El déficit de carnitina palmitoiltransferasa (CPT) es la miopatía metabólica más frecuente1. Es una enfermedad de herencia autosómica recesiva y con dos expresiones fenotípicas: la forma infantil (tipo I, hepática) y la adulta (tipo II, muscular). Esta última se diagnostica habitualmente entre la 2.a y 3.a década de la vida y se expresa clínicamente por mialgias, calambres, debilidad y mioglobinuria tras un desencadenante claro1,2.
Estos pacientes pueden tener episodios de rabdomiólisis precipitados por ejercicio prolongado, infecciones, ayuno, o por el uso de estatinas, entre otros1. De ahí que haya que extremar las precauciones en caso de dislipemia concomitante con el uso de las estatinas. En la actualidad contamos con una familia nueva de fármacos, los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9), que reducen los niveles de colesterol LDL (cLDL) en sangre sin presentar la toxicidad muscular de las estatinas, por lo que pueden ser usados en este tipo de pacientes.
Los dos actualmente comercializados (alirocumab-Praluent® y evolocumab-Repatha®) son anticuerpos monoclonales 100% humanos que se unen selectivamente a PCSK9 e impiden en parte la degradación de los receptores celulares de cLDL, por lo que, al aumentar el número de receptores, consiguen reducir la concentración cLDL en sangre3. Aunque en España solo están financiados en determinadas indicaciones, como son: 1) pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y cLDL >100mg/dl con la dosis máxima tolerada de estatinas o con contraindicación de las mismas; 2) pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica (HFH) con niveles de cLDL>100mg/dl con la dosis máxima tolerada de estatinas o con contraindicación de las mismas4. A continuación, presentamos el caso de una enferma con miopatía por déficit de CPT-II e HFH que ilustra la importancia de los nuevos iPCSK9 en el tratamiento de los pacientes con enfermedades musculares que contraindica el uso de estatinas. Mujer de 56 años con HFH, remitida a nuestras consultas para estudio y tratamiento de su dislipemia. Había sido diagnosticada recientemente de déficit de CPT. Refería episodios de mialgias y debilidad tras esfuerzos desde la juventud. Además, la paciente había presentado varios episodios de rabdomiólisis que precisaron ingreso hospitalario, el último asociado al uso de simvastatina, con CPK de 8.262U/L. La exploración y analíticas fueron normales. El ENG/EMG y biopsia muscular tampoco mostraron datos patológicos. El estudio genético reveló un déficit de CPT-II (con una mutación patógena y otra de significado incierto: c.338C>T, p.Ser113Leu y c.1892G>A, p.Arg631His). En el perfil lipídico destacaba: colesterol, 298mg/dl; cHDL: 59mg/dl; cLDL: 206mg/dl; TG: 167mg/dl. Dado el riesgo de rabdomiólisis por estatinas, se comenzó tratamiento con un iPCSK9, alirocumab 75mg s.c. cada 15 días. La paciente presentó toxicodermia por alirocumab, por lo que se cambió a evolocumab 140mg cada 15 días. Actualmente, mantiene el mismo tratamiento con buena tolerancia, siendo el cLDL en los controles menor de 100mg/dl.
Las estatinas son la piedra angular de la farmacoterapia para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Si bien estos medicamentos son seguros, una proporción considerable de pacientes presentan efectos musculares, en formas de mialgia, calambres, debilidad e incluso rabdomiólisis3.
Aunque la incidencia de rabdomiólisis asociada a estatinas es de aproximadamente 0,70 por 100.000 pacientes-año, hasta el 29% de los pacientes en tratamientos con estatinas presentan síntomas musculares5.
Además, en pacientes con enfermedades musculares, las estatinas pueden exacerbar los síntomas o desenmascarar trastornos previamente silentes.
De hecho, la incidencia de trastornos musculares genéticos subyacentes en pacientes con rabdomiólisis inducida por estatinas puede alcanzar hasta el 25% de los casos6.
Un estudio sobre 135 pacientes con miopatías por hipolipemiantes y análisis genético demostró que el 10% tenían mutaciones de las tres miopatías metabólicas más frecuentes (deficit de CPT-II, de miofosforilasa —enfermedad de McArdle— y de mioadenilato desaminasa). Así, la frecuencia de portadores del déficit de CPT-II y de la enfermedad de McArdle fueron 13 y 20 veces mayores, respectivamente, que la población general7.
Otras miopatías genéticas descritas en pacientes con intolerancia a estatinas incluyen: glucogenosis tipo II (enfermedad de Pompe; deficiencia de maltasa ácida) y tipo IX (déficit de fosforilasa b kinasa), hipertermia maligna (RYR1, CACNA1S), mioglobinuria infantil recurrente (mutación LPIN1), distrofia miotónica tipo I (DMPK) y tipo II (CNBP), y el síndrome MELAS8.
Además, la terapia con estatinas puede interactuar de manera adversa con otros trastornos neuromusculares como la miastenia gravis, dermato/polimiositis, miositis por cuerpos de inclusión, y ELA, entre otros7,8.
Por lo tanto, aunque las miopatías genéticas preclínicas están con frecuencia infradiagnosticadas, es necesario sospecharlas en pacientes que presentan síntomas musculares asociados al uso de estatinas, en particular si tras su retirada persisten los síntomas o la elevación de enzimas musculares. Además, en esos casos, el uso de iPCSK9 como alternativa al tratamiento tradicional nos va a permitir un buen control de sus niveles de cLDL sin el riesgo de miopatía asociado.
