La onicomicosis, o infección de la uña por hongos, es una enfermedad común, especialmente en personas mayores e inmunodeprimidos. Su incidencia está incrementándose actualmente.
Los agentes implicados en su patogenia son los dermatofitos, levaduras y hongos no dermatofitos.
La presencia de lesiones típicas y una historia detallada permiten establecer un diagnóstico de sospecha elevado.
En la última década se han introducido nuevos fármacos antifúngicos orales, con mayores tasas de curación, menos efectos secundarios, posibilidad de pautas más cortas y menor número de recaídas.
La patología dermatológica representa un 5%-10% de los motivos de consulta en Atención Primaria. La onicomicosis o infección por hongos de la uña es una enfermedad común, especialmente en personas mayores. La incidencia total es del 2% al 14%. Es 30 veces mayor en adultos que en niños, afectando al 15%-20% de los adultos entre 40 y 60 años y a un 25%-40% de los mayores de 60 años, pero sólo a un 2,6% de menores de 18 años. La onicomicosis es responsable de una tercera parte de todas las infecciones micóticas cutáneas y de la mitad de la patología de la uña, afectando con más frecuencia los dedos de los pies que los de las manos.
La incidencia mundial de onicomicosis está incrementándose, así como los factores contribuyentes. Las causas del aumento en la incidencia son:
1) El elevado número de enfermedades crónicas en la población anciana (diabetes, circulación periférica pobre).
2) Pacientes inmunocomprometidos (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], terapia inmunosupresora, quimioterapia o antibióticos continuos).
3) La práctica de deportes acuáticos y el uso de calzado oclusivo.
4) Defectos genéticos que causan alteración de la función inmune en un pequeño porcentaje.
Etiología
La onicomicosis está producida por dermatofitos, levaduras y mohos de tipo no dermatofito. A menudo hay más de un agente implicado en la etiología. Los dermatofitos son los agentes más frecuentes de onicomicosis, y de ellos, Trichophyton rubrum es responsable del 80% de todas las infecciones ungueales por dermatofitos y del 46% de todas las infecciones de la uña.
Las levaduras son los agentes causales más frecuentes con una incidencia del 5,4% al 6,3%. Candida albicans se aísla en el 70% de los casos de onicomicosis atribuidos a levaduras. Son más frecuentes en las uñas de las manos que de los pies, y más en mujeres. Hay autores que piensan que Candida no es un patógeno primario en individuos sanos, mientras otros piensan que es el principal. Las levaduras no son queratolíticas, pudiendo ser que sobre un traumatismo o irritante previo Candida agravara el problema. En inmunodeficientes o en pacientes con candidiasis mucocutáneas sí es el patógeno fundamental.
Los mohos no dermatofíticos (Scapuloriopsis bevicaulis, Aspergillus niger) no son queratolíticos, invaden uñas con lesiones previas y generalmente una sola uña del pie. No siempre son considerados agentes causales primarios.
Clasificación
Onicomicosis subungueal distal (OSD)
Es la más común de los cuatro tipos (figs. 1 y 2). Comienza en hiponiquio y zona distal o lateral del lecho ungueal, produciendo hiperqueratosis del lecho, engrosamiento de la placa, decoloración y onicólisis.
Fig. 1. Onicomicosis subungueal distal.
Fig. 2. Onicomicosis subungueal distal.
Onicomicosis blanca subungueal proximal (OSP)
Es menos frecuente en sujetos sanos, puede verse en pacientes con alteración de la inmunidad (aproximadamente un 87% en pacientes con VIH). El agente más común es el Trichophyton rubrum. Aparece con la misma frecuencia en manos que en pies. Invade pliegue ungueal proximal (fig. 3) y después penetra en la placa ungueal recién formada hasta afectar a toda la uña (fig. 4).
Fig. 3. Onicomicosis subungueal proximal.
Fig. 4. Onicomicosis distrófica total.
Onicomicosis blanca superficial (OBS)
El patógeno más frecuente es Trichophyton mentagrophytes. Invade la placa, lecho ungueal e hiponiquio. Inicialmente aparece blanca y quebradiza con aspecto moteado, pero puede afectar a toda la uña.
Onicomicosis candidiásica (fig. 5)
Fig. 5. Onicomicosis candidiásica.
Es más frecuente en inmunodeprimidos; produce tres patrones diferentes:
1) Candididasis mucocutánea: invade directamente placa ungueal y posteriormente se engruesan los pliegues ungueales proximales y laterales hasta que la uña adquiere aspecto distrófico.
2) Paroniquia por Candida: la más frecuente de las tres, produce tumefacción y eritema de pliegues ungueales. Frecuente en personas que se mojan mucho las manos.
3) Onicólisis por Candida: puede que la Candida sea la causa o colonice la uña onicolítica.
La progresión de cualquiera de los cuatro tipos es conocida como «onicomicosis distrófica total».
Diagnóstico
La presencia de lesiones clínicas típicas, especialmente en el caso de las dermatomicosis, y una historia clínica detallada permiten establecer un diagnóstico de sospecha. Siempre deberá realizarse una historia clínica detallada, examen físico, microscópico y cultivo de la uña.
El diagnóstico debe confirmarse siempre, intentando la identificación previa del hongo responsable, mediante examen directo de una preparación en fresco con KOH (hidróxido potásico) y cultivo micológico para evitar un tratamiento erróneo que pueda tener consecuencias adversas para el paciente. La recogida de la muestra debe realizarse en cada tipo de onicomicosis de una manera diferente, dividiendo el material en una muestra para microscopía directa y otra para cultivo.
En la OSD se recorta la zona distal de la placa ungueal y se utiliza una cucharilla para obtener residuos del lecho ungueal en el área más proximal posible a la cutícula, donde el número de hifas viable es mayor. A diferencia de la OBS, en la que se utiliza una cucharilla afilada para rascar los residuos de la superficie de la uña. Por último, en la OSP se corta por fuera de la uña suprayacente y a continuación con una cucharilla afilada se extraerán los residuos de la zona proximal del lecho ungueal. En la paroniquia por Candida se intenta extraer material de los pliegues ungueales y en la onicólisis por Candida se raspa el material del lecho ungueal.
La muestra de la uña se reblandece y limpia con KOH al 20%-30%, añadiendo una tinción como el clorazol negro que acentuará la visualización de las hifas por su alta especificidad por la quitina. Con el microscopio se puede identificar la presencia o ausencia de hifas o esporas, pero para identificar el género y especie es necesario el cultivo. Se emplea agar-glucosa de Sabouraud con cloranfenicol para inhibir sobrecrecimiento bacteriano y un medio con ciclohexamida para evitar el crecimiento de hongos no dermatofíticos.
El examen con KOH puede no diferenciar entre patógenos, pero un resultado positivo indica un 90% de probabilidad de infección por dermatofitos en uñas. Si los resultados diagnósticos plantean dudas se obtendrá una muestra de biopsia de la uña (tabla 1).
Tratamiento
Las infecciones micóticas de las uñas son difíciles de tratar, siendo frecuente la recidiva después del tratamiento y rara la remisión espontánea, por lo cual es aconsejable seguir unas recomendaciones para prevenirlas (tabla 2).
El médico debe considerar la edad, el estado de salud del paciente, el organismo causante de la infección, los efectos secundarios e interacciones, el coste y la dosis al elegir el tipo de terapia: tópico y oral, que puede ser continuo o en ciclos.
El tratamiento tópico aporta escasos beneficios, ya que no puede penetrar en la placa ungueal y erradicar la infección del lecho de la uña.
Los tratamientos antifúngicos orales previos, como la griseofulvina y ketoconazol, han sido sustituidos por nuevos agentes con tasas más altas de curación, menos efectos secundarios, terapias más cortas y bajas tasas de recaídas. En estos momentos la mejor elección es el tratamiento con los nuevos antifúngicos orales, el itraconazol y la terbinafina. El fluconazol ha mostrado eficacia, aunque no está aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento de onicomicosis.
Cualquiera de estos tres fármacos pueden encontrarse en la placa ungueal y zona distal de la uña a las pocas semanas de iniciar el tratamiento, permaneciendo meses después de finalizar el mismo. Su farmacocinética permite acortar la duración del tratamiento, incrementando su aceptación, así como las tasas de curación frente a fármacos como la griseofulvina. Otra ventaja que poseen es su actividad no sólo frente a dermatofitos, sino también para no dermatofitos y especies de Candida.
Terbinafina
Es un agente fungicida dirigido contra dermatofitos, algunas candidas y mohos, y fungostático contra levaduras como Candida albicans. La dosificación de forma continua son 250 mg/día durante seis semanas para las uñas de las manos y doce semanas para los pies, existiendo un estudio con terapia pulsátil que consiste en 500 mg/día durante los primeros siete días del mes durante cuatro meses para las uñas de los pies y dos para las de las manos.
Al terminar el tratamiento la uña no es todavía normal, pero debido a su farmacocinética permanece en la uña tres meses después de finalizar el tratamiento, permaneciendo también en sangre seis semanas después.
Las tasas de curación en los estudios existentes alcanzan un 94% en terapia continua y un 80% en pulsos.
Dentro de los efectos secundarios, los más comunes son la dispepsia, cefalea y rash cutáneo, incluyendo síndrome de Stevens Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Otros son: neutropenia, pancitopenia, reacciones hepáticas, cambios en el cristalino y retina y alteraciones del gusto.
Interacciones farmacológicas posibles con: ciclosporina, rifampicina y cimetidina. No interfiere con la digoxina ni warfarina.
La monitorización analítica en la terapia continua debe consistir en un hemograma completo con función hepática basal a las cuatro semanas.
Itraconazol
Es un fármaco fungostático frente a dermatofitos, levaduras y algunos mohos no dermatofíticos. Puede administrarse en pulsos porque permanece en la placa ungueal nueve a doce semanas tras finalizar el tratamiento y se elimina del plasma a los siete-catorce días de terminar el tratamiento.
La terapia continua para las uñas de los pies es 200 mg/día durante doce semanas, y la pulsátil todavía no aprobada por la FDA son 200 mg cada doce horas la primera semana de cada mes, con dos pulsos para las manos y tres para los pies. En la onicomicosis de las manos ya está aprobado por la FDA la terapia pulsátil a la misma dosis que para los pies, pero sólo dos pulsos.
En el único estudio que ha comparado las dos terapias, se alcanzan tasas de curación en torno al 69% para la terapia pulsátil frente a un 66% en la continua, no existiendo diferencias significativas entre ellas.
Su absorción es mejor con la comida, alterándose con el estómago vacío, antiácidos y bloqueantes de receptores H2. Debe tenerse precaución en pacientes con enfermedad hepática dado su elevado metabolismo en hígado. Los efectos secundarios son: dolor de cabeza, trastornos gastrointestinales, erupciones cutáneas y elevación de enzimas hepáticas que ceden al suspender el tratamiento.
Las interacciones farmacológicas se citan en la tabla 3.
El itraconazol tanto en terapia continua como en ciclos no requiere monitorizar el hemograma. Sólo monitorizar la función hepática en la terapéutica continua, de forma basal y a las cuatro semanas y si el médico considera oportuno, pero no está indicado con un solo ciclo ni recomendado con dos o tres pulsos.
Fluconazol
Es un fármaco no aprobado todavía por la FDA para el tratamiento de onicomicosis. Es un agente fungostático frente a dermatofitos, levaduras y algunos mohos no dermatofitos. Sus concentraciones terapéuticas permanecen en las uñas hasta seis meses después de finalizar el tratamiento, contribuyendo al aumento de tasas de curación en un 90% para manos y 59% para pies. No se acumula en plasma o piel, pudiendo ser administrado diariamente o intermitentemente hasta que la uña sana crezca por completo.
La dosificación consiste en 150-300 mg/una vez por semana hasta que se resuelva, aproximadamente seis a nueve meses de duración para manos y más tiempo para pies. No hay que monitorizar sangre completa ni tampoco está recomendado hacerlo con la función hepática.
Los efectos secundarios más frecuentes son: alteraciones gastrointestinales, dolores de cabeza y rash cutáneos, pudiendo encontrarse también trombocitopenia y reacciones hepatotóxicas.
Tiene interacciones farmacológicas con diversos fármacos (tabla 4).
Conclusiones
Teniendo en cuenta el estudio randomizado que compara la terbinafina en pulsos con terbinafina continua e itraconazol intermitente, el porcentaje de pacientes curados fue mayor con la terapia continua de terbinafina que en los otros dos, pero los análisis estadísticos no demuestran diferencias significativas entre estas tasas de curación. Sin embargo, la relación coste/beneficio (tabla 5) de la terbinafina pulsátil es la mejor. Otras ventajas añadidas con la terapia intermitente son: un menor número de efectos secundarios y la posibilidad de individualizar el tratamiento.
Por todo esto, basándonos en lo descrito en la literatura revisada podemos recomendar el uso de terbinafina en pulsos para el tratamiento de la onicomicosis.