Las drusas del nervio óptico (DNO), son formaciones globulosas hialinas de 5 a 1.000 micras de diámetro, situadas por delante de la lámina cribosa. Contienen aminoácidos, ácidos nucleicos, hierro y calcio, y su incidencia clínica es de 3,4 por cada 1.000 adultos, aunque estudios histológicos sobre autopsias reflejan una incidencia mayor1. Su patogénesis es desconocida, aunque las teorías más aceptadas sugieren una alteración en el flujo axoplásmico de las células ganglionares. Suelen ser bilaterales y asimétricas, con una mayor predilección por el sexo femenino, siendo un proceso dinámico, que generalmente debuta en la segunda década de vida. La mayoría son de causa idiopática, aunque algunas tienen herencia autosómica dominante. Se asocian a anomalías vasculares oculares como la presencia de arterias ciliorretinianas, tortuosidad pronunciada, bifurcaciones anormales, colaterales retinocoroideas, hemorragias, neovascularización peripapilar y enfermedades vasculares oclusivas2.
Las DNO se clasifican en ocultas o profundas, con papilas elevadas y bordes mal definidos, sin imágenes nodulares visibles, que se confirma mediante ecografía y DNO visibles o superficiales, que son imágenes nodulares amarillentas, de número y tamaño variable, en una papila habitualmente elevada y de bordes borrosos3.
Se presenta un caso clínico de DNO con gran alteración campimétrica, así como grave atrofia de la capa de fibras nerviosas (CFN) de la retina.
Paciente varón de 40 años remitido a la Unidad de Neurooftalmología para estudio de seudopapiledema. El paciente estaba asintomático y no tenía antecedentes personales ni familiares de interés.
Presentaba una agudeza visual (AV) de 0,6 en ambos ojos (AO) y una presión intraocular (PIO) de 14mmHg en AO. La biomicroscopía era normal y en el fondo de ojo (FO) se encontraron papilas sobreelevadas y asimétricas con concreciones redondeadas y amarillentas (fig. 1).
Se realizó campimetría Octopus 1-2-3®, programa G1X, donde se apreció un defecto arciforme nasal bilateral (fig. 2A). La tomografía de nervio óptico (OCT) mostró una disminución de la capa de fibras nerviosas (CFN) en temporal, superior e inferior en AO (fig. 2B).
Las DNO pueden disminuir la AV central aunque esto es poco frecuente, y puede producir defectos campimétricos con grave restricción, algunos simulando un patrón glaucomatoso4. Este hallazgo, unido a una difícil interpretación del disco óptico por la presencia de las DNO, aumenta la complejidad en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con posibles lesiones glaucomatosas.
El diagnóstico más fiable de las DNO lo proporciona la ecografía en modo B. También pueden detectarse mediante angiografía fluoresceínica (autofluorescencia), TAC y por funduscopia5.
Las alteraciones campimétricas más comúnmente encontradas son defectos arciformes, constricción generalizada y aumento de la mancha ciega, todos lentamente progresivos. El defecto del campo visual puede corresponder o no a la localización de las DNO4.
Los mecanismos fisiopatogénicos que explican las alteraciones funcionales son: el compromiso del transporte axonal en un ojo con canal escleral pequeño, un desgaste gradual secundario de las fibras del nervio óptico (NO), compresión directa de las fibras prelaminares por las drusas e isquemia en la cabeza del NO4.
La AV puede disminuir en algunos casos por: complicaciones asociadas como hemorragias, oclusiones vasculares arteriales y venosas, membranas neovasculares, etc.; enfermedades asociadas como retinosis pigmentaria o estrías angioides; otras causas concomitantes, sin relación con las drusas o exclusivamente debidas a las drusas3.
La disminución de AV asociada a drusas de papila es poco frecuente y cuando está presente suele ser moderada y casi siempre está asociada a alteraciones del campo periférico. La AV muestra una relación significativa con la presencia y abundancia de drusas visibles. La pérdida de AV central sin afectación campimétrica debe hacernos sospechar otras causas asociadas3.
Se recomienda realizar ecografía modo B para confirmar la existencia de DNO, así como realizar un seguimiento campimétrico y/o con OCT para monitorizar la afectación de la capa de fibras nerviosas en estos pacientes6.
Mediante OCT y polarimetría láser de barrido (GDx) se ha descrito una disminución en la capa de fibras nerviosas en pacientes con DNO, mostrando mayor pérdida en relación con un mayor número y visibilidad de las drusas. La OCT parece ser un indicador más sensible y precoz para detectar la pérdida de fibras nerviosas comparado con la perimetría7.
En cuanto al tratamiento, no hay consenso. Hay estudios que muestran la eficacia de la realización de neurotomía radial, ya que alivia la presión de las fibras, causada por las drusas. También se recomienda neuroprotección en estos pacientes, no habiendo estudios suficientes que demuestren su eficacia8.
Como conclusión, las DNO son asintomáticas y los defectos campimétricos que producen pueden llegar a ser severos. Se recomienda realizar un seguimiento en estos pacientes con campimetría y OCT y según sus hallazgos, se ha de valorar instaurar neuroprotección en los casos con progresión.
