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Manejo de hiperglucemia aguda sin cetosis en el adulto joven con sobrepeso. Av Diabetol. 2008;24:64-72.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 44 años con antecedentes de hipercolesterolemia familiar, exfumador de 20 paquetes/año y obesidad grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (IMC 32,84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Entre los antecedentes familiares destaca que su hermana y su tía materna padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue diagnosticado de DM2 a los 29 años y durante 6 recibió tratamiento exclusivamente con antidiabéticos orales, con buen control. En los 4 años siguientes, el control no fue adecuado, y desde el décimo año se han pautado diferentes regímenes combinados con insulina, manteniendo una hemoglobina glucosilada entre 8,2 y 9%. En los últimos 4 meses se añadió empaglifozina (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) al tratamiento previo: insulina glargina, 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI; insulina lispro, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI antes de las comidas; metformina, 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y sitagliptina, 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Esto permitió reducir la dosis de insulina y mejorar los perfiles glucémicos y la hemoglobina glucosilada.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una cena copiosa con alcohol y un breve cuadro viral, el paciente redujo la ingesta de líquidos y alimentos y dejó de administrarse insulina. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h comenzó con una intensa sed, poliuria, vómitos, dolor abdominal y tiritona, siendo diagnosticado de cetoacidosis diabética (CAD), que precisó ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Al alta, la analítica mostró valores de insulina basal de 19,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcU/mL (3-16,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcU/mL), un índice HOMA (índice indirecto de insulinorresistencia) de 7,4 (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,8) y anticuerpos antiglutamato decarboxilasa 65 de 412,69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/mL (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/mL), valores compatibles con diabetes mellitus tipo latent autoimmune diabetes in adults (LADA), con resistencia a la insulina asociada.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LADA es conocida desde 1994, en que Zimmet y Tuomi propusieron el término<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, al tratarse de un tipo de diabetes mellitus con características intermedias entre la tipo 1 y la DM2 y presencia de autoinmunidad contra las células pancreáticas productoras de insulina. Años más tarde se indicaron 3 criterios diagnósticos: aparición en mayores de 35 años, presencia de anticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico y no precisar insulina durante los primeros 6 meses tras la aparición.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LADA podría afectar al 3-14% de las personas inicialmente diagnosticadas de DM2, según los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, y podría ser el segundo tipo de diabetes mellitus más frecuente tras la DM2. Existen pocos trabajos al respecto realizados en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, con prevalencias que oscilan entre el 2,9-3,7% de los pacientes con DM2.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata, en general, de adultos que comienzan en edades más jóvenes, tienen menor IMC, síndrome metabólico, hipertensión arterial y resistencia a la insulina que los DM2, y que precisan tratamiento insulínico más precozmente en la evolución de la enfermedad.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar a los pacientes con LADA parece importante, ya que el uso precoz de insulina podría ser necesario para su control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Además, algunos antidiabéticos orales de reciente aparición, como los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (ISGLT2), se han visto involucrados ocasionalmente en cuadros de CAD que se producen más frecuentemente en pacientes con LADA y diabetes mellitus tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. El mecanismo de producción de esta grave complicación no ha sido establecido, aunque se presupone que estos fármacos podrían promover la cetogénesis en pacientes con déficit absoluto o relativo de insulina.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, es posible que una proporción relevante de pacientes diagnosticados en las consultas de Atención Primaria como DM2 sean realmente LADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, por lo que convendría reevaluar el diagnóstico y solicitar anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico, al menos en pacientes con varias de las siguientes características: diabetes en adultos jóvenes, sin obesidad ni hipertensión arterial, que comenzaron con síntomas de hiperglucemia, con presencia de otras enfermedades autoinmunes y que en su evolución precisaron precozmente insulina. Esto sería de especial importancia si se piensa prescribir un fármaco ISGTL2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe también un LADA Clinical Score, elaborado por Fourlanos et al. en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), que mostró una sensibilidad del 90% para puntuaciones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (pacientes que cumplían 2 o más de los 5 ítems) y una especificidad del 71% para valores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, en la detección de LADA, aunque no ha sido validado en nuestro país, donde la prevalencia de LADA podría ser menor.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El correcto diagnóstico es importante porque tiene implicaciones terapéuticas (fármacos que preserven la función de la célula beta y necesidad precoz de insulina) y podría evitar los efectos adversos de algunos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisamente, el caso que se presenta es el de un paciente con LADA diagnosticado erróneamente de DM2, al que se le pautó un ISGLT2. Aunque en este caso se dieron varias circunstancias que favorecieron la aparición de cetoacidosis (proceso intercurrente, diarrea, disminución de la ingesta hídrica y de alimentos, ingesta de alcohol, discontinuación de la pauta insulínica y mantenimiento de ISGLT2), el tratamiento con empaglifozina también pudo contribuir.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AACE/ACE recomienda suspender los ISGLT2 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de una cirugía programada, procedimientos invasivos y actividad física intensa. Algunos expertos recomiendan que se haga 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes. También se aconseja no reintroducir estos fármacos en pacientes que han presentado CAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el diagnóstico precoz de LADA es importante por las implicaciones clínicas y terapéuticas, pero actualmente también por la seguridad del paciente, dado que existen antidiabéticos orales muy útiles en la DM2, como los ISGL2, que conllevan un mayor riesgo de CAD en las personas con LADA.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. 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CARTA CLÍNICA
Diabetes mellitus tipo LADA y cetoacidosis: reflexiones a partir de un caso clínico
Latent autoimmune diabetes in adults and ketoacidosis: A clinical case
P. Vich Pérez
, G. Mora Navarro, A. Espejo Gonzalez, M. López Fernandez de Santos
Autor para correspondencia
Centro de Salud Los Alpes, Madrid, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Diabetes mellitus tipo LADA y cetoacidosis: reflexiones a partir de un caso clínico
P. Vich Pérez, G. Mora Navarro, A. Espejo Gonzalez, M. López Fernandez de Santos
10.1016/j.semerg.2017.05.005Semergen. 2018;44:64-6