La aportación de Alba Isasi et al.1, que presentan a 3pacientes con miastenia gravis (MG) que desarrollaron lupus eritematoso sistémico (LES) tras realizar timectomía, es interesante, dada la rareza de la asociación y la escasa investigación que se realiza sobre las causas y desencadenantes de la enfermedad lúpica2.
Hemos realizado una búsqueda en PubMed, introduciendo los términos LES y MG, y consideramos de interés destacar los siguientes datos: aparecen 586 publicaciones, aunque 483 no aportan casuística. La primera publicación es de 1961, aunque el primer caso de la asociación entre ambas enfermedades se publicó en 19543. De los 103 artículos en los que se describe a pacientes, en 76 de ellos solo se presenta un caso. Hay 180 casos en total, de 32 países diferentes, principalmente de Europa (54 artículos/126 casos) y Asia (22 artículos/24 casos). La prevalencia de LES en MG fue del 1,12-8,4% y la prevalencia de MG en LES del 1,3%. En más del doble de los pacientes, primero fue la MG y solo ocasionalmente iniciaron de forma simultánea. La gran mayoría eran mujeres y afectaron tanto a adultos como niños. Los pacientes con MG y LES, respecto de los que tenían MG aislada, eran de menor edad, tenían más prevalencia de Ac-antirc Ach, recibieron más tratamientos inmunodepresores y se realizaron más timectomías, con más tasas de remisión.
La posible relación entre LES y timectomía en pacientes con MG es controvertida4,5. Hemos encontrado descritos 41 casos de LES que iniciaron tras la timectomía por MG, apareciendo la enfermedad lúpica entre 3 meses y 40 años tras la cirugía, con una media de 10 años. En algunas de las publicaciones, se comenta el posible papel de la timectomía en el desarrollo posterior de LES, debido a un defecto en la actividad supresora linfocitaria por descenso de la actividad hormonal tímica, si bien otros autores no lo pudieron confirmar en animales de experimentación. Tampoco la timectomía realizada en algunos pacientes lúpicos, con MG y LES, produjo un cambio significativo en la actividad de la enfermedad lúpica. Es interesante destacar 2artículos, de Noruega y Suecia, que en 2estudios epidemiológicos encontraron a 8 pacientes con LES entre 48 con MG (8,4%) y 23 LES en 2.045 MG (1,12%), respectivamente, no pudiendo demostrar relación del LES con la timectomía6,7. Asimismo, Fang et al.7 señalan que las 3enfermedades más frecuentemente asociadas a MG, polimiositis/dermatomiositis, LES y enfermedad de Addison, están todas reguladas por el haplotipo HLA-B8-DR3. Recientemente, Chen et al., en un metaanálisis, comentan la asociación del alelo HLA-DRB1*1602 con diversas enfermedades autoinmunes, entre ellas LES y MG8. En nuestra revisión realizada en PubMed, la mayoría de los casos de LES asociado a MG fueron independientes de la timectomía.
Otro aspecto que se debe destacar de la asociación MG/LES se refiere a la hidroxicloroquina, fármaco esencial para los enfermos lúpicos, pero que podría producir afectación neuromuscular/debilidad muscular proximal, síndromes miasteniformes e incluso desencadenar brotes de MG. Por ello, se ha cuestionado su uso en los enfermos con MG. En la revisión que hemos efectuado, pocos autores comentan esta posibilidad y solo hemos encontrado que en 10 pacientes no se describieron efectos secundarios, siendo dudosos en 8 y posiblemente fue mal tolerada en 4, aceptándose, en general, que en la mayoría de los casos se puede administrar9,10.
Nuestra experiencia es de 5 mujeres con LES y MG, de 33, 50, 62, 72 y 77 años, respectivamente (tabla 1). En 4 pacientes, el LES inició antes que la MG y la otra paciente fue timectomizada 7 años antes de la aparición del LES. Todas recibieron hidroxicloroquina y, aunque la paciente número 4 presentó maculopatía, por lo que se le retiró, ninguna tuvo empeoramiento de la MG. Las 5 enfermas tenían un LES leve-moderado, con síntomas generales, cutáneos, articulares y datos analíticos y de autoinmunidad diagnósticos de LES, pero sin afectación de órganos importantes, excepto la paciente número 3, que falleció por afectación cardiaca y renal grave.
Datos clínicos de 5 pacientes diagnosticados de LES y MG
| Caso | Edad Dx LES | Edad Dx MG | Timectomía | HCQ | Ac-antirc Ach | MG |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 31 años | 23 años | 24 años | Bien tolerada | + | MGG |
| 2 | 28 años | 45 años | No | Bien tolerada | + | MGG |
| 3 | 17 años | 25 años | No | Bien tolerada | – | MGO |
| 4 | 55 años | 65 años | No | Retirada por ESO/M | – | MGO |
| 5 | 45 años | 54 años | No | Bien tolerada | + | MGO |
Ac-antirc Ach: anticuerpos antirreceptores de acetilcolina; Dx: diagnóstico; ESO/M: efectos secundarios oculares/maculopatía; HCQ: hidroxicloroquina; LES: lupus eritematoso sistémico; MG: miastenia gravis; MGG: miastenia gravis generalizada; MGO: miastenia gravis ocular.
La aportación de Alba Isasi et al. nos parece de interés, pero creemos que para aclarar si la timectomía puede ser el desencadenante de enfermedad lúpica en algunos pacientes con MG, o si se trata de la asociación de 2procesos autoinmunes por otras causas inmunológicas/genéticas, serán necesarios estudios multicéntricos, bien diseñados y con un número significativo de pacientes y seguimiento.
