El síndrome de fatiga crónica es una enfermedad en auge en los últimos tiempos y en la que se está investigando de forma continuada para intentar aclarar las importantes lagunas que existen en la actualidad en torno a su etiopatogenia, diagnóstico
y tratamiento. Este trabajo pretende, en primer lugar, ilustrar esta patología con un caso clínico y, posteriormente, realizar una puesta al día de los conocimientos recogidos en la literatura con respecto a esta enigmática e interesante enfermedad, haciendo un recorrido por la definición, epidemiología, patogenia, clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la misma y enfatizando aquellos aspectos más novedosos o significativos en la actualidad.
Caso clínico
Se trata de una mujer de 52 años de edad que consulta por astenia intensa con fatigabilidad muscular ante mínimos esfuerzos y en reposo de dos años de evolución, con posterior aparición de depresión y adenopatías axilares y laterocervicales dolorosas. Se extrajeron en dos ocasiones dos adenopatías, siendo informada la anatomía patológica como adenitis inespecífica con cultivo aerobio, anaerobio y para micobacterias negativo en ambas ocasiones. Entre sus antecedentes personales destaca hipertensión arterial, hipercolesterolemia, depresión y úlcera duodenal. Recibía tratamiento con pravastatina, enalapril, clorimipramina y ketazolam. En la exploración física destacaba la presencia de una adenopatía laterocervical derecha, dos laterocervicales izquierdas y una axilar izquierda, todas ellas dolorosas a la palpación, pequeñas, rodaderas y no adheridas a planos profundos. Su peso era 48 kg y su estatura 157 cm. No refería haber perdido peso en los últimos años.
Analíticamente, la bioquímica general, hemograma y coagulación estaban dentro de los límites normales. Las serologías de virus de Epstein-Barr, herpes símplex y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas. La serología de toxoplasma IgG 253 UI/ml (normal 0,0-12,0 UI/ml) e IgM 0,24 UI/ml (normal 0,0-0,8 UI/ml). Serología para citomegalovirus (CMV) IgG positiva e IgM negativa. Hormonas tiroideas y cortisol basal normales; anticuerpos antinucleares (ANA) negativos. La radiografía de tórax y la tomografía axial computarizada craneal sin y con contraste fueron normales. En la esofagogastroduodenoscopia se evidenció la presencia de deformidad residual bulbar y gastritis crónica superficial que se confirmó mediante anatomía patológica. La biopsia ganglionar cervical y axilar evidenciaba un infiltrado inflamatorio formado por células mononucleares escaso, con conservación de la arquitectura ganglionar y sin evidencia de células malignas. El cultivo convencional y para micobacterias fue negativo. Se inició tratamiento sintomático con analgésicos, seguimiento psiquiátrico y rehabilitador con buena respuesta clínica.
Definición
El síndrome de fatiga crónica (SFC) es una entidad cuya definición fue desarrollada por vez primera por Beard et al a finales del siglo XIX, incluida bajo el término de neurastenia1. Hubo que esperar a los años ochenta para que, bajo el auspicio de los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Holmes et al en 1988 creasen una primera definición de «caso» que fue, posteriormente, redefinida por Fukuda et al en 1994 y que se expone en la tabla 1. Esta segunda definición, también nacida en el seno de los CDC, es la más ampliamente aceptada hoy día y, si bien se trata de una definición de investigación, clínicamente abarca a un gran número de pacientes con la sintomatología propia de la enfermedad, probablemente excluyendo sólo formas menores de la misma, y la aleja de otra entidad recogida en la actualidad como neurastenia en la CIE 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.a edición)2, 3. En este sentido, el SFC es probablemente el extremo más grave de un espectro de enfermedades caracterizadas por fatiga y que tienen una patogenia similar3. El SFC es una patología aún poco conocida que se caracteriza, fundamentalmente, por fatiga debilitante asociada a una serie muy variada de síntomas y que requiere para su diagnóstico una duración de al menos seis meses4.
Epidemiología
La prevalencia es desconocida y difícil de calcular dada la inexistencia de pruebas diagnósticas específicas o hallazgos patognomónicos, pero muy probablemente el número de casos existentes esté subestimado. Estudios epidemiológicos realizados en EE.UU. estiman que más de 500.000 personas tendrían un SFC típico y una proporción aún mayor sufrirían una fatiga crónica inexplicada que compartiría una misma base patogénica con el SFC. Entre los factores de riesgo invocados cabe citar el sexo femenino, estrés psicológico previo, antecedentes de enfermedad psiquiátrica, infección vírica precedente y el ejercicio vigoroso5, 6. El SFC afecta a individuos de cualquier grupo racial y estatus socioeconómico3, si bien algunos autores encuentran mayor prevalencia en personas con bajo nivel educacional y económico7. En un principio se asoció a la infección por el virus de Epstein-Barr y con posterioridad a otros virus basándose en la evidencia de que existían títulos más altos de anticuerpos en los pacientes con SFC que en los controles8-13. Los virus asociados al SFC se resumen en la tabla 2. Se han realizado diversos estudios en pacientes gemelos con SFC para determinar la influencia genética y ambiental sobre los mismos, pareciendo existir un componente genético asociado a esta patología14, 15.
Patogenia
No se conoce con precisión, pero con frecuencia el SFC aparece tras haber sufrido una infección aguda vírica. Sin embargo, el hecho de que no haya evidencia de la transmisión de persona a persona hace que algunos investigadores hayan cuestionado si realmente el SFC es de etiología infecciosa. Existen además numerosos desencadenantes no infecciosos que se asocian a un número importante de casos5, 16. En el aspecto inmunológico se han comunicado anormalidades en la función de las células natural killer cuya activación, mediada por el óxido nítrico, se encontraría disminuida en los pacientes con SFC17. Se ha asociado también con el sistema 2-5A sintetasa/RNasa, un sistema enzimático linfocitario con propiedades antivíricas y que se activa en las infecciones virales18. Por otro lado, ciertos marcadores de inflamación como la proteína C reactiva, B2 microglobulina, neopterina y factor de crecimiento tumoral * (TGF-*) se han encontrado en niveles elevados en la sangre de los pacientes con SFC en comparación con los sujetos controles. Esto sugiere la existencia subyacente de una activación del sistema inmune19, 20. Sin embargo, el hecho de que en algunos pacientes no se identifique ninguna anomalía inmune hace que las pruebas de función inmunológica carezcan de utilidad en la clínica diaria3. El eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal también se ha involucrado en la patogenia del SFC ante la evidencia de disminución en la producción de hormona liberadora de corticotropina, y a nivel del sistema nervioso se ha observado disregulación autonómica con hipotensión probablemente mediada por alteraciones de los reflejos cardiovasculares21 y reducción de la excitabilidad cortical postejercicio en comparación con los sujetos sanos22. Se ha sugerido una base molecular en función de la observación de una excreción urinaria aumentada de N-aminohidroximetilpirrolidina, tirosina, beta-alanina, ácido nicotínico y ácido succínico, así como de una reducción en la eliminación urinaria de alanina y ácido glutámico23.
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas del SFC se enumeran en la tabla 3.
Diagnóstico
Como ya se ha dicho anteriormente, en la actualidad, los criterios diagnósticos del SFC son los descritos por Fukuda et al para los CDC en 1994. Son criterios que precisan del cumplimiento del criterio principal y de al menos cuatro de los criterios secundarios. El SFC es un diagnóstico de exclusión, y en este sentido deben excluirse enfermedades infecciosas, en particular infecciones víricas, insuficiencia suprarrenal y alteraciones estructurales cerebrales, al igual que enfermedades psiquiátricas propiamente dichas3. Los pacientes que cumplen los criterios de los CDC tienen síntomas que son claramente distinguibles de aquellos que experimentan sujetos controles sanos o con otras enfermedades, como esclerosis múltiple o depresión como único diagnóstico. Algunos autores como Komaroff et al tomando como base la definición de Fukuda y eliminando síntomas como debilidad muscular, artralgias y trastornos del sueño y añadiendo otros como anorexia y náuseas, encuentran una mayor fuerza en la definición de SFC24. El médico una vez excluidas alternativas físicas o psiquiátricas que puedan explicar los síntomas del enfermo, puede hacer un diagnóstico firme y positivo de SFC25. Las principales anomalías de laboratorio descritas en el SFC son: presencia de inmunocomplejos circulantes, anticuerpos antinucleares, linfocitosis atípica, neutrofilia, elevación de inmunoglobulina G, fosfatasa alcalina, colesterol total, LDH y TSH. Estos datos de laboratorio apoyan la existencia de una activación crónica y de bajo nivel del sistema inmune26, 27. A nivel cardiológico, los pacientes con SFC tienen un ventrículo izquierdo de dimensiones telesistólica y telediastólica reducidas, así
como paredes posteriores más delgadas que los sujetos controles. El diámetro máximo y mínimo de la arteria carótida medido por ecografía es también menor en los pacientes con SFC27. En la evaluación de los pacientes con SFC se han usado distintas técnicas de neuroimagen, como resonancia magnética nuclear, cuantificación del flujo sanguíneo cerebralmediante tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT) y tomografía de emisión de positrones (PET) con resultados variables y que se encuentran actualmente en desarrollo28.
Merece mención especial la patología psiquiátrica asociada al SFC. En este sentido se ha comunicado una baja incidencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con SFC de comienzo reciente con un pronóstico mejor que en aquellos pacientes con una más larga evolución de la enfermedad29. La comorbilidad psicológica en estos pacientes es elevada, pero no justifica el etiquetar al SFC como un trastorno psiquiátrico en sí mismo30. Se han documentado síntomas neurológicos, afectivos y cognitivos que han servido para la elaboración de estudios neuropsicológicos y neuroendocrinos que han confirmado la presencia de anomalías neurobiológicas, así como deterioro en el estatus funcional y trastornos de personalidad31-33. La posibilidad de que estos pacientes presenten un trastorno por somatización ha sido investigada, concluyéndose que la diferenciación entre algunos de los síntomas psiquiátricos del SFC y síntomas de somatización puede ser difícil de hacer basándonos únicamente en premisas psiquiátricas34.
Tratamiento
El tratamiento debe individualizarse y no existe ninguna terapia «mágica» para curar esta patología. Los principios del tratamiento continúan descansando en la terapia sintomática conforme los síntomas van apareciendo. El tratamiento va dirigido fundamentalmente a las alteraciones del sueño, el dolor y los síntomas depresivos35. Los pacientes precisan de un seguimiento estricto para evaluar la aparición de nuevos síntomas. Varios tratamientos como la terapia cognitiva, el ejercicio graduado y controlado y los programas de rehabilitación se han mostrado efectivos3; otros como la gammaglobulina o el interferón no han probado gran efectividad en el control de los síntomas y su relación coste-eficacia no justifica su uso36-38. La actitud del médico ante el tratamiento es muy importante, y en este sentido, Wessley et al sostienen que el médico debe aceptar la validez de la experiencia del paciente con su enfermedad, ser receptivo ante los puntos de vista de los pacientes y tomarlos en serio, tener una actitud positiva ante el tratamiento, habilidad para tolerar unos progresos lentos y marcha atrás en el curso de la enfermedad y permitir que el paciente tenga confianza en el éxito del tratamiento39. Deben tratarse los síntomas depresivos y en muchos casos se ha de plantear un enfoque multidisciplinario de la enfermedad40.
Pronóstico
El pronóstico en general es bueno a pesar de que no exista curación para la enfermedad, pero en ocasiones puede llevar a una limitante incapacidad laboral41, 42. Cuanto más estricto es el diagnóstico, el pronóstico empeora, y en este sentido los factores de riesgo que se han relacionado con un peor pronóstico son: edad avanzada, presencia de otras enfermedades crónicas, existencia de comorbilidad psiquiátrica y el mantenimiento de la creencia, por parte del paciente, de que sus síntomas tienen un sustrato físico que el médico no logra descubrir. Los pacientes con mejor pronóstico no tienen enfermedad psiquiátrica previa o concurrente, son capaces de mantener contactos sociales y de continuar trabajando, aunque sea a niveles más reducidos43, 44.