La presencia de úlceras cutáneas, con tendencia a la cronicidad y con mala respuesta al arsenal terapéutico-analgésico clásico, conllevan un alto grado de dolor, discapacidad y merma en la calidad de vida. Presentamos el caso de una paciente terminal con un cuadro álgico debido a la presencia de múltiples úlceras vasculares en miembros inferiores de 3 meses de evolución y de difícil manejo por mala tolerancia a anticomiciales y opioides mayores. Las instilaciones tópicas de forma periódica del anestésico halogenado sevoflurano sobre el lecho ulceroso lograron un excelente control del dolor basal e irruptivo a los pocos minutos de su administración, y una progresiva mejoría en la cicatrización de las úlceras sin evidenciar efectos secundarios asociados.
The presence of cutaneous ulcers, with a tendency to become chronic and without a response to the therapeutic-analgesic arsenal available, carry a heightened degree of pain and disability and significantly compromise patient quality of life. A case is reported of a terminally ill woman with a painful condition due to the presence of multiple vascular ulcers of 3 months onset in lower right limb, and difficult to manage because of poor tolerance to anticonvulsants and major opioids. Periodically administered topical applications of halogenated anaesthetic sevoflurane on the ulcer bed achieved good results in baseline and breakthrough pain management within a few minutes after application and a progressive improvement in the healing of ulcers without associated adverse effects.
La enfermedad oncológica en España es un problema de salud pública frecuente y complejo con una incidencia de 205,5 casos/100.000 habitantes1. Muchos de estos pacientes precisan tratamiento paliativo del dolor crónico y para ello se utilizan diferentes fármacos antiinflamatorios, opiáceos y coadyuvantes2,3. La utilización de estos fármacos experimenta un incremento exponencial año tras año en los cuadros de dolor crónico4. Tradicionalmente estos fármacos son utilizados por vía sistémica y están asociados a importantes efectos adversos, los cuales pueden impedir un uso correcto. El empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede originar efectos adversos a nivel hepático, cardiovascular, gastrointestinal y renal, mientras que los opiáceos pueden producir mareos, náuseas, vómitos, prurito, estreñimiento y, en pacientes con alta comorbilidad, coma y depresión respiratoria5.
Farmacológicamente es bien conocido que los diferentes analgésicos actúan en puntos específicos del sistema nervioso central y periférico6. Con la administración tópica de fármacos se alcanzan elevadas concentraciones en sitios efectores periféricos con bajos niveles sistémicos, siendo poco probable la aparición de efectos adversos a este nivel7. Actualmente, el beneficio de los AINE, anestésicos locales y capsaicina está bien establecido en ciertas enfermedades, existiendo poca evidencia médica con clonidina, antidepresivos tricíclicos, quetamina, opiáceos y cannabinoides8–10. El sevoflurano, un derivado halogenado del éter, es un anestésico general inhalatorio que está disponible en la mayoría de los hospitales españoles, con aspecto de líquido claro e incoloro, sin aditivos ni conservantes químicos, en presentación de frasco ámbar de 250mL11, que puede tener utilidad en el tratamiento tópico de pacientes no respondedores a tratamiento convencional con analgésicos clásicos.
A continuación, exponemos un novedoso tratamiento tópico con instilaciones de sevoflurano en una paciente oncológica con úlceras cutáneas y alta comorbilidad médica asociada.
Caso clínicoMujer de 62 años con antecedentes personales de diabetes tipo II, hipertensión arterial, angina inestable, insuficiencia renal crónica moderada, cáncer de recto avanzado (T3N2M1) con metástasis pulmonares, hepáticas, óseas e infiltración en el psoas. Presentaba cuadro de úlceras vasculares en miembros inferiores por progresión tumoral de 3 meses de evolución con linfedema asociado y sin posibilidad quirúrgica de revascularización. La paciente recibió curas periódicas con irrigaciones de suero y aplicaciones tópicas con sulfadiazina argéntica.
Presentaba un cuadro álgico por úlceras en miembro inferior derecho de características somáticas y neuropáticas, con una puntuación en el grado del dolor basal mediante una escala visual analógico (EVA) igual a 9, que le impedía realizar su actividad física y el descanso nocturno, con cuadros de dolor irruptivo incidental ante cualquier movimiento y en las curas. Presentaba mala tolerancia a anticomiciales, opiáceos mayores por cuadro de mareos, vómitos, estreñimiento y somnolencia excesiva. La medicación analgésica habitual vía iv fue paracetamol 4 g/día, metamizol magnésico 4,60-5,75 g/día, ibuprofeno 1.800mg/día y cloruro mórfico 240mg/24 h. Se desestimó cualquier opción analgésica invasiva, tipo catéter epidural, para el control del dolor debido al grado de progresión tumoral. Tras firmar el consentimiento informado la paciente y después de la autorización del tratamiento con sevoflurano (Abbvie®) tópico en un uso off label por la Comisión off label, se constató importante disminución del dolor de las úlceras a los 3 min de su instilación. Se continuó tratamiento durante 35 días (6mL sevoflurano tópico/12 h), observándose una mejoría del aspecto de las úlceras. Para las instilaciones tópicas se utilizó sevoflurano puro con 0,03% (300ppm) de agua. Se limpió la úlcera cutánea con suero fisiológico y gasas estériles, se instiló sevoflurano tópico directamente sobre el lecho ulceroso, evitando que el anestésico contactara con la piel sana periulcerosa. Alrededor de 5 min tras la aplicación tópica de sevoflurano, se realizó la cura rutinaria prescrita por el cirujano vascular. El producto se conservó en jeringas de polipropileno ámbar 10mL, protegido de la luz y a 2-8°C (fig. 1).
En la figura 2 se expone la variación de las medidas en cm2 de la úlcera y del dolor basal e irruptivo mediante la escala EVA durante todo el proceso. La paciente posteriormente abandonó el tratamiento analgésico con metamizol e ibuprofeno por buen control del dolor, disminuyendo sustancialmente la dosis de morfina y los rescates de paracetamol (1-2 g/día), que se mantuvieron para el control del dolor por su enfermedad de base. Los parámetros analíticos de función hematológica, renal y hepática durante el tiempo del tratamiento se exponen en la tabla 1.
Evolución de la función renal, hepática y hematológica tras la instilación de sevoflurano tópico
| Parámetros analíticos | Día 0 | 7 días | 21 días | 35 días | Dif. día 35 vs. día 0 (%) | Valores de referencia |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Urea (mg/dL) | 163 | 141 | 132 | 121 | −26 | [10-50] |
| Creatinina (mg/dL) | 2,7 | 2,1 | 2,3 | 2,0 | −26 | [0,20-1,40] |
| GOT (U/l) | 62 | 47 | 41 | 42 | −32 | [4-38] |
| GPT (U/l) | 51 | 44 | 44 | 43 | −16 | [4-40] |
| GGT (U/l) | 49 | 44 | 52 | 51 | +4 | [9-58] |
| Fosf. alcalina (U/l) | 105 | 111 | 99 | 108 | +3 | [33-96] |
| Colinesterasa (U/l) | 6.545 | 5.789 | 7.233 | 6.345 | −3 | [5-12] |
| Leucocitos (cel/mm3) | 11.678 | 11.432 | 10.432 | 8.677 | −26 | [4.800-10.800] |
| Plaquetas (cel/mm3) | 148.000 | 147.000 | 187.000 | 189.700 | +28 | [130-450.000] |
En nuestra paciente, la instilación tópica de sevoflurano permitió un excelente control del dolor basal, con un alivio rápido, intenso y duradero, así como una mejoría en su calidad de vida y una reducción notable del consumo de analgésicos (fig. 2). La supresión de las altas dosis de AINE pudo ayudar a preservar la función renal y hepática de la paciente, así como la aparición de episodios de hemorragia gastroduodenal y complicaciones cardiovasculares. Del mismo modo, se disminuyó sustancialmente la administración de opiáceos, aspecto importante en este caso por la comorbilidad basal y la somnolencia excesiva que presentaba la paciente. Por otra parte, existe la certeza de que los opioides actúan en la modulación del sistema inmune y existe un creciente interés en dilucidar las posibles influencias del uso de opiáceos en el manejo de pacientes con dolor7. La diana potencial del efecto inmunosupresor de los opiáceos no se conoce bien, pero distintos estudios parecen indicar conexiones bidireccionales entre los sistemas neural, endocrino e inmunológico, con implicaciones a nivel del sistema nervioso central5,12,13.
El efecto analgésico del sevoflurano puede depender de su llegada a las terminaciones nerviosas libres14, por lo que el efecto analgésico estaría interferido por cualquier capa epidérmica que suponga una barrera a la difusión del fármaco halogenado. En nuestra experiencia, existió un excelente control del dolor basal e irruptivo predecible de las curas con este producto. Estos resultados son coincidentes con los trabajos de Gerónimo et al.15 y Martínez et al.10, en los que la analgesia producida por el sevoflurano tópico fue tan intensa que permitió el desbridamiento quirúrgico de una úlcera isquémica10. Además, la aplicación tópica de sevoflurano podría ser extrapolable a úlceras tumorales y también a úlceras vasculares crónicas de pacientes con enfermedad no oncológica avanzada. El control del dolor irruptivo predecible y no predecible por estas lesiones cutáneas permitió no emplear fentanilo de liberación rápida y evitar una posible aparición de conductas aberrantes, por los factores de riesgo asociados en esta paciente5,16.
Los trabajos anteriormente referenciados evidencian una acción bactericida del producto, así como una significativa mejoría en la cicatrización de la úlcera tras el inicio de las instilaciones10,11. En nuestro caso, este punto fue secundario por la enfermedad de base avanzada y por la ausencia de infección en el cultivo. Sin embargo, sí objetivamos una disminución en el grado de evolución de las lesiones, así como una tendencia progresiva a la cicatrización de las úlceras (fig. 3).
En nuestra paciente, no se observaron alteraciones analíticas de función renal, hepática ni hematológica (tabla 1). La ausencia de toxicidad pudo deberse a una absorción sistémica escasa o nula del sevoflurano al aplicarlo sobre una herida con compromiso circulatorio7. Durante el tratamiento con sevoflurano tópico no apreciamos un efecto sensibilizante. El único efecto indeseado observado fue la aparición de prurito en los bordes de la herida e irritación de la piel circundante tras repetidas aplicaciones11, el cual se mitigó en gran parte con la precaución de colocar torundas alrededor de la úlcera, sin precisar tratamiento farmacológico adicional.
ConclusionesLa utilización de sevoflurano tópico en pacientes con úlceras cutáneas dolorosas puede ser una alternativa cuando no se consigue el objetivo terapéutico con la analgesia convencional. La facilidad de aplicación, la rápida instauración del efecto analgésico así como la cicatrización progresiva de las úlceras tras la aplicación de este fármaco podrían posicionar esta terapia como un tratamiento alternativo a considerar en pacientes con cualquier úlcera cutánea dolorosa de difícil manejo. Nuevos estudios con un mayor número de pacientes deberían realizarse para confirmar los resultados obtenidos hasta el momento.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los resultados presentados son parte de la tesis doctoral realizada dentro del Programa de Doctorado en Farmacia de la Universidad de Granada.
