La colchicina es un fármaco antiguo con varias propiedades antiinflamatorias que se utiliza tradicionalmente para el tratamiento de diversos trastornos reumáticos (por ejemplo, la gota o la enfermedad de Behçet, entre otros)1. En concreto, impide la formación de los microtúbulos inhibiendo la función de los leucocitos, y bloquea el ensamblaje del inflamasoma NOD-like receptor P3 (NLRP3), impidiendo la liberación de la IL-1β y la expresión de otras citosinas proinflamatorias, algunas de reconocido efecto en la enfermedad vascular cerebral, como la MMP-92,3.
El uso de colchicina sigue el camino de las estatinas en la prevención del ictus isquémico. Así, en el Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), primer ensayo prospectivo aleatorizado con una estatina, la simvastatina no solo redujo la mortalidad global (30%) y los eventos coronarios (34%), sino también los ictus (30%)4.
Es de destacar que todos los pacientes aleatorizados en el 4S tenían enfermedad arterial coronaria (EAC). Asimismo, la mayoría de los ensayos de prevención secundaria en EAC (4S, CARE, LIPID, GREACE y TNT) demostraron el beneficio de las estatinas en la prevención del ictus. Finalmente, en el SPARCL, primer ensayo de prevención secundaria del ictus en sujetos sin EAC, la atorvastatina mostró una reducción significativa de ictus5.
En ese sentido, la reducción de la inflamación con colchicina ha surgido como una opción terapéutica para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes con EAC.
Durante las últimas 3 décadas, varios estudios observacionales y aleatorizados evaluaron el impacto de la colchicina en pacientes con EAC y demostraron una reducción de los eventos isquémicos, incluida la revascularización, el infarto de miocardio y, también, el ictus o ataque isquémico transitorio (AIT)2,3.
De igual forma, los pacientes que sobreviven a un ictus isquémico presentan un mayor riesgo de nuevos eventos, aproximadamente del 30% a los 5 años, en parte debido a la inflamación arterial6, también denominado riesgo inflamatorio residual7.
Así, las terapias que se dirigen específicamente al riesgo inflamatorio podrían reducir los eventos recurrentes. En el paradigmático estudio CANTOS, la inhibición de la vía del inflamasoma NOD-like receptor P3 utilizando el anticuerpo monoclonal contra la IL-1β canakinumab redujo los eventos cardiovasculares en pacientes con proteína C ultrasensible elevada, evidenciando además una posible reducción del 30% en el riesgo de ictus7.
De hecho, en un estudio de cohorte multicéntrico prospectivo reciente con 10.499 pacientes con ictus isquémico o AIT, el riesgo inflamatorio residual (definido como tener c-LDL<100mg/dL y proteína C ultrasensible≥3mg/L) se asoció con el ictus recurrente (HR 1,18; IC95% 1,00-1,40)8.
Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados reveló que la reducción de episodios cardiovasculares graves con colchicina era mayor para el ictus, con reducciones del riesgo del 62, 44 y 38%, para los ictus isquémicos, la revascularización coronaria urgente y los infarto de miocardio, respectivamente2.
Recientemente, otro metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados sobre 6.630 pacientes con alto riesgo cardiovascular analizó específicamente el papel de la colchicina en la prevención del ictus. El uso de colchicina resultó en una reducción significativa del riesgo de ictus (OR 0,33; IC95% 0,15-0,70)9.
La colchicina no solo reduciría el crecimiento de la placa2,3, sino el riesgo de aparición de fibrilación auricular10, e incluso evitaría tanto la progresión de la enfermedad vascular periférica a nivel carotídeo11 como el crecimiento de los aneurismas aórticos debido a la inhibición de la degradación de la matriz extracelular12.
Actualmente se está evaluando en varios ensayos clínicos la utilidad de la colchicina en la prevención de eventos vasculares tras un ictus o AIT. Así, el estudio CONVICE, que incluye a 3.154 pacientes con ictus no cardioembólico o AIT de alto riesgo, tiene como objetivo determinar si la adición de colchicina al tratamiento habitual produce una reducción en la recurrencia de ictus y eventos vasculares13.
Mientras tanto, la reciente Guía de la ESC de 2021 recomienda por primera vez el uso de terapia antiinflamatoria para la prevención secundaria de la enfermedad aterosclerótica. Recomienda considerar la colchicina en dosis bajas (0,5mg una vez al día) en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular si otros factores de riesgo no están suficientemente controlados, o si ocurren eventos recurrentes a pesar de un tratamiento óptimo (Recomendación de clase IIb. Nivel de evidencia I)14.
Por lo tanto, la colchicina, un fármaco antiinflamatorio seguro y de uso común, que inhibe la inflamación asociada a la enfermedad vascular, abre un nuevo paradigma en la prevención del ictus isquémico aterosclerótico. Posiblemente asistiremos a un nuevo cambio en nuestra práctica clínica.
