La incidencia real de las complicaciones con anestesia neuroaxial (AN) es desconocida, siendo la cefalea pospunción dural la más frecuente1,2. Se estima que la incidencia del hematoma subdural intracraneal (HSDC) de 1:500.000 a 1.000.000 punciones lumbares3 y de 1/190.000 para el hematoma espinal con anestesia epidural y 1/320.000 con anestesia espinal1. Ambas complicaciones han sido asociadas con morbimortalidad importantes3-6 por lo que todos los esfuerzos deben estar enfocados en un diagnóstico y tratamiento precoz.
Caso clínicoPresentamos a un paciente de 56 años, sin antecedentes relevantes, que tras 24 h posteriores a una intervención quirúrgica prostática bajo anestesia intradural traumática inicia con cefalea occipito-nucal intensa, desencadenada por el paso a ortostatismo, sin focalidad neurológica en la exploración. Se realiza el diagnóstico de hipotensión de líquido cefalorraquídeo (HLCR) y se inició tratamiento con corticoides por vía intravenosa y analgésicos antinflamatorios no esteroideos. Un mes después del inicio de dicha sintomatología consulta a nuestro servicio por persistencia de la cefalea, que desde hace 15 días era constante, pulsátil, de menor intensidad pero que ahora se presentaba también en el decúbito supino y que aumentaba con Valsalva; además, inició cervicalgia intensa. Se decide realizar una RM craneal, que muestra una colección extraaxial frontoparietal izquierda de 1cm máximo de espesor, hiperintensa en secuencias densidad protónica (DP) (fig. 1) e isointensa en T2. En la RM cervicotorácica presenta ocupación de espacio posterior desde C7 hasta T10-T11, de intensidad heterogénea en STIR (fig. 2), T1 y eco de gradiente, sin realce tras la administración de contraste. Es diagnosticado ahora de hematoma subdural cerebral y medular, iniciando tratamiento conservador, con adecuada evolución.
Los hematomas subdurales posteriores a AN son producidos por la pérdida de volumen y presión del LCR, traccionando así el cerebro y las venas subdurales, produciendo un desgarro de estas últimas2-8.
El diagnóstico de HSDC posterior a AN es complejo de realizar debido a que su clínica principal es la cefalea intensa, la cual también se suele presentar debido a HLCR, por lo que previamente se debe excluir esta causa2,3. En el HSDC la cefalea puede presentarse asociada a náuseas, vómitos, dolor interescapular y focalidad neurológica, y se diferencia de la HLCR, ya que el primero no suele mejorar con cambios posturales2,5. Su tiempo medio de presentación puede ir desde las 2 h hasta los 44 días posterior al procedimiento3. Pomeranza y et al. han informado casos con TC craneal inicial normal, la cual suele ser posterior a la punción lumbar, observando un HSDC 38 días después, lo que sugiere que esta patología puede tener un inicio tardío, ocurriendo semanas después de una punción lumbar4. Existen algunos factores predisponentes para el HSDC, como la técnica de la punción, calibre y dirección del bisel, múltiples punciones, sexo femenino, embarazo, deshidratación, malformaciones arteriovenosas, coagulopatías y atrofia cerebral2-8.
Los hematomas espinales suelen presentar un dolor radicular intenso, sin signos de infección, pudiendo evolucionar rápidamente con afectación motora, con una media de aparición de horas a 7 días después de una AN1. Es más frecuente en pacientes tratados con antiagregantes, heparinas o coagulopatías, sin embargo en el 30% de los casos no se identifica factor predisponente7.
Lo prioritario en ambos casos es un diagnóstico precoz, para así poder iniciar un tratamiento oportuno, ya sea conservador o quirúrgico en el caso de los HSDC6 los hematomas espinales con clínica compresiva se deberá realizar una laminectomía descompresiva urgente9. En una revisión española el 55% de los hematomas espinales requirieron tratamiento quirúrgico y en solo el 45% se realizó tratamiento conservador. Si los síntomas no progresan durante las primeras horas puede estar indicado tratamiento médico conservador con monitorización neurológica estricta9.
