Presentamos el caso de un varón de 44 años con antecedentes de hipercolesterolemia familiar, exfumador de 20 paquetes/año y obesidad grado i (IMC 32,84kg/m2). Entre los antecedentes familiares destaca que su hermana y su tía materna padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Fue diagnosticado de DM2 a los 29 años y durante 6 recibió tratamiento exclusivamente con antidiabéticos orales, con buen control. En los 4 años siguientes, el control no fue adecuado, y desde el décimo año se han pautado diferentes regímenes combinados con insulina, manteniendo una hemoglobina glucosilada entre 8,2 y 9%. En los últimos 4 meses se añadió empaglifozina (10mg/día) al tratamiento previo: insulina glargina, 48UI; insulina lispro, 10UI antes de las comidas; metformina, 1.000mg/12h y sitagliptina, 50mg/12h. Esto permitió reducir la dosis de insulina y mejorar los perfiles glucémicos y la hemoglobina glucosilada.
Tras una cena copiosa con alcohol y un breve cuadro viral, el paciente redujo la ingesta de líquidos y alimentos y dejó de administrarse insulina. A las 48h comenzó con una intensa sed, poliuria, vómitos, dolor abdominal y tiritona, siendo diagnosticado de cetoacidosis diabética (CAD), que precisó ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Al alta, la analítica mostró valores de insulina basal de 19,6mcU/mL (3-16,7mcU/mL), un índice HOMA (índice indirecto de insulinorresistencia) de 7,4 (<3,8) y anticuerpos antiglutamato decarboxilasa 65 de 412,69UI/mL (<10UI/mL), valores compatibles con diabetes mellitus tipo latent autoimmune diabetes in adults (LADA), con resistencia a la insulina asociada.
La LADA es conocida desde 1994, en que Zimmet y Tuomi propusieron el término1, al tratarse de un tipo de diabetes mellitus con características intermedias entre la tipo 1 y la DM2 y presencia de autoinmunidad contra las células pancreáticas productoras de insulina. Años más tarde se indicaron 3 criterios diagnósticos: aparición en mayores de 35 años, presencia de anticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico y no precisar insulina durante los primeros 6 meses tras la aparición.
La LADA podría afectar al 3-14% de las personas inicialmente diagnosticadas de DM2, según los estudios2,3, y podría ser el segundo tipo de diabetes mellitus más frecuente tras la DM2. Existen pocos trabajos al respecto realizados en nuestro país4, con prevalencias que oscilan entre el 2,9-3,7% de los pacientes con DM2.
Se trata, en general, de adultos que comienzan en edades más jóvenes, tienen menor IMC, síndrome metabólico, hipertensión arterial y resistencia a la insulina que los DM2, y que precisan tratamiento insulínico más precozmente en la evolución de la enfermedad.
Identificar a los pacientes con LADA parece importante, ya que el uso precoz de insulina podría ser necesario para su control1–3. Además, algunos antidiabéticos orales de reciente aparición, como los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (ISGLT2), se han visto involucrados ocasionalmente en cuadros de CAD que se producen más frecuentemente en pacientes con LADA y diabetes mellitus tipo 15,6. El mecanismo de producción de esta grave complicación no ha sido establecido, aunque se presupone que estos fármacos podrían promover la cetogénesis en pacientes con déficit absoluto o relativo de insulina.
En la actualidad, es posible que una proporción relevante de pacientes diagnosticados en las consultas de Atención Primaria como DM2 sean realmente LADA7, por lo que convendría reevaluar el diagnóstico y solicitar anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico, al menos en pacientes con varias de las siguientes características: diabetes en adultos jóvenes, sin obesidad ni hipertensión arterial, que comenzaron con síntomas de hiperglucemia, con presencia de otras enfermedades autoinmunes y que en su evolución precisaron precozmente insulina. Esto sería de especial importancia si se piensa prescribir un fármaco ISGTL2 (fig. 1).
Existe también un LADA Clinical Score, elaborado por Fourlanos et al. en 20068 (tabla 1), que mostró una sensibilidad del 90% para puntuaciones≥2 (pacientes que cumplían 2 o más de los 5 ítems) y una especificidad del 71% para valores≤1, en la detección de LADA, aunque no ha sido validado en nuestro país, donde la prevalencia de LADA podría ser menor.
LADA Clinical Score
| Edad<50 años al diagnóstico de DM |
| Índice de masa corporal al diagnóstico<25kg/m2 |
| Síntomas de hiperglucemia al diagnósticoa |
| Antecedentes personales de enfermedad autoinmuneb |
| Antecedentes familiares de enfermedad autoinmuneb |
Trastornos autoinmunes ligados a los HLA DR3/DQ2 o DR4/DQ8: enfermedad tiroidea, anemia perniciosa, enfermedad celiaca, enfermedad de Addison, vitíligo, artritis reumatoide, hepatitis autoinmune, DM1.
Fuente: elaboración propia, basada en Fourlanos et al.8.
El correcto diagnóstico es importante porque tiene implicaciones terapéuticas (fármacos que preserven la función de la célula beta y necesidad precoz de insulina) y podría evitar los efectos adversos de algunos fármacos7,9.
Precisamente, el caso que se presenta es el de un paciente con LADA diagnosticado erróneamente de DM2, al que se le pautó un ISGLT2. Aunque en este caso se dieron varias circunstancias que favorecieron la aparición de cetoacidosis (proceso intercurrente, diarrea, disminución de la ingesta hídrica y de alimentos, ingesta de alcohol, discontinuación de la pauta insulínica y mantenimiento de ISGLT2), el tratamiento con empaglifozina también pudo contribuir.
La AACE/ACE recomienda suspender los ISGLT2 24h antes de una cirugía programada, procedimientos invasivos y actividad física intensa. Algunos expertos recomiendan que se haga 48h antes. También se aconseja no reintroducir estos fármacos en pacientes que han presentado CAD10.
En conclusión, el diagnóstico precoz de LADA es importante por las implicaciones clínicas y terapéuticas, pero actualmente también por la seguridad del paciente, dado que existen antidiabéticos orales muy útiles en la DM2, como los ISGL2, que conllevan un mayor riesgo de CAD en las personas con LADA.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
