Afasia progresiva logopénica asociada a enfermedad de Parkinson idiopática

Sr. Editor:

La afasia progresiva primaria es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro del lenguaje de causa neurodegenerativa, en ausencia de otras manifestaciones cognitivas al menos durante las fases iniciales¹. Actualmente se reconocen 3 variantes clínicas (agramatical, semántica y logopénica)², cada una de las cuales se asocia a una topografía y anatomía patológica diferenciadas³. De las 3 variantes, la afasia logopénica está asociada principalmente a enfermedad de Alzheimer, de la que se considera una forma atípica de inicio¹. Sin embargo, la asociación entre afasia logopénica y enfermedad de Alzheimer es un tema abierto en la literatura, habiéndose encontrado asociación con otras afecciones en un porcentaje amplio de casos, tanto en estudios realizados con imagen molecular, biomarcadores en líquido cefalorraquídeo o con estudio patológico^3,4. Por otra parte, el deterioro cognitivo y la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson se consideran frecuentes y se caracterizan habitualmente por un déficit ejecutivo y/o mnésico, estando el lenguaje característicamente preservado⁵. Se presenta el caso de una paciente con enfermedad de Parkinson idiopática que a lo largo de la evolución desarrolla un cuadro de afasia progresiva logopénica, que finalmente evoluciona a una demencia generalizada con biomarcadores de enfermedad de Alzheimer, lo que apoya la consideración de este tipo de afasia como un marcador de enfermedad de Alzheimer.

Se trata de una mujer de 65 años, hipertensa y dislipidémica, que es diagnosticada en el año 2009 de enfermedad de Parkinson idiopática tras un año de evolución de lentitud y temblor. En la exploración neurológica destacaban rigidez, bradicinesia y temblor de reposo, todo ello de predominio derecho. Presentó una respuesta favorable a levodopa, con el desarrollo posterior de fluctuaciones motoras. Asociaba asimismo un trastorno de conducta del sueño REM. Desde mediados del 2012, la paciente empieza a referir dificultades para encontrar palabras, de curso progresivo, y sin trastorno de memoria o conducta asociado. Tampoco presenta alucinaciones y en la exploración neurológica no se observan alteraciones oculomotoras, signos piramidales ni cerebelosos. En la evaluación neuropsicológica realizada a principios del 2013 se observa un lenguaje con una reducción cualitativa de la fluencia, con frecuentes pausas para encontrar palabras, sin transformaciones afásicas y bien articulado. Se observa anomia tanto en la denominación visuoverbal como verboverbal y disecofemia amnésica, con comprensión verbal, gramatismo y conocimiento semántico preservados. Presenta asimismo un déficit leve en atención dividida (TMT-B). Se observa un rendimiento límite en memoria verbal, siendo el resto de la evaluación realizada normal (tabla 1). En el estudio de PET-TC realizado se observa hipometabolismo parieto-temporal izquierdo (fig. 1), con asimetría en dicha región en la resonancia magnética. En el líquido cefalorraquídeo se halla un descenso en la concentración de A-β42 (199 pg/mL, valor normal > 500) y un aumento de tau (443 pg/mL, valor normal < 400) y fosfotau (62 pg/mL, valor normal < 61). A lo largo de los meses siguientes, la paciente presenta una progresión del cuadro clínico, empeorando desde el punto de vista lingüístico y posteriormente asociando déficit de memoria, desorientación y empeoramiento funcional.

Tabla 1.

Resultados de la evaluación neuropsicológica

	Puntuación bruta	Puntuación escalar^b
MMSE	26/30
Addenbrooke's Cognitive Examination	63/100
Orientación^a	35/35	18
Boston Naming Test	31/60	5
Denominación verboverbal. Respuesta denominando^a	11/18	Deficitario
Denominación verboverbal. Completar denominando^a	18/18	Normal
Token test	30,5	8
Comprensión de palabras^a	36/36	Normal
Comprensión de partes del cuerpo^a	18/18	Normal
Comprensión de ejecución de órdenes^a	14/16	Normal
Repetición de sílabas^a	8/8	Normal
Repetición de pares de sílabas^a	8/8	Normal
Repetición de logotomos^a	8/8	Normal
Repetición de palabras^a	10/10	Normal
Repetición de frases^a	44/60	Deficitario
Pirámides y palmeras	47/52 (90,4%)	Normal
Praxis orofonatoria^a	20/20	Normal
Span verbal directo e inverso	5/3	10/9
Trail Making Test A/B	106/356	5/4
Stroop A/B/C	63/31/26	7/5/9
Symbol Digit Modalities Test	19	8
Gesto simbólico unimanual a la orden y a la orden^a	10/10	Normal
Mímica de uso de objeto a la imitación y a la orden^a	10/10	Normal
Imitación de posturas unilateral; bilateral^a	10/10; 7/8	Normal
Praxis constructiva básica: copia^a	14/18	Normal
Figura compleja de Rey-Osterrieth: copia	30	9
Figura compleja de Rey-Osterrieth: 3 min	6,5	7
Figura compleja de Rey-Osterrieth: 30 min	6,5	7
Free and Cued Selective Reminding Test. Recuerdo libre total	10	6
Free and Cued Selective Reminding Test. Recuerdo total	28	6
Free and Cued Selective Reminding Test. Recuerdo diferido libre	4	6
Free and Cued Selective Reminding Test. Recuerdo diferido total	8	6
Evocación categorial (animales en 1 min)	8	3
Evocación formal (palabras por «p» en 1 min)	7	7
Torre de Londres. Movimientos correctos	2	8
Visual Object Space Perception Battery. Decisión de objeto	17	11
Visual Object Space Perception Battery. Siluetas progresivas	12	10
Visual Object Space Perception Battery. Discriminación de posición	18	6
Visual Object Space Perception Battery. Localización del número	10	18

a

Subtest Test Barcelona revisado.

b

De acuerdo con la edad y la escolaridad de la paciente (8 años de educación), utilizando los datos normativos del proyecto Neuronorma. Una puntuación escalar menor o igual a 5 se considera deficitaria¹⁰.

Figura 1.

FDG-PET que muestra hipometabolismo parieto-temporal izquierdo, compatible con la forma logopénica de la afasia progresiva.

La semiología de la afasia y los hallazgos en el estudio de FDG-PET cumplen los criterios diagnósticos para la variante logopénica de la afasia progresiva primaria², que posteriormente evoluciona a una afectación cognitiva global. Se podría plantear la asociación de 2 enfermedades neurodegenerativas en una misma paciente (enfermedad de Parkinson y enfermedad de Alzheimer), o bien que la afasia logopénica haya sido la forma de comienzo de una demencia asociada a la enfermedad de Parkinson. La enfermedad de Parkinson y el trastorno de conducta del sueño REM indican una enfermedad por cuerpos de Lewy y sinucleína, mientras que los biomarcadores en el líquido cefalorraquídeo y el perfil cognitivo son indicativos de enfermedad de Alzheimer. La asociación entre ambas afecciones se considera frecuente en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, habiéndose indicado que la presencia de enfermedad de Alzheimer podría influir en la presentación clínica⁶. Estudios anatomo-patológicos recientes proponen la distinción de 2 subgrupos principales en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson: uno caracterizado por depósito de sinucleína neocortical y otro que asociaría además depósito de Aβ. Sin embargo, el depósito de tau neocortical asociado a Aβ sería menos frecuente. Estos datos apoyarían la hipótesis de que la patología amiloide también participaría en la patogénesis del deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson, pero en cambio la asociación entre enfermedad de Alzheimer (depósito de tau y Aβ) y enfermedad de Parkinson sería menos frecuente⁷. La distinción clínica entre ambos subgrupos, y en concreto de los pacientes con participación de la patología amiloide podría ser relevante desde un punto de vista terapéutico.

En nuestro conocimiento, solo otro caso de afasia progresiva en la enfermedad de Parkinson idiopática ha sido comunicado⁸. Se trataba de una mujer que presentaba asimismo alucinaciones y que en el estudio de FDG-PET mostró un afectación más generalizada, junto con PET con ligando Pittsburgh negativo. Todo ello indicaba que el cuadro clínico podría resultar de la extensión cortical de la patología de cuerpos de Lewy.

En conclusión, la aparición de afasia progresiva en pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática plantea que la afasia progresiva puede ser también una forma de comienzo del deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson, al igual que otras manifestaciones clínicas corticales posteriores⁹. En nuestro caso, la demostración de biomarcadores de enfermedad de Alzheimer indica que la aparición de afasia logopénica podría ser un marcador de patología amiloide también en estos pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.