Sr. Director:
El derrame pleural, sobre todo de origen maligno, presenta un pronóstico vital y funcional muy malo. Suele ser muy sintomático, recidivante y tiene gran impacto en la calidad de vida. Su manejo en cuidados paliativos puede requerir de técnicas como la pleurodesis química o la colocación de un tubo de drenaje permanente1. Según las características de los casos, en ocasiones estas técnicas no son realizables o no son totalmente efectivas, por lo que la toracocentesis evacuadora se convierte en la única técnica alternativa para el alivio sintomático de la disnea, además del tratamiento farmacológico2.
No se conoce bien el grado de aplicación de esta técnica por parte de los equipos de asistencia a domicilio, ya que en la bibliografía no se encuentran estudios que analicen su aplicación con fines paliativos en este ámbito de actuación. Tras una búsqueda en PubMed con diferentes entradas del MeSH ('palliative home care', 'home care services', 'palliative care', 'home nursing' y 'thoracentesis') no se encontró ninguna referencia específica a la práctica de la técnica en atención domiciliaria. La mayoría de los pocos artículos rescatados hacían referencia a la evacuación periódica en el domicilio, pero a través de catéteres ya implantados (tipo port-a-cath o similar) de forma permanente3,4. Algunos de ellos abordan el automanejo y la vigilancia de ellos por parte de cuidadores y personal de enfermería5. Otros describen la utilidad de la esclerosis con talco realizada en el propio domicilio a través de estos catéteres6. En el 8.° Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos celebrado en A Coruña, otro equipo presentó otra comunicación al respecto7.
El carácter invasivo de la toracocentesis evacuadora (aislada o de repetición) hace esperable un grado bajo de su aplicación en el domicilio; sin embargo, en ciertos pacientes y situaciones puede constituirse en una opción terapéutica de alta rentabilidad para el alivio sintomático.
En el año 2007, en nuestro equipo de soporte de atención a domicilio (ESAD), se atendió a un paciente con derrame pleural maligno recurrente en el que la toracocentesis evacuadora se planteaba como una buena alternativa para el control de síntomas. Su practicabilidad en el medio hospitalario de nuestro ámbito de actuación dejó de ser factible en esos momentos y el paciente manifestó su deseo de realizarla en su domicilio. Esto, unido a la publicación reciente de un vídeo clínico8 en el que se explica la técnica y su puesta en común en sesión, animó al equipo a intentar su aplicación. En los 2 años siguientes se plantearon aplicarla a otros 3 pacientes. En la tabla 1 se describen las características de todos los casos en los que se ha practicado toracocentesis evacuadora con fines paliativos por parte del ESAD. Todos ellos eran pacientes en situación clínica avanzada, la mayoría de origen oncológico, subsidiarios de toracocentesis evacuadora para control sintomático, con previo consentimiento informado.
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | Paciente 4 | |
| Sexo/edad (años) | Mujer/74 | Varón/82 | Varón /54 | Varón/66 |
| Diagnóstico principal | Cirrosis hepática VHC+ | Mesotelioma pleural | Carcinoma urotelial con Mx pulmonares | Carcinoma no microcítico de pulmón IIIB |
| Situación funcional ECOG/PPS | 3/40 | 1/70 | 3/40 | 3/40 |
| Tratamiento previo | Tubo de drenaje retirado por obstrucción | Pleurodesis química | Ninguno | Ninguno |
| Toracocentesis previas | Sí | Sí | No | Sí |
| N.° de toracocentesis domiciliarias | 3 | 3 | 1 | 1 |
| Cantidad de líquido extraído (ml) | 1.400-1.000-400 | 1.200-1.200-1.300 | 0 | 150 |
| Complicaciones | No | No | No | No |
| Lugar de preferencia inicial de fallecimiento | Hospital | Domicilio | Domicilio | Hospital |
| Duración de alivio sintomático después de toracocentesis | 6/1,5/3 días | 13/14/7 días | 0 días | 4 días |
| Tratamiento opioide | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Necesidad de ingreso | Sí | No | No | No |
| Lugar de fallecimiento | UCPMLE | Domicilio | Domicilio | Domicilio |
| Tiempo entre la 1.a toracocentesis y fallecimiento | 21 días | 47 días | 6 días | 4 días |
| Tiempo entre la última toracocentesis y fallecimiento | 10 días | 7 días | 6 días | 4 días |
ECOG: situación funcional según la escala del Eastem Cooperative Oncologie Group; PPS: palliative performance status; Mx: metástasis; UCPMLE: unidad de cuidados paliativos de media y larga estancia; VHC+: virus de la hepatitis C positivo.
Se realizaron un total de 8 evacuaciones en 4 pacientes. En dos de ellos, se habían practicado previamente pleurodesis química o la colocación de un tubo de drenaje permanente, que hubo de retirarse por obstrucción. Cada paciente presentó entre 1 y 3 evacuaciones. En 3 pacientes se logró el objetivo de control sintomático con un promedio de líquido pleural extraído de 950 ml (intervalo de confianza del 95%, 503,5-1.396,5). No se registraron complicaciones en ninguno de los casos. Tres de los cuatro pacientes fallecieron en su domicilio. El tiempo de supervivencia a partir de la primera evacuación osciló entre 4 y 47 días.
La percepción por parte del ESAD es de haber tenido una experiencia satisfactoria, aunque este tipo de procedimientos siempre requieren de un abordaje individualizado como tantas otras intervenciones en cuidados paliativos. Tres de los 4 pacientes presentaban una historia previa documentada de drenaje pleural. En un cuarto paciente se realizó placa de tórax previa, aunque en general la exploración física se convierte en el pilar básico de la evaluación clínica. Esta exploración ha de ser exhaustiva y periódica a fin de calibrar bien los cambios físicos que puede tener el derrame y decidir bien el momento y la localización de la punción. Es posible que la presencia documentada de una primera toracocentesis con efecto conocido sobre la disnea sea un requisito para su aplicación posterior en el domicilio, ya que lo probable es que tal decisión venga amparada solamente por el criterio clínico. Una característica común a los 4 pacientes era la situación clínica avanzada de la enfermedad de base, a juzgar por su situación funcional y corta supervivencia, lo cual podría cuestionar la pertinencia de un procedimiento invasivo. Aunque no se practicó ninguna evaluación específica por escalas al respecto, las manifestaciones subjetivas de pacientes y familiares fueron positivas. Sólo en un paciente la técnica no obtuvo resultados.
Por tanto, la técnica puede considerarse como un procedimiento que se muestra lo suficientemente útil, seguro y poco complejo como para ser practicado en el ámbito domiciliario. Siempre habrá que considerar de forma prioritaria la situación clínica y las preferencias del paciente. Parece recomendable que los equipos se familiaricen con la práctica de esta técnica a fin de ampliar sus posibilidades de alivio sintomático y, por otro lado, que se difundan sus resultados para poder estandarizar su aplicación en este medio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Trabajo presentado en el 8.° Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. 5-8 de mayo de 2010. A Coruña.
