Caso clínico
Se trata de una mujer de 21 años de edad que sufre un accidente de circulación, presentando fractura-luxación de C3-C4. A su ingreso en el servicio de Urgencias, la exploración clínica no mostró ninguna alteración neurológica, ni central ni periférica. La tomografía axial computarizada (TAC) puso de manifiesto una fractura del macizo articular C3-C4, que condicionaba una anterolistesis de C3 sobre C4 sin compromiso medular. La resonancia magnética nuclear (RMN) permitía observar la presencia de un aumento de señal de la arteria vertebral (AV) derecha compatible con trombosis de dicha arteria (fig. 1), por lo que se practicó una angiografía por sustracción digital que confirmó la trombosis de la AV derecha por encima de la lesión (fig. 2). Fue intervenida quirúrgicamente con control de potenciales evocados sensitivos somatosensoriales (PESS), efectuándose reducción de la luxación y estabilización mediante la discectomía intersomática, colocación de autoinjerto y osteosíntesis con placa de cuatro agujeros. Se instauró tratamiento anticoagulante con dicumarínicos durante 6 meses. A los 8 meses del accidente se realiza angio-RMN en la cual persistía la oclusión de la AV. A los 12 meses postoperatorios la paciente está asintomática.
Fig. 1.
Fig. 2.
Comentario
La lesión de la AV en un traumatismo de la columna cervical se considera poco frecuente y se han descrito también la disección, el seudoaneurisma e incluso la oclusión bilateral.
Una revisión de la literatura sobre la frecuencia de esta lesión en los traumatismos no penetrantes de la columna cervical pone de manifiesto la comunicación de casos aislados y solamente dos series. Estos trabajos describen la lesión de la AV en el caso de la luxación de las articulaciones interapofisarias. Con la finalidad de establecer la incidencia de la lesión de la AV en los traumatismos de la columna cervical, determinándola mediante una RMN, Giacobetti et al han efectuado un estudio prospectivo sobre los pacientes ingresados en su institución. Con esta finalidad han revisado durante 7 meses la historia clínica y radiografías de 61 pacientes que presentaron un traumatismo grave de la columna cervical (41 varones, 20 mujeres; media de edad: 40,3 años). Los autores intentaron determinar los factores que podían predecir la existencia de una lesión de la AV en sus pacientes.
A todos los pacientes admitidos en el hospital se les efectuó una RMN de la columna cervical y una angiografía por RMN de las arterias vertebrales.
Se encontró una disrupción completa del flujo sanguíneo en una AV en 12 de los 61 pacientes (19,7%). Diez de los doce pacientes (83%) habían presentado una lesión por hiperflexión de la columna cervical o una lesión por flexión y compresión axial. La edad, sexo, mecanismo de la lesión, lesión neurológica u otras lesiones asociadas no presentaron significación estadística en la predicción de la presencia de oclusión de la AV.
Los resultados de este estudio pueden apoyar la necesidad de la evaluación de la permeabilidad de la AV en determinados pacientes, en especial en aquellas lesiones traumáticas por un mecanismo de flexión, y en aquéllos con sintomatología de insuficiencia de la AV que no se correlacione con la presencia de lesiones óseas o de las partes blandas.
Cuando la oclusión de la AV es unilateral, el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI) no suele comprometerse por la suplencia de la AV contralateral y por el polígono de Willis. Por el contrario, cuando es bilateral la morbimortalidad es mayor a no ser que se produzca la reperfusión a corto plazo. En un 15% de la población existe una hipoplasia de una AV, motivo por el cual la oclusión unilateral en algunos pacientes podría tener resultados fatales.