Recientemente reportamos los efectos analgésicos a corto plazo de un bolo de baclofeno intratecal (ITB) sobre el dolor neuropático (DN) en pacientes que habÃan sufrido una lesión medular (LM)1. Otros estudios consiguieron una reducción significativa y sostenida del DN secundario a lesiones traumáticas o metabólicas de nervios periféricos con 3 bolos mensuales de 50μg de ITB2. Asimismo, se publicaron efectos beneficiosos a largo plazo con ITB en el sÃndrome de dolor regional complejo3, neuralgia postherpética4 y dolor crónico de otras etiologÃas5. Mientras Zuniga et al.5 reportaban que la ITB puede proporcionar alivio del dolor crónico, tanto de origen central como periférico, Loubser y Akman6 observaron un efecto analgésico sobre el dolor musculoesquelético crónico asociado a espasticidad, pero sin mejorÃa del DN.
La evidencia del efecto analgésico a largo plazo de la bomba ITB está basada solo en series de casos4–6. Aquà presentamos los efectos de ITB a largo plazo sobre el DN en 3 pacientes con LM en los que se realizó un test de ITB1, y posteriormente se les implantó una bomba ITB para el control de la espasticidad severa. Para evaluar la gravedad de los diferentes subtipos de DN se utilizó la Escala del inventario de sÃntomas de DN (NPSI). Para estudiar la percepción del paciente sobre la gravedad del dolor neuropático y su interferencia con las diferentes actividades de la vida diaria se utilizó el breve inventario de dolor (BPI).
Casos clÃnicosCaso 1Varón de 55 años con una LM completa (AIS-A) crónica (tabla 1) que referÃa dolor espontáneo y alodinia (tabla 1 del anexo).
CaracterÃsticas demográficas y clÃnicas de los 3 pacientes y las caracterÃsticas del dolor neuropático (DN) y de la espasticidad
| LM | Edad | Género | AIS | Nivel de lesión | EtiologÃa | Test de ITB(meses después de LM) | Bomba de ITB(meses después de LM) | Dosis ITB | Seguimiento(meses después de la implantación de bomba de ITB) | Localización DN | Local. espasticidad | Relación de DN con espasticidad | Severidad de espasticidad según EAMBomba de ITB | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Antes | Después |
| 1 | 56 | Hombre | A | C6 | T | 21 | 25 | 265μg | 6 | Entre Th6-Th12, anal | Piernas | Ninguna | 2 | 0 |
| 2 | 68 | Hombre | C | Th11 | No-T | 246 | 249 | 175μg | 7 | y por debajo de las rodillas | Piernas | Ninguna, pero más espasticidad aumenta la intensidad de DN | 2,5 | 0 |
| 3 | 38 | Hombre | D | C4 | T | 24 | 25 | 600μg | 7 | Entre C4-C8 | Abdomen y piernas | Ninguna | 4 | 1 |
C: cervical; DN: dolor neuropático; EAM: Escala de Ashworth modificada; ITB: baclofeno intratecal; LM: lesión medular; No-T: no-traumática; relación del DN con la espasticidad: si la espasticidad induce dolor o aumenta su intensidad; T: traumática; Th: torácico;
A los 6 meses, tras el implante de bomba ITB, su DN mejoró un 70% y la puntuación BPI se redujo de 78 a 17 (tabla 1 del anexo).
Caso 2Varón de 68 años con LM incompleta crónica (AIS-C), que manifestaba dolor espontáneo, paroxÃstico y disestesia (tabla 1 del anexo). El test de baclofeno determinó una reducción de 100% del DN. Tras el implante de la bomba de ITB su DN se redujo un 60% (conforme al BPI) a los 7 meses (tabla 1 del anexo).
Caso 3Varón de 37 años con LM incompleta crónica (AIS-D) (tabla 1) con dolor paroxÃstico, espontáneo, alodinia y disestesias (tabla 1 del anexo). En el ensayo previo, para el test de ITB, a este paciente se le administró suero fisiológico (placebo) y no se observaron mejorÃas del DN. Tras la implantación de la bomba ITB su DN mejoró un 80% (tabla 1 del anexo).
La infusión continua de ITB en 3 pacientes con LM determinó un efecto analgésico a largo plazo en todos los subtipos de DN y una mejorÃa sustancial en la interferencia del dolor en las actividades de la vida diaria que se mantuvieron durante meses. Estos datos sugieren que el efecto analgésico de un bolo ITB podrÃa considerarse un indicador de respuesta positiva del DN al baclofeno mediante bomba ITB además del efecto sobre la espasticidad. Estudios previos indican que la reducción del tono GABAérgico en personas con LM determina una potenciación a largo plazo en las vÃas nociceptivas7, y como consecuencia puede facilitar la transmisión de estÃmulos nociceptivos. Sin embargo, no podemos excluir efectos inhibitorios de ITB en otras partes del sistema nervioso central8. En pacientes con LM se demostró que un bolo ITB puede causar cambios en las pruebas sensitivas cuantitativas y los potenciales evocados relacionados con el dolor9, lo que podrÃa indicar una compensación transitoria de la disminución de inhibición GABAérgica. Teniendo en cuenta que el tratamiento con ITB mediante un sistema de infusión continua está restringido a personas con espasticidad severa resistente a los fármacos antiespásticos convencionales, hasta la fecha no hay recomendaciones especÃficas para su uso en el manejo del dolor10.
Una limitación del actual estudio es la falta de un grupo o una condición de control por razones éticas obvias, del tipo de una bomba implantada para administrarles solución salina en lugar de baclofeno o detener la bomba sin que los pacientes lo supieran. Como conclusión, este estudio muestra una mejorÃa importante y duradera del DN tras implante de una bomba de ITB en LM. Los médicos deben considerar los posibles efectos analgésicos del ITB a largo plazo y evaluar las necesidades de ajustes especÃficos del tratamiento del DN de difÃcil control. Además, se necesitan ensayos clÃnicos controlados, aleatorios y mayor número de pacientes con LM para ampliar nuestros conocimientos sobre los efectos analgesicos del baclofeno intratecal.
