La disautonomía en los pacientes con diabetes mellitus incide sobre su calidad de vida y empeora el pronóstico1,2. La hipotensión ortostática (HO) es frecuente1 y puede asociarse a hipertensión arterial (HTA) supina («fenómeno Hip-Hop»3). Además los antihipertensivos administrados por el día pueden provocar o empeorar una inversión del ritmo circadiano de la tensión arterial (TA) con aparición de HTA nocturna que aumenta el riesgo cardiovascular2,4,5 y empeora el daño sobre órganos diana5.
Presentamos el caso de una mujer de 36 años con diabetes de larga evolución complicada con multineuritis craneal, polineuropatía, retinopatía y nefropatía con transplante renal para el que recibía tratamiento inmunosupresor con prednisona y everolimus. Padeció además un síndrome de Cushing por microadenoma hipofisario que requirió cirugía, una infección por VHC crónica e HTA, para la que había recibido tratamiento con doxazosina 8mg/24h y amlodipino 10mg/24h.
Ingresó en el servicio de neurología por un cuadro progresivo de dos meses de evolución de intolerancia al ortostatismo y síncopes, que se agravó en las dos últimas semanas, por lo que la paciente había estado confinada en la cama.
A la exploración se objetivó disminución de la sensibilidad vibratoria y ausencia de reflejos osteotendinosos en las extremidades inferiores. Se confirmó HO (tabla 1). La variabilidad de la FC y TA fueron normales a las maniobras de Valsalva y respiración profunda. El test de contracción isométrica fue patológico con un aumento de la TA diastólica de 7mm Hg. Presentó cifras bajas de catecolaminas en sangre, tanto en decúbito como en bipedestación (tabla 1).
En el estudio neurofisiológico se detectó una polineuropatía con alteración del test simpático-cutáneo reflejo en las extremidades inferiores. En el SPECT MIBG cardiaco (MIBG-I-123) se objetivó una importante hipocaptación (ratios corazón/mediastino precoz 1,53 y tardío 1,37), sin alteraciones de flujo (SPECT MIBI Tc 99m normal) estructurales o eléctricas (ecocardiograma y electrocardiograma normales).
La RM cerebral, el estudio de porfirias, de crioglobulinemia y de proceso infeccioso-disinmune no revelaron anomalías relevantes; únicamente se objetivó la persistencia de la infección por VHC.
Se suspendieron los antihipertensivos y se monitorizó la TA durante 24 horas mediante holter (tabla 2). No hubo mejoría de la HO y se registró HTA nocturna, que mostró un patrón riser (incremento nocturno de la TA). A la semana del ingreso se le administró midodrine hasta una dosis matutina de 10mg y 10mg a la comida. Para controlar la HTA nocturna se le administró clonidina 0,15mg y captopril 25mg, ambos en dosis única nocturna. A continuación se realizó un nuevo registro de TA durante 24 horas (tabla 2) que mostró un patrón non-dipper (decremento de la TA nocturna entre 0 y 10%). La paciente mejoró en una semana recuperando la deambulación.
Valores TA en el registro holter 24 horas pre-tratamiento y post-tratamiento ajuste del tratamiento (mm Hg) y patrón circadiano
| Pre | Post | |
| TA sistólica media período diurno | 139 | 131 |
| TA diastólica media período diurno | 91 | 86 |
| TA sistólica media período nocturno | 162 | 128 |
| TA diastólica media período nocturno | 103 | 85 |
| Decremento TA sistólica | -17% | 2% |
| Decremento TA diastólica | -13% | 1% |
| Patrón ritmo circadiano | Riser | Non dipper |
Nuestra paciente padecía una alteración simpática postganglionar corroborada por las pruebas complementarias. La monitorización mediante holter 24 horas permitió conocer los valores reales y el patrón circadiano de la TA para ajustar el tratamiento. Ese ajuste fue complicado al coexistir HO grave con una HTA nocturna, que empeoró tras la retirada de los antihipertensivos. Esto último y las medidas no farmacológicas fueron ineficaces para controlar la HO, que mejoró tras la introducción de midodrine. A su vez la HTA nocturna mejoró con clonidina y captopril en única dosis nocturna.
Midodrine es un agonista alfa 1-adrenérgico selectivo que causa constricción venosa y arterial, con el consiguiente incremento de la tensión arterial6. Aunque existe controversia sobre el agravamiento de la HTA nocturna y supina por midodrine, su vida media corta y la posibilidad de asociarlo a antihipertensivos también de vida media corta (por ejemplo clonidina y captopril) en monodosis nocturna son datos a favor para su administración en este tipo de pacientes, especialmente en diabéticos con síntomas disautonómicos7. Aunque fue aprobado por la FDA en 1996 con esta indicación, recientemente la misma agencia ha anunciado su posible retirada por falta de estudios posteriores al ensayo clínico que motivó su aprobación6. Otros autores ya han reportado su preocupación al respecto y señalan cómo existen pacientes que podrían quedar desamparados con esta medida8. Este hecho nos obligará en un futuro próximo a la realización de estudios controlados sobre este y otros fármacos «huérfanos» para la HO neurogénica.
