de derivaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes que se detecte polifarmacia&#44; presenten alteraciones anal&#237;ticas&#44; intercurrencias infecciosas&#47;metab&#243;licas o sintomatolog&#237;a depresiva que justifiquen el deterioro cognitivo&#44; habr&#237;a que solventar el factor de confusi&#243;n y reevaluar la cognici&#243;n del paciente antes de su derivaci&#243;n a neurolog&#237;a&#46; Los criterios de derivaci&#243;n&#44; seg&#250;n el test MoCA&#44; aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Anosmia&#47;disgeusia</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones del olfato y subsiguientemente del gusto son s&#237;ntomas frecuentes durante la infecci&#243;n aguda por SARS-CoV-2&#46; Aunque en la mayor&#237;a de los casos la recuperaci&#243;n de ambas disfunciones se produce durante el primer o segundo mes de forma completa&#44; no es infrecuente su persistencia en el s&#237;ndrome post-COVID&#46; Se estima su prevalencia a las 4 semanas en el 12-56&#37;&#44; a las 8 semanas en el 2-25&#37; y a las 12 semanas en el 13-46&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anosmia secundaria a COVID-19 se caracteriza por presentarse de manera brusca&#44; afectar principalmente a pacientes j&#243;venes&#44; con predominio de mujeres y m&#225;s frecuentemente en casos leves o moderados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Historia cl&#237;nica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe incluir al menos los siguientes datos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fecha de aparici&#243;n de s&#237;ntomas de diagn&#243;stico de infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intensidad de la sintomatolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de enfermedad de Parkinson&#44; rinitis o p&#243;lipos nasales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas acompa&#241;antes &#40;rinorrea&#44; cefalea o alteraciones del comportamiento&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposici&#243;n a t&#243;xicos&#44; h&#225;bito tab&#225;quico y consumo de drogas&#44; especialmente por v&#237;a nasal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toma de f&#225;rmacos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta informaci&#243;n analizar&#225; la relaci&#243;n temporal del s&#237;ntoma con la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 y descartar&#225; otras posibles causas de anosmia&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Exploraci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluir&#225; una exploraci&#243;n neurol&#243;gica y otorrinolaringol&#243;gica general&#46; Se descartar&#225; focalidad neurol&#243;gica y parkinsonismo&#46; Se llevar&#225; a cabo una rinoscopia anterior para descartar inflamaci&#243;n &#40;rinosinusitis&#44; p&#243;lipos nasales&#41; o tumoraciones y de la cavidad oral y far&#237;ngea&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Pruebas complementarias</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitar&#225; anal&#237;tica de sangre con bioqu&#237;mica b&#225;sica&#44; hemograma&#44; hormonas tiroideas&#44; autoinmunidad &#40;ante sospecha de lupus o s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#41;&#44; vitamina B12 y &#225;cido f&#243;lico&#46; Las pruebas de imagen quedar&#237;an reservadas para el caso de sospecha de causas secundarias&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farmacol&#243;gico&#58; El uso de corticoides nasales t&#243;picos&#44; tanto en el proceso de infecci&#243;n aguda como en la persistencia de s&#237;ntomas&#44; es controvertido&#46; Actualmente solo se recomienda en los pacientes que los tienen prescritos de forma cr&#243;nica por indicaci&#243;n m&#233;dica &#40;rinitis al&#233;rgica&#44; rinosinusitis&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de hallazgos inflamatorios en la exploraci&#243;n se tratar&#225; seg&#250;n las recomendaciones existentes en las gu&#237;as cl&#237;nicas correspondientes&#44; y en caso contrario se recurrir&#225; a terapia rehabilitadora olfatoria &#40;TRO&#41;&#46; La TRO se realiza mediante dos sesiones diarias utilizando cuatro aromas distintos de diferentes grupos qu&#237;micos&#46; Estos aromas deben olerse al menos 15 segundos cada uno con un intervalo de 10 segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; durante un tiempo m&#237;nimo de 3 meses&#44; ampliable seg&#250;n evoluci&#243;n&#46; Para la TRO existen kits comercializados y el seguimiento se realizar&#225; siempre que sea posible mediante olfatometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Criterios de derivaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se derivar&#225;n a neurolog&#237;a u otorrinolaringolog&#237;a aquellos pacientes que presenten criterios de alarma tales como s&#237;ntomas obstructivos&#44; alteraciones visuales&#44; cefalea&#44; p&#233;rdida de peso&#44; epistaxis o parkinsonismo&#44; y aquellos pacientes que transcurridos 12 semanas no hayan presentado respuesta a la TRO o se haya diagnosticado un proceso inflamatorio&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Ansiedad</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ansiedad es una reacci&#243;n normal ante una situaci&#243;n de amenaza o peligro&#44; y por tanto puede presentarse ante una situaci&#243;n estresante como sufrir COVID-19 o una estancia hospitalaria&#46; Cuando esta reacci&#243;n es exagerada en duraci&#243;n y magnitud&#44; no est&#225; ligada a un peligro&#44; situaci&#243;n u objeto externo&#44; y puede resultar incapacitante&#44; condicionando la conducta&#44; se considera patol&#243;gica y puede dar lugar a la existencia de un trastorno de ansiedad&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos de ansiedad m&#225;s prevalentes encontrados en los pacientes con un s&#237;ndrome post-COVID son los trastornos de estr&#233;s postraum&#225;tico &#40;TEPT&#41; &#40;30&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; trastorno obsesivo-compulsivo &#40;TOC&#41; &#40;15&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y trastornos de ansiedad generalizada &#40;TAG&#41; &#40;12&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la ansiedad surge como una respuesta diferida&#44; en los 6 meses posteriores&#44; a un acontecimiento estresante o a una situaci&#243;n &#40;breve o duradera&#41; de naturaleza amenazante que en s&#237; misma causa un malestar generalizado en casi todo el mundo&#44; estamos ante un TEPT&#46; En una situaci&#243;n como la vivida por la COVID&#44; el desequilibrio neuroqu&#237;mico&#44; por la alteraci&#243;n inflamatoria e inmunol&#243;gica&#44; entre otras&#44; puede ser un predisponente que&#44; sumado a una vulnerabilidad personal &#40;neuroticismo o habilidades de enfrentamiento ineficaces&#41; y a situaciones estresantes&#44; facilite la aparici&#243;n del TEPT o agrave su curso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que la ansiedad se manifieste con pensamientos &#40;im&#225;genes o impulsos mentales estereotipados&#41; que son desagradables&#44; involuntarios e irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo&#44; o con actos compulsivos recurrentes&#44; estamos ante un TOC&#46; Para el diagn&#243;stico&#44; las ideas obsesivas y&#47;o actos compulsivos deben estar presentes la mayor&#237;a de los d&#237;as durante al menos 2 semanas y se pueden acompa&#241;ar de s&#237;ntomas ansiosos y depresivos &#40;CIE-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la ansiedad es generalizada y persistente&#44; no limitada ni predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular &#40;es decir&#44; se trata de una &#171;angustia libre flotante&#187;&#41; se padece un TAG&#46; Su diagn&#243;stico &#40;CIE-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> implica ansiedad&#44; preocupaciones y sentimientos de aprehensi&#243;n &#40;justificados o no&#41;&#44; con relaci&#243;n a acontecimientos y problemas de la vida cotidiana la mayor parte del d&#237;a&#44; durante al menos varias semanas seguidas y durante m&#225;s de 6 meses&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Historia cl&#237;nica</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recoger&#225; en entrevista cl&#237;nica al menos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes m&#233;dicos y psiqui&#225;tricos personales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes familiares de patolog&#237;a psiqui&#225;trica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toma de f&#225;rmacos&#44; especialmente aquellos que pueden ocasionar ansiedad y con relaci&#243;n temporal con el s&#237;ntoma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consumo de t&#243;xicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n psicopatol&#243;gica dirigida al diagn&#243;stico diferencial con otros trastornos &#40;depresi&#243;n&#44; consumo de sustancias y otras dependencias&#44; psicosis&#44; trastornos somatomorfos&#8230;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de inicio &#40;aguda&#44; subaguda o cr&#243;nica&#41;&#44; evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;progresiva&#44; fluctuante o escalonada&#41;&#44; intensidad &#40;leve&#44; moderada o severa&#41; y repercusi&#243;n &#40;parcial&#44; total o invalidante&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de conductas evitativas&#44; eventos traum&#225;ticos y&#47;o pensamientos&#44; actos compulsivos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Exploraci&#243;n</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que realizar una exploraci&#243;n f&#237;sica y neurol&#243;gica b&#225;sica&#46; Se prestar&#225; especial atenci&#243;n a los signos&#47;s&#237;ntomas de alarma siendo los m&#225;s frecuentes&#58; somatizaciones &#40;taquicardias&#44; dificultad para respirar&#44; sensaci&#243;n de nudo en el est&#243;mago&#44; mareos&#44; dolor de cabeza&#44; dolores generalizados del cuerpo&#41;&#44; insomnio de mantenimiento o despertar precoz&#44; cambios en el apetito con repercusi&#243;n ponderal&#44; sensaci&#243;n de tristeza la mayor parte del tiempo e ideas de muerte estructuradas&#46; Ante estos s&#237;ntomas se intensificar&#225; el tratamiento y el seguimiento en AP&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto para el diagn&#243;stico como en el seguimiento de la respuesta al tratamiento tras 6-8 semanas&#44; se aplicar&#225;n escalas como GHQ <span class="elsevierStyleItalic">&#40;General Health Questionnaire&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; Y-BOCS &#40;Escala de s&#237;ntomas obsesivos-compulsivos Yale-Brown&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> o HADS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Hospital Anxiety and Depresion Scale&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estas escalas est&#225;n estandarizadas y validadas en castellano y poblaci&#243;n hispana&#46; Adem&#225;s&#44; se han usado en alguna de las gu&#237;as cl&#237;nicas que tratan los s&#237;ntomas persistentes de la COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El uso y los puntos de corte que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se pueden consultar en la bibliograf&#237;a de dichos instrumentos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pruebas complementarias</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;tica de orina y sangre para descartar causas de ansiedad secundaria a patolog&#237;a org&#225;nica&#44; inducida por f&#225;rmacos o por abuso de drogas&#46; Debe incluir al menos hemograma&#44; bioqu&#237;mica b&#225;sica&#44; VSG&#44; vitamina B12 y &#225;cido f&#243;lico&#44; hormonas tiroideas&#44; y si est&#225; justificado&#44; niveles de f&#225;rmacos o t&#243;xicos&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no hay ning&#250;n estudio que oriente a tratamientos espec&#237;ficos para estos s&#237;ntomas post-COVID&#46; Por tanto&#44; se tratar&#225; del mismo modo tanto a los pacientes que no hayan tenido un diagn&#243;stico de ansiedad previo a la COVID como a los que este s&#237;ntoma haya empeorado en intensidad&#44; frecuencia y repercusi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Farmacol&#243;gico</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En TEPT los antidepresivos con mayor evidencia y mejor resultado cl&#237;nico son los inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;ISRS&#41; &#40;como sertralina&#41;&#44; trazodona o mirtazapina&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En TOC est&#225;n indicados los antidepresivos &#40;fluoxetina&#44; fluvoxamina&#44; paroxetina&#44; sertralina o clomipramina&#41;&#46; Al menos hay que esperar 3 meses para alcanzar el inicio del efecto terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En TAG se recomienda en primera opci&#243;n los antidepresivos ISRS &#40;paroxetina&#44; sertralina o escitalopram&#41;&#46; En segunda opci&#243;n&#44; los inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina y noradrenalina &#40;ISRSN&#41; &#40;venlafaxina de liberaci&#243;n prolongada&#44; mirtazapina o duloxetina&#41;&#46; Cuando la respuesta a dosis &#243;ptimas de un ISRS es inadecuada o no es bien tolerada&#44; debe cambiarse a otro ISRS&#46; Si no hay ninguna mejor&#237;a despu&#233;s de 8-12 semanas&#44; se considerar&#225; otro f&#225;rmaco con diferente mecanismo de acci&#243;n &#40;ISRSN&#44; ADT&#41;&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de benzodiacepinas &#40;alprazolam&#44; bromazepam&#44; lorazepam&#44; clonazepam o diazepam&#41;&#44; no m&#225;s de 4 semanas&#44; cuando sea crucial el control r&#225;pido de los s&#237;ntomas o mientras se espera la respuesta del tratamiento con antidepresivos o adyuvante en psicoterapia&#46; Otras alternativas pueden ser los anticomiciales&#44; la quetiapina&#44; la buspirona o la hidroxicina&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Psicoterap&#233;utico</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En TEPT es primordial el apoyo psicosocial b&#225;sico &#40;primeros auxilios psicol&#243;gicos&#44; gesti&#243;n del estr&#233;s&#44; m&#233;todos de afrontamiento positivos&#44; posibilidades de apoyo social&#41;&#44; proporcionar informaci&#243;n verbal&#44; pero tambi&#233;n escrita sobre las reacciones comunes a eventos traum&#225;ticos y el lugar en el que se prestar&#225;n los servicios&#44; asegurar ambientes seguros que no expongan a situaciones traum&#225;ticas&#44; involucrar y apoyar a familiares y cuidadores&#44; tratar otros posibles s&#237;ntomas que acompa&#241;an al TEPT evitando benzodiacepinas&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En TOC&#44; las intervenciones m&#225;s frecuentes son la terapia cognitivo-conductual&#44; la exposici&#243;n y prevenci&#243;n de respuesta&#44; y el ense&#241;ar formas de resistencia al impulso de hacer rituales compulsivos&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En TAG est&#225;n indicadas t&#233;cnicas de relajaci&#243;n&#44; exposici&#243;n&#44; autocontrol&#44; entrenamiento en habilidades sociales&#44; autoinstrucciones&#44; distracci&#243;n cognitiva y detenci&#243;n del pensamiento&#44; resoluci&#243;n de problemas&#44; reestructuraci&#243;n cognitiva&#44; terapias interpersonales y familiar breve&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Criterios de derivaci&#243;n</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de cualquier ansiedad con se&#241;ales de alarma dif&#237;ciles de contener est&#225; justificada la derivaci&#243;n al servicio de urgencias para descartar patolog&#237;a org&#225;nica&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se precisa tratamiento psicol&#243;gico avanzado con terapia cognitivo-conductual o desensibilizaci&#243;n y reprocesamiento por movimientos oculares&#44; derivar a psicolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la sintomatolog&#237;a&#44; la intensidad de la patolog&#237;a y su respuesta a la intervenci&#243;n iniciada en AP&#44; se determinar&#225; el modo de derivaci&#243;n y el profesional adecuado tal y como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Depresi&#243;n</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las repercusiones emocionales derivadas de la situaci&#243;n generada por la pandemia&#44; la respuesta inflamatoria del sistema nervioso central y otras patolog&#237;as org&#225;nicas en el contexto de la COVID-19 pueden ocasionar bajo estado de &#225;nimo que derive en un trastorno depresivo mayor &#40;TDM&#41;&#46; Entre los supervivientes de la COVID se ha detectado un 31&#37; de TDM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y en el post-COVID se ha detectado que alrededor del 10&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> presenta &#225;nimo depresivo&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TDM conlleva una p&#233;rdida de inter&#233;s o tristeza acompa&#241;ada de un cambio en la vitalidad o del nivel general de actividad mantenido en el tiempo&#46; Sus s&#237;ntomas principales son&#58; &#225;nimo deprimido anormal para el sujeto&#44; durante la mayor parte del d&#237;a &#40;aunque algunos pacientes se muestran irritables y tensos m&#225;s que tristes&#41; y casi a diario&#59; marcada p&#233;rdida de intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades previamente placenteras&#59; falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad y todo o parte de ellos mantenidos al menos 2 semanas&#46;</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Historia cl&#237;nica</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Similar a la descrita en la ansiedad&#44; sumando en la entrevista cl&#237;nica el despistaje de ideas de muerte o ideaci&#243;n autol&#237;tica estructurada&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prestar&#225; especial atenci&#243;n a los signos&#47;s&#237;ntomas de alarma&#44; siendo los m&#225;s frecuentes&#58; intento o conducta suicida sin cr&#237;tica o sin contenci&#243;n familiar&#44; presencia de alteraciones conductuales graves&#44; agitaci&#243;n psicomotriz o conducta heteroagresiva&#44; persistencia de varios s&#237;ntomas endogenomorfos &#40;incapacidad de disfrute por las actividades que resultaban placenteras&#44; baja reactividad emocional&#44; insomnio de despertar precoz&#44; empeoramiento matutino de los s&#237;ntomas&#44; p&#233;rdida de apetito y de peso&#44; autorreproches constantes&#44; sentimiento de culpa y disminuci&#243;n de la capacidad de concentraci&#243;n&#41;&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Exploraci&#243;n</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto para el diagn&#243;stico como para evaluar la respuesta al tratamiento tras 6-8 semanas se aconseja realizar las siguientes pruebas psicom&#233;tricas&#58; PHQ-9 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Patient Health Questionnaire&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> o GHQ <span class="elsevierStyleItalic">&#40;General Health Questionnaire&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Pruebas complementarias</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;tica de sangre para descartar causas de depresi&#243;n secundaria a patolog&#237;a org&#225;nica&#44; que al menos incluya hemograma&#44; hormonas tiroideas&#44; bioqu&#237;mica b&#225;sica&#44; vitamina B12 y &#225;cido f&#243;lico&#44; y si est&#225; justificada serolog&#237;a &#40;s&#237;filis&#44; VIH&#41;&#44; niveles de f&#225;rmacos o t&#243;xicos en orina&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Tratamiento</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Farmacol&#243;gico</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS &#40;escitalopram&#44; citalopram&#44; fluoxetina&#44; paroxetina&#44; sertralina&#41; son los antidepresivos con mayor evidencia y con mejor balance riesgo&#47;beneficio&#44; debiendo mantenerse 6-12 meses al menos tras la remisi&#243;n del episodio&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar benzodiacepinas en casos de presencia de ansiedad&#44; insomnio y&#47;o agitaci&#243;n&#44; aunque no deben prolongarse m&#225;s de 2-3 semanas&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de respuesta parcial&#44; asociar psicoterapia y&#47;o modificar los f&#225;rmacos&#59; optimizar dosis&#44; cambiar por otro ISRS o asociar otro tipo de antidepresivo &#40;por ejemplo&#44; ISRNA&#44; ADT&#41; en funci&#243;n de la cl&#237;nica que predomine&#58; insomnio &#40;mirtazapina&#44; trazodona&#41;&#44; dolor &#40;duloxetina&#41;&#44; disfunci&#243;n sexual &#40;bupropi&#243;n&#41;&#44; disfunci&#243;n cognitiva &#40;reboxetina&#41;&#44; obsesiones &#40;clomipramina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Psicoterap&#233;utico</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja realizar ejercicio f&#237;sico y psicoeducaci&#243;n&#44; apoyo individual y familiar&#44; coordinaci&#243;n con otros profesionales&#46; Seguimiento estrecho&#44; al menos las 4 primeras semanas&#46; La psicoterapia de apoyo se puede ofrecer desde AP&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se recomienda realizar terapia de tipo cognitivo-conductual&#44; de resoluci&#243;n de problemas&#44; de entrenamiento en habilidades sociales&#44; de <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span> y&#47;o de activaci&#243;n conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Criterios de derivaci&#243;n</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la respuesta al tratamiento se derivar&#225; o no a salud mental tal y como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que haya signos de alarma se derivar&#225; de forma urgente para valoraci&#243;n psiqui&#225;trica&#46;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Insomnio</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas en la esfera del sue&#241;o entre los pacientes con s&#237;ntomas persistentes de COVID-19 tienen una prevalencia del 12&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad etiopatol&#243;gica del insomnio hace dif&#237;cil su definici&#243;n&#46; Seg&#250;n la clasificaci&#243;n internacional de los trastornos de sue&#241;o &#40;ICTS-3&#41;&#44; se define como dificultad persistente en el inicio del sue&#241;o&#44; su duraci&#243;n&#44; consolidaci&#243;n o calidad que ocurre a pesar de la existencia de adecuadas circunstancias y oportunidad para el mismo y que se acompa&#241;a de un nivel significativo de malestar o deterioro de las &#225;reas social&#44; laboral&#44; educativa&#44; acad&#233;mica&#44; conductual o en otras &#225;reas importantes del funcionamiento humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Esta dificultad se mantiene al menos 3 veces&#47;semana durante al menos un mes &#40;CIE-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Historia cl&#237;nica</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder discriminar si el insomnio es secundario a la COVID persistente o no&#44; hay que recoger al menos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia detallada similar a la detallada en ansiedad y depresi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de h&#225;bitos de sue&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toma de f&#225;rmacos o drogas de consumo&#44; en posible relaci&#243;n con la sintomatolog&#237;a&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Pruebas complementarias</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar causas de insomnio org&#225;nico o secundario a patolog&#237;a org&#225;nica realizando anal&#237;tica de sangre y orina que incluyan los par&#225;metros que se recogen en la ansiedad&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Exploraci&#243;n</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto para el diagn&#243;stico como para monitorizar la respuesta al tratamiento tras 6-8 semanas de tratamiento se aplicar&#225;n escalas como el &#205;ndice de Gravedad del Insomnio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Insomnia Severity Index</span> &#91;ISI&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> o &#205;ndice de Calidad del Sue&#241;o de Pittsburgh &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Pittsburgh Sleep Quality Index</span> &#91;PSQI&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Tratamiento</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Higiene del sue&#241;o</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener horarios regulares&#44; evitar ingesta de estimulantes desde 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas antes de acostarse&#44; realizar ejercicio durante el d&#237;a&#44; dormitorio con ambiente tranquilo y poca luz&#44; no acostarse sin sue&#241;o o con hambre&#44; realizar actividades relajantes horas antes de acostarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Farmacol&#243;gico</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que las recomendaciones generales y pautas de higiene del sue&#241;o no sean eficaces se puede recurrir a terapia farmacol&#243;gica&#44; siendo recomendable emplear dosis bajas y durante no m&#225;s de 4 semanas&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizar&#225; preferentemente f&#225;rmacos hipn&#243;ticos&#44; como benzodiacep&#237;nicos de vida corta &#40;midazolam o triazolam&#41;&#44; de vida media &#40;lormetazepam o loprazolam&#41; y de vida larga &#40;flurazepam&#41;&#59; o no benzodiacep&#237;nicos &#40;zolpidem o zoplicona&#41;&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En insomnio cr&#243;nico o comorbilidad con ansiedad&#47;depresi&#243;n&#44; se puede recurrir a antidepresivos&#44; como trazodona&#44; mirtazapina o amitriptilina y antiepil&#233;pticos como gabapentina &#40;a dosis bajas&#41;&#46; Los antipsic&#243;ticos at&#237;picos &#40;quetiapina u olanzapina&#41; a dosis bajas se usan ante un insomnio cr&#243;nico refractario&#46; En caso de retraso de la fase de sue&#241;o se puede recurrir a melatonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Criterios de derivaci&#243;n</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de problemas del sue&#241;o complejos o persistencia del insomnio de forma significativa&#44; a pesar de haber seguido todas las indicaciones&#44; se derivar&#225; a salud mental&#46;</p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Conflicto de intereses</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Inicio brusco o explosivo tras esfuerzo o maniobra de ValsalvaInicio reciente con aumento progresivo en intensidad o frecuenciaEmpeoramiento de su cefalea o falta de respuesta a tratamientos previamente efectivosEn los que el dolor&#58;&#8226; No responde a tratamientos te&#243;ricamente correctos&#8226; Cambia caracter&#237;sticas sin una causa&#8226; Empeora&#47;se desencadena con movimiento&#47;cambios posturales&#8226; Despierta por la noche o es de predominio nocturno&#8226; Tiene una localizaci&#243;n unilateral estricta &#40;excepto las cefaleas primarias unilaterales&#44; como la cefalea en racimos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre sin focoV&#243;mitos no explicables o en escopetazoS&#237;ntomas o signos neurol&#243;gicos focales &#40;por ejemplo&#44; signos men&#237;ngeos&#44; papiledema&#41;Alteraci&#243;n del nivel de conscienciaTrastorno de conducta o del comportamientoCrisis epil&#233;pticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cefalea de caracter&#237;sticas at&#237;picas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11383593
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.semerg.2021.09.012

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2024 Septiembre	577	61	638
2024 Agosto	636	45	681
2024 Julio	733	44	777
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2024 Abril	528	35	563
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2023 Enero	57	27	84
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2022 Noviembre	76	45	121
2022 Octubre	28	30	58
2022 Septiembre	12	39	51
2022 Agosto	16	30	46
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