El Fototest es un test cognitivo breve aplicable a analfabetos, válido y útil para la detección de deterioro cognitivo y demencia. Nuestro objetivo es completar el proceso de desarrollo del instrumento llevando a cabo un estudio normativo y de fiabilidad.
MétodosEl estudio normativo se realizó en una muestra de conveniencia de 223 sujetos voluntarios sanos entre 20 y 85 años. La fiabilidad test-retest (Ftr) se evaluó mediante un diseño transversal de medidas repetidas en una muestra de 50 sujetos sin deterioro cognitivo; la fiabilidad interobservador (Fio) se determinó mediante la evaluación a ciegas de 10 aplicaciones del test por 30 observadores independientes; en ambos casos se utilizó el coeficiente de correlación intraclase. La evaluación de la consistencia interna (CI) se llevó a cabo mediante el coeficiente alfa de Cronbach.
ResultadosLos resultados del Fototest se distribuyen normalmente y no están influenciados por el sexo ni el nivel educativo, pero sí por la edad. La Ftr del Fototest es 0,89 (IC 95%: 0,81-0,93), la Fio es de 0,98 (IC 95%: 0,96-0,99) y 0,94 la CI.
ConclusionesEl Fototest está libre de influencias educativas y tiene una adecuada fiabilidad, tanto Ftr como Fio, y una alta consistencia interna, por tanto, es un instrumento adecuado para ser usado en el seguimiento de pacientes con deterioro cognitivo y demencia sobre todo en entornos en que cambien los evaluadores, en especial en poblaciones con bajo nivel educativo.
The Fototest is a brief cognitive test suitable for illiterate persons, and valid and accurate for detecting cognitive impairment or dementia. Our aim was to conclude the development of this instrument carrying out a normative and reliability study.
MethodThe normative study was performed on a convenience sample of 223 healthy volunteers aged between 20 and 85 years. The test-retest reliability was assessed through a repeated-measures cross-sectional design on a sample of 50 subjects with no cognitive impairment; the inter-rater reliability was determined by the blind assessment of 10 test applications performed by 30 independent observers; in both instances, reliability was expressed as intra-class correlation coefficient. Internal consistency was analysed by Cronbach's alpha coefficient.
ResultsThe results on the Fototest are normally distributed and are not influenced by gender or educational level but they do vary with age. The test-retest reliability of the Fototest was 0.89 (95% CI: 0.81-0.93); the inter-rater reliability, 0.98 (95% CI: 0.96-0.99); and the internal consistency, 0.94.
ConclusionsThe Fototest is free from educational influence and shows appropriate test-retest and inter-rater reliabilities, as well as a high internal consistency. Therefore, it is a suitable psychometric instrument to be used in the follow-up of patients with cognitive impairment or dementia, especially in contexts where evaluators are not the same on different occasions, or with patients of low educational level.
El Fototest (www.fototest.es) es un test cognitivo muy breve, fácil de aplicar y que evalúa varios dominios cognitivos (memoria, lenguaje y funciones ejecutivas); presenta la ventaja sobre otros instrumentos disponibles en nuestro medio de poder ser aplicado a analfabetos1. Varios estudios han mostrado que se trata de un instrumento útil en la detección de deterioro cognitivo y demencia, con resultados de sensibilidad y especificidad similares o superiores a los de otros instrumentos de uso generalizado en nuestro medio2,3.
Formando parte del proceso de validación y desarrollo de este instrumento, hemos llevado a cabo un estudio normativo y un estudio de fiabilidad, evaluando la consistencia interna (CI), fiabilidad test-retest (Ftr) y fiabilidad interobservador (Fio).
Sujetos y métodosEstudio normativoMuestra de conveniencia de 223 sujetos voluntarios sanos de edades comprendidas entre 20 y 85 años, libres de quejas subjetivas de pérdida de memoria, independientes en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y sin antecedentes de abuso de alcohol o drogas, enfermedades neurológicas (epilepsia, traumatismos craneoencefálicos, patología vascular cerebral o procesos neurodegenerativos), psiquiátricas o sistémicas no controladas. Para cada sujeto se controlaron las variables edad, sexo, nivel educativo y años de escolarización.
Estudio de fiabilidadLa evaluación de la Ftr se llevó a cabo con un diseño transversal de medidas repetidas en el que un mismo evaluador aplicó el Fototest en dos ocasiones, separadas por un mínimo de 30 días y un máximo de 3 meses, a 50 sujetos sin deterioro cognitivo, cuyo estado cognitivo no se modificó entre ambas aplicaciones.
La Fio se evaluó mediante un diseño transversal con observadores múltiples; para ello se filmó en formato digital la aplicación del Fototest a 10 sujetos (2 sin deterioro cognitivo, 3 con deterioro cognitivo sin demencia y 5 con demencia); la selección de los sujetos se realizó por conveniencia, en función de la disponibilidad y la aceptación a ser filmados; en todos los casos existió una autorización formal, explícita y por escrito relativa a la difusión de la grabación con fines de investigación. Las grabaciones se reunieron en un disco DVD del que se remitió una copia a cada uno de los observadores que participaron en el estudio con el objeto de que evaluaran cada uno de los casos mediante la grabación. Participaron un total de 30 observadores, todos ellos neurólogos o neuropsicólogos en activo o en formación. La evaluación se llevó a cabo a ciegas con respecto a los datos sociodemográficos y clínicos de los sujetos evaluados.
Análisis estadísticoEn la muestra normativa se realiza un estudio descriptivo; la evaluación del ajuste de los resultados a la distribución normal se lleva a cabo mediante el estadístico de Shapiro-Wilk (SW); la posible influencia de las variables sociodemográficas en los resultados fue evaluada mediante análisis de regresión lineal múltiple. La comparación de los resultados en la misma muestra se ha realizado mediante el test t para muestras apareadas y para muestras distintas mediante el test t para muestras independientes; la comparación entre variables categóricas se lleva a cabo mediante el test chi cuadrado. La Ftr y Fio se han evaluado mediante el cálculo del coeficiente de correlación intraclase (CCI) con un modelo de dos factores con efectos aleatorios y la consistencia interna mediante el coeficiente alfa de Cronbach (α). En todos los casos se han calculado los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) de los distintos parámetros y estadísticos.
ResultadosLa muestra de normalización tiene 54,3±15,8 años (media±DE) con un amplio rango de edad (20-85 años); se ha estratificado para su análisis en tres segmentos etarios (<50, 50-64 y ≥65 años). En la tabla 1 se resumen las características sociodemográficas. El sexo femenino es más frecuente en toda la muestra (66,4%), sin que exista diferencia significativa entre estratos. El nivel educativo cambia a lo largo de la edad, pues es claramente inferior en los segmentos de mayor edad y superior en los más jóvenes (p<0,001); el analfabetismo sólo está presente en mayores de 50 años.
Características sociodemográficas de la muestra del estudio normativo
| Total | <50 años | 50-64 años | ≥ 65 años | Sig. | |
| Número de sujetos | 223 (100,0) | 69 (30,9) | 88 (39,5) | 66 (29,6) | |
| Edad (años) | 54,3±15,8 | 35,0±9,9 | 56,5±4,3 | 71,6±4,3 | |
| Sexo (mujer) | 148 (66,4) | 41 (59,4) | 66 (75,0) | 41 (62,1) | n.s. |
| Nivel educativo | |||||
| Sin estudios | 31 (14,4) | 0 (0) | 10 (11,8) | 21 (33,9) | <0,001 |
| Estudios Primarios | 59 (27,3) | 13 (18,8) | 26 (30,6) | 20 (32,3) | |
| Estudios >Primarios | 126 (58,3) | 56 (81,2) | 49 (57,6) | 21 (33,9) | |
| Años escolarización | |||||
| No escolarizado | 25 (11,6) | 0 (0,0) | 7 (8,2) | 18 (29,0) | <0,001 |
| <10 años | 61 (28,2) | 13 (18,8) | 24 (28,2) | 24 (38,7) | |
| >10 años | 130 (60,2) | 56 (81,2) | 54 (63,5) | 20 (32,3) | |
| Analfabetismo | 12 (5,5) | 0 (0,0) | 4 (4,7) | 8 (12,9) | <0,01 |
Los resultados están expresados como número de sujetos (porcentaje) o media±DE.
En la tabla 2 se resumen los estadísticos descriptivos (rango, media, DE, P50, P25, P10 y P5) más característicos de los resultados del Fototest en la muestra total y los distintos estratos, así como los puntos de corte correspondientes a -1 DE, -1,5 DE y -2 DE. Los resultados del Fototest se distribuyen normalmente en la muestra total (39,4±6,4; SW=0,99, p=0,11) (fig. 1) y en los distintos de los estratos y son independientes del sexo, nivel educativo y años de educación, mostrando en cambio una asociación negativa con la edad (tabla 3 y fig. 2).
Resultados del Fototest en la muestra normativa
| Total | <50 años | 50-64 años | ≥ 65 años | |
| N° Sujetos | 223 | 69 | 88 | 66 |
| Rango | 24 – 58 | 33 – 58 | 24 – 48 | 26 – 45 |
| Media±DE | 39,4±6,4 | 45,0±5,5 | 38,7±4,8 | 34,4±4,4 |
| −1DE | 33 | 39 | 34 | 30 |
| −1,5DE | 31 | 37 | 31 | 28 |
| −2DE | 27 | 34 | 29 | 26 |
| P50 | 39 | 45 | 39 | 34 |
| P25 | 35 | 41 | 35 | 31 |
| P10 | 31 | 37 | 33 | 29 |
| P5 | 30 | 34 | 30 | 27 |
| SW (p) | 0,99 (0,11) | 0,98 (0,37) | 0,98 (0,32) | 0,97 (0,20) |
SW (p): estadístico de Shapiro-Wilk (valor de p).
Modelo de regresión lineal múltiple de los resultados del Fototest y variables sociodemográficas
| β±ee | t | p | |
| Constante | 54,1±1,7 | 30,6 | <0,001 |
| Edad (años) | −0,28±0,02 | −13,10 | <0,001 |
| Sexo (mujer) | 0,80±0,65 | 1,23 | 0,22 |
| Nivel educativo* | |||
| Sin estudios (Ref.) | - | ||
| Estudios Primarios | 0,04±1,95 | 0,02 | 0,98 |
| Estudios>Primarios | 0,13±1,63 | 0,08 | |
| Años escolarización* | |||
| No escolarizado (Ref.) | - | ||
| <10 años | 0,83±2,05 | −0,40 | 0,69 |
| >10 años | 1,08±1,67 | 0,65 | 0,52 |
La edad media de la muestra del estudio de Ftr fue de 56,8+7,2, con notable predominio de mujeres (82,9%). El 77% de los sujetos de la muestra habían cursado estudios universitarios o secundarios y el 91% habían superado los 10 años de escolarización regular. Los resultados de la segunda aplicación (37,9±6,9) fueron ligeramente superiores a los correspondientes a primera aplicación (37,3±6,6), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (t=1,4; p=0,17). En la figura 3 se muestra la nube de puntos correspondiente a los resultados del Fototest en ambas aplicaciones; la Ftr es 0,89 (IC95%: 0,62-0,90) y la CI 0,94.
La Fio para el Fototest fue 0,98 (IC95%: 0,96-0,99). En la figura 4 se representan gráficamente las puntuaciones de los distintos observadores para cada caso con objeto de facilitar la apreciación visual de la escasa variabilidad entre observadores. La mayor variabilidad se aprecia en el caso 9 y probablemente corresponda a un error de registro.
Discusión
Los resultados del Fototest se distribuyen normalmente y no están influidos por el sexo ni el nivel educativo de los sujetos, pero sí muestran una asociación negativa con la edad que se traduce en una puntuación menor en los sujetos de mayor edad. Nuestros resultados también muestran que posee alta CI y alta fiabilidad, tanto Ftr como Fio.
Una asociación negativa con la edad es el hallazgo habitual en la mayor parte de las funciones cognitivas, excepto en algunas tareas relacionadas con habilidades verbales y vocabulario y se justifica en los cambios cognitivos asociados al envejecimiento4, fundamentalmente, la disminución en la velocidad de procesamiento que es especialmente influyente en las tareas de fluidez, elemento esencial del Fototest. La independencia de las variables educativas, en cambio, es excepcional entre las pruebas cognitivas y proporciona una indudable ventaja al hacer innecesario realizar ajustes o correcciones de los resultados o la interpretación de los mismos en función de estas variables, acciones que son necesarias en otros instrumentos cognitivos breves como el MMSE5, SPMSQ6 o MIS7; este hecho hace del Fototest un instrumento idóneo para ser utilizado en poblaciones con bajo nivel educativo o con alta tasa de analfabetismo.
La Ftr del Fototest es alta, 0,81(IC95%: 0,62-0,90), a pesar de que una tarea de fluidez verbal forma parte del mismo. Estas tareas suelen tener una alta variabilidad y en consecuencia una fiabilidad moderada, ya que se encuentran fuertemente influidas, no sólo por las variables sociodemográficas del sujeto, sino también, por las circunstancias de aplicación de la prueba tanto por las condiciones externas (temperatura, distracciones, etc.) como por las propias del sujeto evaluado (estado anímico, motivación, nivel atencional, etc.)8. La tarea de fluidez del Fototest “nombres de personas”, ha demostrado que, a diferencia de otras tareas de fluidez, no está influida por las variables socieducativas del sujeto9, y aunque no se han analizado en este estudio de forma independiente las distintas subpuntuaciones del test, nuestros resultados apuntan también, a que la prueba de fluidez “nombres de personas” posee una mayor consistencia y estabilidad que otras tareas de fluidez, lo que se traduce en una mayor fiabilidad del instrumento que la contiene. La Ftr del Fototest es aceptable, similar a la mostrada por el MIS (0,81)10 y algo inferior a la mostrada por Mini-Examen Cognoscitivo (0,87)11, Mini-Mental (0,87)5, EUROTEST (0,91)12 o SPMSQ (0,92)6 y MoCA (0,92)13 en muestras españolas. No obstante, hay que ser prudentes a la hora de sacar conclusiones de estas comparaciones, al derivarse no sólo de estudios distintos, sino también de procedimientos y métodos estadísticos diferentes; así, en algunos estudios las aplicaciones no se llevaron a cabo por el mismo observador, en otros, la separación entre aplicaciones fue de solo un día11, en otros, el método estadístico utilizado es distinto (por ejemplo, el estudio del SPMSQ6 utiliza el índice kappa de concordancia diagnóstica) y en algunos casos, el método estadístico es inapropiado (coeficiente correlación de Spearman en el estudio del MoCA13. El disponer de una adecuada Ftr indica que, en ausencia de eventos clínicos relevantes o cambios evolutivos, los resultados se mantienen estables y consistentes a lo largo del tiempo; esto permite que el Fototest pueda ser, por tanto, además de un instrumento de cribado y despistaje, una herramienta útil en el seguimiento de sujetos ya diagnosticados y en la evaluación de sus respuestas a intervenciones terapéuticas.
La Fio del Fototest es muy elevada, CCI 0,98 (IC95%: 0,96-0,99), superior a la mostrada por el SPMSQ (0,73)6, PCL (0,84)14, MIS (0,85)10, EUROTEST (0,91)12 y MoCA (0,91)13 y en línea con las de Mini-Mental (0,96)5 y RUDAS (0,99)15, aunque hay que insistir en lo inadecuado de la comparación entre los resultados de los distintos estudios. En general, todos estos tests breves tienen una alta fiabilidad interobservador, probablemente porque se trata de instrumentos fáciles de aplicar y con una corrección objetiva y sin ambigüedades. El disponer de una elevada Fio le convierte en un instrumento muy útil en aquellos escenarios en los que el seguimiento del sujeto se realiza por distintos profesionales y no siempre por el mismo, sea por las singularidades de la unidad asistencial, sea por circunstancias del paciente (cambios de domicilio).
Entre las fortalezas del estudio habría que señalar el elevado número de sujetos de las distintas muestras y el amplio rango de representación etaria. La principal limitación es el carácter de conveniencia de las muestras, en modo alguno representativa de la población. Esta circunstancia puede no ser transcendente en los estudios de fiabilidad dada la naturaleza y objetivo de los mismos, pero el hecho de que la muestra no sea representativa de la población sí es relevante en el caso del estudio normativo. Los estudios normativos de base poblacional o con muestras representativas son complejos y costosos, por lo que son muy limitados el número de instrumentos en nuestro país que cuentan con estudios de normalización en muestras de este tipo (Mini-Mental16, MEC17). Recientemente, el estudio Leganés ha permitido obtener datos normativos de varios tests cognitivos breves como Fluencia verbal, SPMSQ, test del reloj y T7M18,19; los nuevos instrumentos tan sólo disponen de datos de muestras de conveniencia (T@M20, MIS7), como la nuestra, o no disponen de datos normativos (MoCA13, ACE21, RUDAS15). Sería conveniente, no obstante, que en un futuro nuestros resultados fueran corroborados en una muestra de base poblacional o al menos representativa de la misma.
En conclusión, el Fototest une a sus ventajosas condiciones de aplicabilidad y validez demostrada en estudios previos1–3, el hecho de que sus resultados se distribuyan normalmente, sean independientes de las variables socioeducativas y sean fiables; estas características lo convierten en una alternativa ventajosa con respecto a los instrumentos disponibles y en uso, tanto para la detección del deterioro cognitivo y demencia como para el seguimiento de estos sujetos y la evaluación de la respuesta al tratamiento.
Conflicto de interesesC. Carnero Pardo es el creador del Fototest; ha recibido honorarios por actividades académicas y de asesoría de Janssen Cilag, Pfizer, Eisai, Esteve, Novartis, Lundbeck y laboratorios Andrómaco.
El test de las Fotos o Fototest está bajo licencia Creative Commons, por lo que puede ser usado y difundido sin fines comerciales, siempre y cuando no sea modificado y se haga reconocimiento expreso de su autoría.
A E. Nogales García y M.J. Cabrera Martínez por su contribución en la recogida de datos, a los profesionales que han colaborado en el estudio de fiabilidad interobservador y a los sujetos voluntarios que aceptaron participar.
Este trabajo está dedicado a la memoria de María del Sagrario Barquero Jiménez que colaboró en el mismo y en todo el desarrollo del Fototest. Parte de este trabajo fue presentado como comunicación oral en la LIX Reunión Anual de la SEN.
