La levodopa continúa siendo hoy en día el tratamiento farmacológico más eficaz en la enfermedad de Parkinson (EP)1. No en vano, el diagnóstico de la EP se apoya en la respuesta a la propia medicación dopaminérgica, y su ausencia constituye un dato de alarma para los parkinsonismos atípicos2. Además, el mejor predictor de respuesta a la terapia de estimulación cerebral profunda (ECP) es la respuesta a la levodopa. Aquellos pacientes con un «on de medicación» de calidad presentan una respuesta más firme y duradera a la ECP3.
Con relativa frecuencia se observa en los pacientes con EP intolerancia al tratamiento con levodopa, sobre todo al inicio. Suele solucionarse fácilmente con un escalado terapéutico lento y progresivo, y el uso de procinéticos sin acción central como la domperidona.
Presentamos 3 pacientes, todos ellos mujeres, con EP e intervenidos de ECP subtalámica bilateral, que no habían tolerado en ningún momento de su evolución medicación dopaminérgica (levodopa en diferentes formulaciones y agonista dopaminérgico oral o transdérmico) ni otras medicaciones antiparkinsonianas como rasagilina. Dicha intolerancia no permitió realizar en ninguno de los 3 casos una prueba de levodopa. Solo la paciente 3 toleró de manera parcial la realización de una prueba de apomorfina; sin embargo, ninguna de las 3 toleró el tratamiento con apomorfina en infusión continuada.
En todos los casos hubo una mejoría muy marcada de los síntomas parkinsonianos, especialmente en los casos 1 y 3, en los que la enfermedad se acompañaba de un notable temblor de reposo en las extremidades. Las características clínicas principales y de su evolución se detallan en la tabla 1. No hubo complicaciones inmediatas en la cirugía ni tampoco efectos adversos derivados de la estimulación.
Características de los pacientes y evolución tras la estimulación cerebral profunda
| Paciente | Edad/sexo | Años de evolución | UPDRS III/H&Ypre-ECP | UPDRS IIITest LD/APO | UPDRS IIIECP 1 mes | UPDRS IIIECP 6 meses | UPDRS III/H&YECP 12 meses |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 72/M | 7 | 43/4 | No tolerado | 12 | 8 | 8/2 |
| 2 | 66/M | 12 | 39/3 | No tolerado | 19 | 12 | 10/2 |
| 3 | 64/M | 8 | 46/4 | APO 2mg; 26 | 15 | 8 | 4/1 |
APO: apomorfina; ECP: estimulación cerebral profunda; LD: levodopa; M: mujer; UPDRS: Unified Parkinson's Disease Rating Scale; H&Y: Escala de Hoehn y Yahr.
Se decidió optar por la terapia con ECP por ser la única terapia útil en sus casos. Pese a las dudas que pueda ofrecer la ausencia de respuesta a la medicación dopaminérgica, el diagnóstico de EP era firme en los 3 casos. Los 3 casos cumplían criterios para EP de la United Kingdom Parkinson's Disease Society Brain Bank, y según los criterios más recientes de Postuma et al.2, se podría establecer el diagnóstico de EP clínicamente probable en todos ellos. La presencia del temblor característico de la enfermedad y la ausencia de signos en la exploración compatibles con un parkinsonismo postsináptico no apuntaban a un diagnóstico alternativo tras varios años de evolución. En los casos 2 y 3, en las fases iniciales del diagnóstico se realizó un estudio de transportador presináptico de dopamina (DaTscan), que reveló en ambos una hipocaptación bilateral asimétrica del radiofármaco. Siendo académicamente estrictos, los pacientes no se encontraban en una fase avanzada de su enfermedad, al no existir fluctuaciones o complicaciones derivadas del tratamiento. Tampoco presentaban síntomas axiales o de la esfera cognitiva que hubiesen contraindicado la ECP.
La ausencia de respuesta a la medicación dopaminérgica no es tan solo un criterio de alarma en un paciente con EP, es además un criterio de exclusión para la ECP, ya que debe documentarse en todo paciente candidato4. Además, en su ausencia, no es posible predecir el beneficio clínico tras la ECP, al ser su objetivo lograr el mejor «on» farmacológico de manera estable.
Dos de las 3 pacientes (casos 1 y 2) se intervinieron pese a no haber logrado nunca una respuesta dopaminérgica, ni tan solo como prueba, y en ello radica la excepción de sus casos5. Pese a constituir un criterio de exclusión formal, debe comprenderse que realmente se trata de una intolerancia a la medicación más que de una ausencia de respuesta real. Creemos que no se debe descartar el tratamiento de ECP en estos casos siempre y cuando la selección del paciente sea minuciosa y estricta en los demás condicionantes, al ser la única terapia que les pueda proporcionar un alivio sostenido de sus síntomas. En concreto, en el caso de la paciente 3, se cumplen ya 4 años desde su intervención y sigue presentando una excelente respuesta a la estimulación (UPDRS III 8, Hoehn y Yahr 2).
