Presentamos el caso clínico de un paciente con cáncer renal irresecable, que presentaba dolor intenso de características mixtas (nociceptivo y neuropático), con limitación para actividades habituales y afectación en su calidad de vida. Este caso fue tratado mediante la colocación de catéter epidural lumbar para infusión continua de anestésico local más opioide, con adecuada respuesta a largo plazo y sin complicaciones.
A clinical case is presented of a patient with unresectable renal cancer, who had mixed intense pain (neuropathic pain and nociceptive pain), with limitations on ordinary activities and impact on quality of life. This case was treated by lumbar epidural catheter placement for continuous infusion of local anesthetic and opioid, with adequate long-term and uncomplicated response.
En aproximadamente el 10-30% de los pacientes oncológicos no se logra un adecuado control del dolor con el tratamiento de los 3 escalones propuestos por la Organización Mundial de la Salud en su escalera analgésica, ya sea por los efectos adversos, analgesia inadecuada o una combinación de ambas1. El uso de las técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor, como la terapia espinal, han demostrado ser efectivas en la reducción del dolor oncológico de forma significativa2. Algunas revisiones reportan mejoría en la intensidad del dolor en el 87% de pacientes con analgesia epidural y el 84% con la vía intratecal3. Estas técnicas de analgesia espinal deberían ser consideradas en aquellos pacientes en los que se presente dolor refractario4 (tabla 1). En los casos en que se prevé una infusión espinal prolongada, es más recomendable indicar la vía intratecal, ya que por vía epidural se asocia con más frecuencia complicaciones de obstrucción o salida del catéter5,6.
Indicaciones y contraindicaciones para las técnicas de analgesia espinal
| Indicaciones -No control del dolor con el tratamiento sistémico, debido a analgesia inadecuada o por intolerancia de los efectos secundarios Contraindicaciones Absolutas -Alergia a los medicamentos o a los componentes del equipo de colocación -Infección sistémica -Infección en el sitio del catéter o de la colocación de la bomba -Inadecuado soporte psicosocial Relativas -Inmunosupresión -Coagulopatías -Terapia anticoagulante -Trastornos psiquiátricos -Obstrucción espinal por el tumor -No cumplimiento del paciente |
Las contraindicaciones junto con los datos clínicos (expectativa de vida, localización y mecanismos del dolor) y el costo económico son factores importantes a considerar.
Adaptada de: Kurita et al.16.
Consideramos relevante presentar este caso clínico porque se trata de un paciente con dolor oncológico refractario tratado con analgesia epidural continua, en el que se obtuvo una adecuada respuesta a largo plazo y sin complicaciones.
Caso clínicoSe trata de un varón de 47 años, sin antecedentes patológicos de importancia, diagnosticado en marzo de 2014 de un carcinoma sarcomatoide renal izquierdo localizado e irresecable. El paciente presentaba dolor de 4 meses de evolución de características mixtas (neuropático por afectación de plexo lumbar, nociceptivo somático por compromiso de músculo psoas, cuadrado lumbar, pared torácica, arcos costales, pared abdominal, y nociceptivo visceral por afectación de riñón, bazo y diafragma). Localizado a nivel de la zona dorso-lumbar izquierda e irradiación anterior hasta la región inguinal y muslo izquierdo, asociado a déficit motor parcial de extensión de cadera izquierda. El dolor basal tenía una intensidad promedio de 7/10 en Escala Visual Analógica (EVA), con episodios de dolor EVA 10/10 (5-6 crisis en 24horas) durante la bipedestación y el decúbito lateral izquierdo, que interfería con actividades de la vida diaria, humor y sueño. Al examen físico se evidenciaba abombamiento y distensión de zona lumbar izquierda de consistencia aumentada y dolor que dificultaba la palpación, con signos de afectación de la pared muscular y plano subcutáneo (fig. 1). La TAC realizada el 28 de abril de 2014 describe una gran masa renal izquierda que se origina en el polo superior de 12cm de diámetro; cranealmente contacta con el diafragma, afecta también la superficie inferior del bazo, el psoas, cuadrado lumbar izquierdo y la pared torácica posterior izquierda con infiltración de 11° y 12° arcos costales (fig. 2).
Catéter epidural tunelizado en paciente con cáncer renal izquierdo avanzado e irresecable. A) Abombamiento y distensión de zona lumbar izquierda. B) Colocación del catéter en el lado contralateral a la lesión C) Salida de la tunelización subcutánea a 10cm y doble sutura con seda. D) A los 180 días posterior a la colocación del catéter (sin suturas).
Debido a un no adecuado control del dolor a pesar de varios esquemas de tratamiento con analgésicos en titulación rápida y por diferentes vías de administración más coadyuvantes (oxicodona, metamizol magnésico, deflazacort, pregabalina, metadona, dexametasona, midazolam), se decide en sesión clínica multidisciplinar de dolor refractario la colocación de un catéter espinal epidural, tomando en cuenta el pronóstico limitado del paciente. En área quirúrgica se realiza un bloqueo epidural siguiendo el protocolo ICO de implantación7, con catéter para infusión continua. El catéter se insertó a nivel de espacio intervertebral L1-L2 con tunelización hasta unos 10cm hacia el lado derecho y fijación cutánea con seda para evitar su salida accidental. Como dosis test se administra ropivacaína 7,5mg más 40mg de triamcinolona más 5ml de solución fisiológica. Posteriormente se inicia infusión epidural de 5mg de cloruro mórfico al 1% más 200mg de ropivacaína al 1% más suero fisiológico hasta un volumen total de 120ml cada 24 horas, con una velocidad de infusión de 5ml/hora.
En el control realizado a las 48 horas de la colocación del catéter el paciente manifiesta un mejor control del dolor desde la instauración, con EVA basal de 2/10 y sin crisis en las últimas 24 horas. Mejora el descanso nocturno y deambulación sin limitaciones. Tras mejoría del dolor se consideró candidato a tratamiento quimioterapéutico de segunda línea. En la unidad de hospitalización se decide disminución de dosis de opioide intravenosa (metadona), posteriormente se pasa a vía oral y pudo ser alta a su domicilio. Se realizan controles semanales ambulatorios en la Unidad de Clínica del Dolor para revisión de catéter, además de evolución clínica por el Servicio de Cuidados Paliativos y Oncología. Debido a la adecuada respuesta obtenida con la colocación del catéter se decide mantener la infusión exteriorizada mientras sea efectiva y así evitar un nuevo procedimiento intervencionista.
Los controles ambulatorios fueron posibles durante un período de 5 meses y medio. Posteriormente el paciente precisó ingreso hospitalario por deterioro de su estado funcional secundario a la progresión de su enfermedad. Fue necesario el incremento de cloruro mórfico al 1% hasta 15mg al día más 300mg de ropivacaína al 1%, una velocidad de 7ml hora, adicionando a la preparación 100 mcg de clonidina por día, esto debido al incremento en el dolor por progresión de la masa tumoral (no por tolerancia farmacológica). La TAC control del 29 octubre de 2014 evidencia ocupación parcial del canal raquídeo por la lesión, derrame pleural, metástasis pulmonares y mediastínicas. El compromiso de múltiples estructuras le ocasionan edema de la extremidades, disnea multifactorial, delirium con requerimiento de sedación paliativa y posterior fallecimiento.
DiscusiónA pesar de que no existen estudios clínicos adecuados que recomienden el uso rutinario de la analgesia espinal en el manejo del dolor oncológico, cada vez es más frecuente el uso de estos procedimientos intervencionistas en pacientes con dolor refractario. Estás técnicas permiten lograr un adecuado control del dolor, disminuir el consumo de opioides y el manejo ambulatorio de los pacientes; favoreciendo así que tengan más autonomía y una mejor calidad de vida2. Es importante señalar que antes de realizar cualquier procedimiento intervencionista, el paciente debe someterse a una adecuada valoración por un equipo multidisciplinar8 para realizar un abordaje multidimensional y multimodal del dolor. En el caso que presentamos el paciente recibió atención por los equipos de Oncología médica, Radioterapia oncológica, Psico-oncología, Trabajo Social, Cuidados Paliativos y Clínica del Dolor antes de presentarse en sesión clínica de dolor refractario.
Con la combinación de opioides junto con anestésico local por vía espinal lo que se obtiene es una potenciación del efecto analgésico asociado a una disminución de la tolerancia a la morfina al combinar ambos fármacos9-11. Esta combinación ha demostrado ser efectiva en el dolor mixto y disminuye el riesgo de neurotoxicidad para su infusión prolongada12. Para la analgesia espinal se recomienda inicialmente la colocación de un catéter temporal, a modo de prueba, que permita valorar la eficacia y titulación de la medicación intraespinal en el control del dolor, el nivel de funcionamiento y su efecto en la calidad de vida del paciente. En caso de uso prolongado (>3 meses) se recomienda la analgesia por vía intratecal13,14. Las principales complicaciones que se asocian a su utilización son la salida del catéter, las infecciones locales, sistémicas, meníngeas y depresión respiratoria15. En nuestro caso, el uso de la vía epidural permitió un adecuado control del dolor, manejo ambulatorio y sin complicaciones.
Al revisar otros reportes de casos de la literatura (tabla 2), en un estudio retrospectivo16 donde se analizaron 96 casos de pacientes oncológicos a los que se les había colocado catéter epidural para analgesia, los autores reportan una media de duración del catéter de 31,5±55,6 días. En otro en el que se analizó retrospectivamente 16 pacientes terminales y a los que se les colocó catéter epidural para el control del dolor de forma ambulatoria17, la mediana de la infusión fue de 29 días, con un rango de duración del catéter de 3 a 150 días. En el caso que publicamos la duración del catéter fue de 181 días.
Comparativa de catéteres epidurales publicados con nuestro caso
| Mejía et al., 200917 | Yeon et al. 201218 | Nuestro caso | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Principales complicaciones | Infección sitio colocación 12,5% Dolor en el túnel 12,5% Depresión respiratoria 6,25% Meningitis 6,25% Rotura del catéter 6,25% | Retiro accidental del catéter 15,6% Infección local, oclusión 14,6% Depresión respiratoria 1% | Ninguna | |||
| Dosis de morfina | Inicial 10,5mg (3,5-49) | Final 23mg(3,5-92) | Inicial 21,4±20mg | Final 56,7±61.4mg | Inicial 5mg | Final 15mg |
| Anestésico local | Bupivacaína Dosis inicial 100mg (12-340) Final 137,5mg(12-340) | Bupivacaína 12,5–25mg | Ropivacaína Dosis inicial 200mg Final 300mg | |||
| Otros coadyuvantes | Midazolam, ketamina, clonidina (no se menciona dosis) | Ketamina 10-20mg | Clonidina 100mcg | |||
| Duración | 29 días (3 a 150 días) | 31,5±55,6 days | 181 días | |||
Independientemente de la previsión de supervivencia, los catéteres epidurales pueden ofrecer una duración suficiente para un adecuado control del dolor, logrando mejorar la calidad de vida de los pacientes. A pesar de que el reporte de un caso no genera un alto nivel de evidencia, consideramos que la analgesia por vía espinal es una opción terapéutica que debe estar disponible en las Unidades de Cuidados Paliativos para el manejo de pacientes con dolor refractario.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
