La cerebelitis aguda es una rara afección inflamatoria con curso clínico muy variable: desde proceso autolimitado benigno hasta presentación fulminante con riesgo vital por compresión de fosa posterior, hidrocefalia aguda e hipertensión endocraneal.
MétodosRevisión de los hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos de niños diagnosticados de cerebelitis aguda en el periodo comprendido entre mayo del 2007 y noviembre del 2016. Se analizan los tratamientos empleados y la evolución clínica y radiológica.
ResultadosNueve niños cumplían criterios de cerebelitis. La cefalea, los vómitos y la somnolencia fueron los síntomas de presentación más frecuentes; la ataxia, la disartria y la dismetría fueron los signos cerebelosos más frecuentes. La resonancia magnética fue el método diagnóstico mostrando afectación cerebelosa (uni o bilateral), mientras que la tomografía computarizada fue normal o solo mostraba signos indirectos como hidrocefalia triventricular por compresión extrínseca del acueducto de Silvio. Los corticoides fueron el tratamiento más empleado, administrados en 6 de los pacientes. Un paciente requirió intervención quirúrgica por hidrocefalia triventricular. Ocho pacientes tuvieron recuperación completa, mientras que uno presenta déficits neurológicos.
ConclusionesLa cerebelitis es una urgencia médico-quirúrgica. Precisa un alto índice de sospecha y la realización de resonancia magnética cerebral urgente. Es un síndrome clínico-radiológico: encefalopatía aguda o subaguda, con hipertensión endocraneal y síndrome cerebeloso junto a hiperintensidad en córtex cerebeloso (uni o bilateral) en secuencias T2 y FLAIR y posible dilatación triventricular. El tratamiento es con corticoides a dosis altas y puede precisar derivación ventricular externa y cirugía descompresiva.
Acute cerebellitis is a rare inflammatory disease with a highly variable clinical course that ranges from benign self-limiting symptoms to a fulminant presentation associated with a high risk of death due to compression of the posterior fossa, acute hydrocephalus, and intracranial hypertension.
MethodsWe reviewed clinical, laboratory, and radiological findings from children diagnosed with acute cerebellitis between May 2007 and November 2016. We analysed treatments and clinical and radiological progression.
ResultsNine children met the diagnostic criteria for cerebellitis. Headache, vomiting, and drowsiness were the most frequent initial symptoms; ataxia, dysarthria, and dysmetria were the most common cerebellar signs. Cerebellitis was diagnosed with magnetic resonance imaging, which revealed cerebellar involvement (unilateral or bilateral); computerised tomography images either were normal or showed indirect signs such as triventricular hydrocephalus due to extrinsic compression of the aqueduct of Sylvius. Corticosteroids were the most commonly used treatment (6 patients). One patient required surgery due to triventricular hydrocephalus. Eight patients recovered completely, whereas the ninth displayed neurological sequelae.
ConclusionsCerebellitis is a medical and surgical emergency; diagnosis requires a high level of suspicion and an emergency brain magnetic resonance imaging study. It is a clinical-radiological syndrome characterised by acute or subacute encephalopathy with intracranial hypertension and cerebellar syndrome associated with T2-weighted and FLAIR hyperintensities in the cerebellar cortex (unilaterally or bilaterally) and possible triventricular dilatation. Treatment is based on high-dose corticosteroids and may require external ventricular drain placement and decompressive surgery.
La cerebelitis aguda (CA) es una rara afección de reciente descripción, que representa el extremo más severo del espectro de desórdenes infeccioso-inflamatorios del cerebelo1,2. Se trata de un síndrome clínico-radiológico en el que puede encontrase encefalopatía aguda o subaguda, con hipertensión endocraneal más o menos evidente (cefalea, vómitos y disminución del nivel de consciencia) y síndrome cerebeloso3 (ataxia, dismetría, disartria y sensación vertiginosa) junto a hiperintensidad en córtex cerebeloso, uni o bilateral, en secuencias T2 y FLAIR de la resonancia magnética (RM) y evidenciable también en la tomografía computarizada (TC) craneal incipiente dilatación del tercer ventrículo y los ventrículos laterales o hidrocefalia franca, junto a cuarto ventrículo pequeño y apelotonamiento de las estructuras de fosa posterior2. En cuanto a su etiología, la CA normalmente ocurre en el curso de una infección primaria del cerebelo, como una entidad postinfecciosa o como una alteración posvacunal4. El curso clínico es muy variable y abarca desde un proceso autolimitado relativamente benigno hasta una presentación fulminante5-7 con riesgo vital por sus complicaciones asociadas: compresión de fosa posterior, hidrocefalia aguda e hipertensión endocraneal. Se trata de una urgencia médico-quirúrgica que puede responder a corticoides a dosis altas y, en los casos más graves, puede precisar derivación ventricular externa e, incluso, cirugía descompresiva.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en CA en Pediatría, centrándonos en la clínica de presentación, los métodos diagnósticos, el tratamiento y la evolución.
Pacientes y métodosEn esta revisión se incluyó a todos los pacientes que aparecían con el diagnóstico de «cerebelitis» en la base de datos de la sección de Neuropediatría del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza desde el primer caso identificado en mayo del 2007 hasta noviembre del 2016. Esta base de datos, descrita en otros trabajos8,9, es propia de la sección de Neuropediatría y en ella se incluyen los datos del seguimiento de los pacientes visita a visita. Los datos de los pacientes fueron recogidos de la base de datos y de manera retrospectiva de la historia clínica.
ResultadosNueve niños, 5 hombres y 4 mujeres, con edades comprendidas entre los 3,5 y los 12,2 años, cumplían criterios para ser incluidos en la revisión. Los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos, así como los tratamientos empleados y la evolución a largo plazo de los pacientes aparecen reflejados en las tablas 1–4.
Datos clínicos y demográficos de los 9 casos con Cerebelitis Aguda
| Caso n.° | Edad al diagnóstico (años) | Sexo | Presentación |
|---|---|---|---|
| 1 | 5,14 | Mujer | Fiebre, vómitos, disminución del nivel de consciencia, movimientos incoordinados, hiperreflexia tendinosa, desviación ocular |
| 2 | 8,59 | Mujer | Cefalea, torticolis, vómitos, disminución del nivel de consciencia, disartria, bradicardia, hipertensión arterial |
| 3 | 3,52 | Hombre | Fiebre, cefalea, somnolencia inestabilidad en la marcha, dismetría, ataxia |
| 4 | 3,83 | Mujer | Ataxia, fiebre, disartria, somnolencia, reflejos vivos |
| 5 | 6,58 | Mujer | Cefalea, vómitos, febrícula, inestabilidad, dismetría, hipotonía y tortícolis |
| 6 | 8,15 | Hombre | Cefalea |
| 7 | 11,59 | Hombre | Cefalea, vómitos, sensación vertiginosa, mioclonías palpebrales, nistagmo vertical y dismetría |
| 8 | 12,26 | Hombre | Cefalea, vómitos, somnolencia, afectación de vi par craneal izquierdo, episodios de desconexión del medio |
| 9 | 9,08 | Hombre | Cefalea, vómitos, febrícula |
Hallazgos de laboratorio de los 9 casos con Cerebelitis Aguda
| Caso n.° | Alteración en el hemograma | Alteración electrolítica | PCR máxima (mg/dl)a | PCT máxima (ng/ml)b | Alteración LCR | Microbiología |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 14.500 leucocitos (N 91,6%) | Ninguna | > 25 | No disponible | Ninguna | Negativa |
| 2 | 12.700 leucocitos (N 78%) | Ninguna | 0,1 | No disponible | Ninguna (realizada al 6.° día por HTIC) | Negativa |
| 3 | Ninguna | Ninguna | 0,85 | No disponible | Proteínas 1,73g/lCélulas 95/mm3Hematíes 350/mm3 | Virus herpes 6 en el LCR |
| 4 | Ninguna | Hiponatremia (132 mEq/l) | 1,22 | 1,54 | No realizada | Negativa |
| 5 | Ninguna | Ninguna | 1,22 | No realizada | Ninguna | Mycoplasma pneumoniae IgM (ELISA) positivo débil e IgG (ELISA) positivo |
| 6 | Ninguna | Ninguna | No realizada | No realizada | No realizada | Negativa |
| 7 | Ninguna | Ninguna | 0,01 | 0,06 | Hemorrágica | Negativa |
| 8 | 16.100 leucocitos (N 86%) | Ninguna | 7,26 | 54,29 | Ninguna | Negativa |
| 9 | 22.000 leucocitos (N 88%) | Ninguna | 1,62 | 0,09 | Proteínas 1,03g/lCélulas 115/mm3 | Negativa |
HTIC: hipertensión intracraneal; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; LCR: líquido cefalorraquídeo; N: neutrófilos; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina.
Hallazgos en la neuroimagen de los 9 casos con cerebelitis aguda
| RM 1.a | RM 2.a | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso n° | TC | Localización | Posición amígdalas cerebelosas | Hidrocefalia | Difusión | Intervalo | Hallazgos |
| 1 | Normal | Hemisferio derecho | Normal | No | Normal | 15 meses | Atrofia hemisferio derecho |
| 2 | Discreta dilatación de las astas temporales y del iii ventrículo y apelotonamiento de las estructuras de fosa posterior | Bilateral | Normal | Triventricular | Normal | 10 meses | Discreta atrofia bilateral |
| 3 | Normal | Bilateral y vermis | Normal | Incipiente triventricular | Normal | 30 meses | Atrofia bilateral |
| 4 | Normal | Bilaterala | Normal | No | Normal | No realizada | |
| 5 | Normal | Bilateral | Normal | No | Ligero descenso | 19 meses | Normal |
| 6 | Hidrocefalia triventricular y apelotonamiento de las estructuras de fosa posterior | Hemisferio izquierdo | Descenso a foramen magnum | Incipiente triventricular | Normal | 8 meses | Atrofia hemisferio izquierdo |
| 7 | Normal | Normal | Normal | No | Normal | 7 días | Hiperintensidad bilateralb |
| 8 | Discreta dilatación de las astas temporales y del iii ventrículo y apelotonamiento de las estructuras de fosa posterior | Bilateral | Descenso | Triventricular | Normal | Un mes | Atrofia incipiente bilateral |
| 9 | Normal | Bilateral | Normal | No | Normal | No realizada | |
RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
Tratamiento, curso clínico y evolución a largo plazo de los 9 casos con cerebelitis aguda
| Caso n.° | Tratamientos | UCIP | Intervención quirúrgica | Complicaciones a largo plazo | Tiempo de seguimiento |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Cefotaxima; aciclovir; metilprednisolona (1mg/kg/día) durante 7 días | Sí | No | Ninguna | 54m |
| 2 | Metilprednisolona (30mg/kg/día) 5 días y descenso 15 días; manitol; suero salino hipertónico | Sí | No. Colocación de sensor de presión intracraneal | Ninguna | 63m |
| 3 | Aciclovir | No | No | Ninguna | 56m |
| 4 | Ninguno | No | No | Ninguna | 45m |
| 5 | Azitromicina; metilprednisolona (30mg/kg/día) 5 días | No | No | Ninguna | 25m |
| 6 | Metilprednisolona (30mg/kg/día) 5 días | No | No | Ninguna | 8m |
| 7 | Metilprednisolona (30mg/kg/día) 5 días | No | No | Ninguna | 3m |
| 8 | Cefotaxima; aciclovir; metilprednisolona (30mg/kg/día) 5 días y descenso 8 días | Sí | Sí. Derivación externa de LCR | Hemiparesia izquierda discreta/moderada | 4m |
| 9 | Ninguno | No | No | Ninguna | 11 d |
d: días; m: meses; LCR: líquido cefalorraquídeo; UCIP, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
El principal síntoma de presentación fue la cefalea, en 7 pacientes, seguido por la presencia de vómitos en 6 pacientes y disminución del nivel de consciencia o somnolencia en 5 pacientes. Los signos y los síntomas relacionados con la afectación de cerebelo estaban presentes en 4 pacientes, siendo estos ataxia, dismetría, disartria y sensación vertiginosa (tabla 1). En cuanto a los parámetros infecciosos y analíticos (tabla 2), la fiebre o la febrícula estaba presente en 5 pacientes, 4 pacientes presentaban leucocitosis con neutrofilia y en 6 pacientes se elevó la proteína C reactiva (PCR) (en 2 de ellos también la procalcitonina).
En los exámenes de microbiología destacó la aparición de ADN de virus herpes 6 (VH6) en la reacción en cadena de la polimerasa en líquido cefalorraquídeo en el caso 3 y la serología en suero positiva para Mycoplasma pneumoniae (IgM e IgG) en el caso 5.
En todos los pacientes se realizaron TC y RM (tabla 3). La TC resultó alterada en 3 pacientes, mostrando en los 3 signos de compresión de fosa posterior e hidrocefalia triventricular, incipiente en 2 de ellos (fig. 1a). Por su parte, la RM resultó alterada en todos los pacientes, mostrando hiperintensidad cerebelosa bilateral en 7 casos (fig. 1b), uno de ellos además presentaba hiperintensidad de vermis cerebeloso, e hiperintensidad unilateral en 2 pacientes, uno izquierdo y uno derecho (fig. 2a yb). Las amígdalas cerebelosas estaban descendidas a nivel del foramen magno en 2 pacientes. La RM mostró hidrocefalia triventricular en 4 pacientes. Cabe destacar que en un paciente (caso 4) la RM se realizó 3 años después del cuadro de cerebelitis por control de síndrome de Gorlin, encontrándose hiperintensidad en ambos córtex cerebelosos. El caso 7 presentó inicialmente TC y RM normales, encontrándose hiperintensidades cerebelosas bilaterales en la RM repetida a los 7 días de la primera dadas la persistencia de la clínica y la sospecha diagnóstica. En el caso 9, con TC craneal normal, la RM se realizó a los 11 días del inicio de la clínica y a los 6 días del ingreso, estando ya asintomático, sin tratamiento.
a) TC craneal del caso 2. Discreta dilatación de las astas temporales y del iii ventrículo que está algo más redondeado de lo normal. Apelotonamiento de las estructuras de la fosa posterior, sin visualización del iv ventrículo. b) RM cerebral del caso 2, secuencia T2 corte axial. Hiperintensidad sustancia gris de ambos hemisferios cerebelosos.
a) RM cerebral del caso 6, secuencia T2 corte axial. Hiperintensidad del córtex cerebeloso en el hemisferio izquierdo. Hemicerebelitis. b) RM cerebral del caso 6, secuencia T2 corte coronal. Se aprecia que la hiperintensidad afecta exclusivamente al córtex cerebeloso del hemisferio izquierdo, respetando la sustancia blanca.
En 6 pacientes se ha realizado control evolutivo de RM con un intervalo de realización de entre 1 y 30 meses desde la presencia del cuadro clínico. Destaca la presencia de atrofia cerebelosa en 5 pacientes, 3 bilateral y 2 unilateral (figs. 3 y 4). En 2 pacientes (casos 7 y 9) no se ha realizado todavía RM evolutiva.
Seis pacientes recibieron tratamiento con corticoides (tabla 4). Uno con una dosis de 1mg/kg/día durante 7 días, 5 con dosis de 30mg/kg/día durante 5 días, acompañándose 2 casos de descenso posterior (8 y 15 días). Tres pacientes recibieron antibióticos (2 cefotaxima y uno azitromicina) y 3 recibieron aciclovir. Tres ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, de los que uno (caso 2) requirió intubación y conexión a ventilación mecánica por presentar disminución del nivel de consciencia junto con clínica de enclavamiento (hipertensión arterial y bradicardia extrema), además de colocación de sensor de presión intracraneal y medidas antiedema cerebral. El caso 8 precisó intervención quirúrgica por hidrocefalia, realizándose derivación ventricular externa tras haberse intentado, en un primer momento, una ventriculostomía.
El seguimiento clínico de los 9 pacientes (entre 3 y 63 meses, salvo el caso 9, asintomático a los 11 días de evolución sin tratamiento) revela una evolución favorable en 8 pacientes. El caso 8 presenta, a los 4 meses de seguimiento, hemiparesia izquierda discreta/moderada tras presentar en su evolución inicial una hemorragia intraparenquimatosa a nivel de cápsula interna y tálamo como complicación de la intervención quirúrgica.
DiscusiónLa CA, cuya incidencia es desconocida, se describe como una entidad rara, pero en realidad parece ser más infradiagnosticada que rara1,4. En nuestra serie se incluyen 9 casos en un periodo de 9 años, pero algún caso, especialmente los casos leves (caso 6), puede haber sido no identificado, puesto que precisan para su identificación un alto índice de sospecha y habitualmente la realización de RM cerebral.
Para algunos autores, la CA y la ataxia cerebelosa aguda postinfecciosa (ACA) son entidades diferentes4, aunque la cerebelitis, para otros autores, quizá represente el extremo más grave del mismo proceso inflamatorio/autoimmune que la ACA10.
La ACA ha sido definida como la aparición repentina de inestabilidad en la marcha pero sin meningismo, convulsiones, alteración del nivel de consciencia o anomalías neurológicas no explicadas por alteraciones en el romboencéfalo11. La CA, por su parte, puede presentar un espectro más amplio de síntomas, añadiendo a los signos cerebelosos y a la ataxia otros, tales como vómitos, cefalea, fiebre, meningismo, convulsiones y alteración del nivel de consciencia. La RM en la ACA es normal o inespecífica11-13, mientras que en la CA es caracterizada por hiperintensidad del córtex cerebeloso, uni o bilateral. En ausencia de realización de RM cerebral no puede excluirse el diagnóstico de cerebelitis14.
El curso clínico es muy variable y abarca desde un proceso autolimitado relativamente benigno hasta una presentación fulminante con hidrocefalia aguda, grave hipertensión endocraneal y riesgo vital. En esta serie existen pacientes que evolucionaron favorablemente sin ningún tratamiento específico (casos 4 y 9), mientras que otros, los más graves (casos 2 y 8), presentaron riesgo vital. Afortunadamente, ningún paciente falleció, pero el caso 8 presenta secuelas como consecuencia de la tórpida evolución de la cerebelitis y las complicaciones quirúrgicas.
La clínica de presentación es muy variable13, destacando la clínica de hipertensión intracraneal (HTIC) consistente en cefalea, náuseas, vómitos, disminución del nivel de consciencia y/o somnolencia, además de otras manifestaciones más inespecíficas, como fiebre o febrícula. La HTIC suele ser debida a hidrocefalia obstructiva por la compresión que realiza el proceso inflamatorio a nivel del acueducto de Silvio y del iv ventrículo. Puede haber clínica cerebelosa: ataxia, disartria, dismetría o temblor intencional. En nuestra serie, 5 casos presentaron clínica de HTIC y 4 pacientes afectación cerebelosa.
Para el diagnóstico es esencial la realización de neuroimagen. Como se aprecia en esta serie (tabla 3), la RM es el método diagnóstico de elección, ya que se trata de la mejor herramienta para identificar los procesos inflamatorios del sistema nervioso central. En caso de que una primera RM resulte normal, ante persistencia de clínica, debe valorarse repetir la RM, pudiéndose encontrar en esta segunda RM los hallazgos característicos de la CA, como sucedió en el caso 7, en el que la RM repetida a los 7 días de la primera resultó diagnóstica. La TC se ha mostrado como un método ineficaz en el diagnóstico de los procesos inflamatorios en general y de esta entidad en particular. Su utilidad se limita a ofrecer signos indirectos de afectación de fosa posterior, como pueden ser la hidrocefalia triventricular y la alteración morfológica de las estructuras allí localizadas que se aprecia en 3 pacientes.
Los hallazgos de laboratorio mostraron poca contribución, poniendo de manifiesto que el diagnóstico de esta entidad es clínico y radiológico fundamentalmente (tabla 2). Según lo recogido en la literatura por algunos autores1,15-17, hasta el 24% de los casos de CA han sido asociados a agentes infecciosos tan diversos como virus del sarampión, virus de la rubéola, virus de la parotiditis, virus varicela-zóster, virus de Epstein-Barr, virus herpes simplex-1, rotavirus, citomegalovirus, poliovirus, virus influenza, virus respiratorio sincitial, virus Coxsackie, Salmonella, Borrelia, Bordetella, Coxiella, Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. En nuestra serie, solo en 2 pacientes pudo demostrarse relación con agentes infecciosos, siendo el VH6 y el Mycoplasma pneumoniae (casos 3 y 5). Llama la atención que en esos 2 pacientes no existía leucocitosis y la elevación de la PCR fue mínima (0,85 y 1,22mg/dl). El LCR, en los pacientes en los que la punción lumbar no estaba contraindicada por sospecha de HTIC, no mostró ningún patrón determinado, salvo en el paciente con infección por VH6 (caso 3), en el que se evidenció elevación del recuento de proteínas (1,73g/l), así como en el caso 9 (1,03g/l), como se recoge en algunos casos de la literatura2.
Son escasas las publicaciones que hablan de la patogenia de esta entidad, pero los datos disponibles indican un proceso edematoso, de mecanismo autoinmune, con infiltración linfocítica y eosinofílica sin evidencia de desmielinización, lo que establecería una diferencia fundamental entre la CA y la encefalomielitis aguda diseminada. El mecanismo autoinmune se ha sospechado por su origen postinfeccioso y por la detección, en pacientes con CA, de autoanticuerpos dirigidos contra células de Purkinje, centrosoma, receptor del glutamato, gangliósido, cardiolipina y decarboxilasa del ácido glutámico15,18-21. No obstante, la fisiopatología de la CA permanece todavía sin aclarar.
La terapia antimicrobiana debe considerarse siempre en estos pacientes, pues la CA puede estar relacionada con diferentes patógenos; la ataxia puede ser un signo de presentación tanto de encefalitis vírica como de meningitis bacteriana, por lo que, si no se realiza punción lumbar por riesgo de herniación cerebral, el tratamiento antibiótico empírico es mandatario22-24.
La CA es una urgencia médico-quirúrgica en la que los corticoides a dosis altas parecen ser la piedra angular del tratamiento. No obstante, la idoneidad de los mismos, así como el papel del resto de terapias adyuvantes, son ampliamente debatidos, no existiendo en la actualidad guías de consenso para el manejo de estos pacientes. Los corticoides, además de disminuir el edema cerebral, que puede ser crucial para disminuir la dilatación ventricular y la consiguiente HTIC, tienen efecto inmunomodulador25. En la serie de Göhlich-Ratmann et al.26 de 7 cerebelitis, los 3 pacientes que recibieron corticoides a dosis altas presentaron recuperación completa, mientras que ninguno de los 4 que fallecieron o presentaron secuelas había recibido corticoides. En otras series, como las de Roldan25 y Noguera-Julian et al.27, se describe también mejor pronóstico a largo plazo y menor duración de la enfermedad con el uso de corticoides.
Se discuten otras medidas inmunomoduladoras, como la administración de inmunoglobulinas por vía intravenosa o la plasmaféresis, cuyo uso puede soportarse en la experiencia de algunos autores en el tratamiento de la CA3,4 e incluso de la ACA28-30.
Pueden ser necesarias otras medidas agresivas, como derivación ventricular externa31 e incluso cirugía descompresiva de fosa posterior. En nuestra serie, solo un paciente precisó colocación de derivación externa de LCR tras haberse intentado una ventriculostomía.
Parece ser una entidad más frecuente de lo pensado. Para su identificación son necesarios un alto índice de sospecha y la realización de RM cerebral urgente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
