Existen escasos estudios epidemiológicos sobre mielitis transversa aguda (MTA) en Sudamérica. El objetivo de nuestro estudio fue describir las características clínicas, paraclínicas y demográficas de pacientes con MTA en un centro de salud de Buenos Aires, Argentina. Además, se determinaron las diferentes etiologías asociadas a MTA.
MétodosTodos los pacientes con diagnóstico de MTA entre el 1 de junio del 2002 y el 30 de junio del 2010 fueron identificados retrospectivamente, utilizando los criterios del The Transverse Myelitis Consortium Working Group.
ResultadosSe incluyó a un total de 40 pacientes con diagnóstico de MTA, de los cuales el 60% (n=24) fueron mujeres. El tiempo medio de seguimiento fue de 57±8 meses. La principal causa de MTA fue la secundaria a enfermedad desmielinizante (55%). La MTA idiopática se presentó en el 37,5% de los pacientes. La mayor parte de los casos se presentaron con mielitis longitudinal extensa en la RM (50%).
ConclusiónConsideramos que es necesario conocer la manera en la cual esta entidad neurológica se presenta en nuestra región y de esta manera poder comparar nuestros resultados con los previamente publicados en otros países. Además, debido a las implicaciones terapéuticas, consideramos que es de suma importancia realizar una exhaustiva evaluación etiológica para diferenciar las diferentes posibles enfermedades asociadas a la MTA.
Epidemiological studies on acute transverse myelitis (ATM) in South America are scarce. The aim of our study was to describe demographic, clinical and para-clinical features of patients with ATM in a health care organisation in Buenos Aires. A further objective was to determine the aetiologies of ATM.
MethodsAll patients diagnosed with ATM between June 1, 2002 and June 30, 2010 were retrospectively identified, using the Transverse Myelitis Consortium Working Group criteria.
ResultsA total of 40 patients diagnosed with ATM, (24 females, 60%) were included. The mean follow-up was 57±8 months. The principal cause of myelitis found was ATM secondary to demyelinating disease (55%). Idiopathic ATM was diagnosed in 15 (37.5%) cases in the sample. The majority of patients had an extensive cord lesion (50%) detectable with spinal MRI.
ConclusionThere are few epidemiological studies concerning ATM in Argentina, and we believe that it is important to be aware of the manner in which this condition manifests itself in this region. We would therefore be able to compare them with studies previously published in other countries.
La mielitis transversa aguda (MTA) es un cuadro neurológico inflamatorio focal de la médula espinal causado por diferentes etiologías, representando un subgrupo de mielopatías agudas en las que la presencia de inflamación dentro de la médula espinal es necesaria para considerar su diagnóstico1. Su incidencia estimada es 1-4 nuevos casos por año por millón de habitantes, afectando individuos de todas las edades y siendo una causa significativa de discapacidad en todo el mundo2. La MTA se caracteriza clínicamente por el inicio agudo de síntomas motores y sensitivos con distribución medular, asociados generalmente a disfunción vesical. Aproximadamente, el 50% de los pacientes afectados son incapaces de caminar al alcanzar el nivel máximo de déficit3, y un tercio de los mismos no presentan buena recuperación, quedando con severa discapacidad4.
En el año 2002 The Transverse Myelitis Consortium Working Group (TMCW) propuso una serie de criterios diagnósticos para la MTA idiopática y la MTA secundaria o asociada a una enfermedad específica2. Estos criterios han permitido unificar clasificaciones, asegurar un lenguaje común para la práctica clínica y servir como guía para el reconocimiento de mielitis inflamatorias que se incluyen en trabajos de investigación.
La evaluación sistematizada y completa en un paciente con una mielopatía inflamatoria aguda ayuda a minimizar la posibilidad de errores diagnósticos y retrasar el inicio de un tratamiento que pudiera impactar en la recuperación clínica y el pronóstico a corto y largo plazo.
A pesar de la relevancia clínica y epidemiológica que tiene la MTA, la mayor fuente de información actualmente disponible acerca de las características generales de este cuadro proviene de series internacionales3,5-7, existiendo escasos estudios sobre la forma en la cual esta entidad se manifiesta en Sudamérica.
El objetivo del presente estudio fue describir las características demográficas, clínicas y paraclínicas de pacientes con MTA evaluados en un sistema cerrado de salud de la ciudad de Buenos Aires, la mayor área poblacional de Argentina. Otro objetivo fue determinar las diferentes etiologías de la MTA, diferenciando entre idiopáticas y secundarias; utilizando para ello los criterios del TMCWG.
Pacientes y metodosParticipantesTodos los pacientes con diagnóstico de MTA realizado por un neurólogo entre el 1 de junio del 2002 y el 30 de junio del 2010 fueron identificados retrospectivamente a partir de los archivos de la historia clínica electrónica del Hospital Italiano de Buenos Aires y la base de datos del servicio de neurología.
Los pacientes fueron examinados y evaluados de acuerdo a los criterios del TMCGW. Resonancia nuclear magnética (RM) de cerebro y de columna con y sin gadolinio fueron realizadas en todos los pacientes. Las RM fueron realizadas en equipos de 1.5 Tesla. Los hallazgos de las RM de columna fueron clasificadas en tres patrones de acuerdo a la longitud de las lesiones: mielitis «parcial» (lesión medular asimétrica que afecta solo 1 o 2 segmentos medulares); mielitis longitudinal extensa (MLE) (lesión central que se extiende a lo largo de 3 segmentos medulares o más), y lesiones medulares multisegmentarias. Los hallazgos de las RM de cerebro fueron clasificados de acuerdo a los criterios de Barkhof/Tintore8,9. A nivel de líquido cefalorraquídeo (LCR), se realizaron los estudios de rutina y PCR para virus del herpes simple, virus herpes 6, virus de la varicela zóster, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y enterovirus. Los estudios de PCR para flavivirus fueron realizados en los casos con sospecha epidemiológica. Bandas oligoclonales (BOC) y el índice de IgG en LCR fueron analizadas utilizando el método de isoelectroenfoque. Por último, se realizaron estudios de serología para virus de la inmunodeficiencia humana y test de serología luética, y frente a Chlamydia y Mycoplasma en todos los pacientes. La detección y la medición de autoanticuerpos, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipinas, niveles de complemento y enzima conversora de angiotensina fueron solicitados de acuerdo al criterio del neurólogo tratante.
Solo los datos de aquellos pacientes que cumplieron con el diagnostico de MTA según los criterios del TMCGW fueron incluidos en el presente trabajo (tabla 1).
Criterios para MTA idiopática
| Criterios de inclusión | Criterios de exclusión |
| Desarrollo de déficit motor, sensitivo o disfunción autonómica, atribuible a lesión espinal | Historia de radiación espinal dentro de los 10 años previos |
| Exclusión de etiología extraaxial por imágenes | Lesiones espinales vasculares |
| Presencia de inflamación evidenciada mediante pleocitosis en el LCR o realce de lesión medular con gadolinio | Enfermedad infecciosa |
| Progresión al déficit máximo entre 4 h y 21 días | Enfermedad reumatológicaa |
| Enfermedad desmielinizantea | |
| Mielitis post-infecciosa y/o posvacunala |
El presente estudio fue realizado con la aprobación del comité de ética de la institución.
ClasificaciónLuego de la inclusión de los pacientes, y a partir del análisis de los resultados clínicos y paraclínicos, los mismos fueron clasificados en 2 grandes grupos: MTA idiopáticas y MTA secundarias, de acuerdo con los criterios del TMCGW. Para el diagnostico de MTA secundaria se requirió que el caso cumpla con todos los criterios de inclusión y además presente alguna de las enfermedades enumeradas en la lista de los criterios de exclusión (véase la tabla 1).
Se aplicaron criterios estandarizados y universalmente aceptados para el diagnóstico de esclerosis múltiple (EM)10,11, síndrome desmielinizante aislado (SDA)10,11, neuromielitis óptica (NMO)12, encefalomielitis diseminada aguda13, mielitis posvacunal14, mielitis post-infecciosa5 y enfermedades reumatológicas15-17.
Se buscaron los datos sobre: sexo, edad, fecha de inicio de los síntomas, presencia de infecciones, vacunaciones, o traumas dentro del mes previo al inicio de los síntomas, antecedente de radiación, tiempo hasta llegar al déficit máximo, alteración vesical, máxima discapacidad alcanzada, discapacidad al final del seguimiento y duración del seguimiento clínico.
Análisis estadísticoEl análisis fue realizado utilizando Stata versión 9.1. Las variables categóricas fueron expresadas en porcentajes y las variables numéricas en media ± desviación estándar. El análisis sobre diferencias en la frecuencia de variables categóricas fue llevado a cabo mediante la prueba de la χ2. El test Mann-Whitney para muestras independientes fue usado para el análisis de variables continuas. Para definir significancia estadística se estableció un valor de p<0,05.
ResultadosSe identificaron 40 pacientes con diagnóstico de MTA durante el periodo de estudio: 24 mujeres (60%) y 16 hombres (40%), con una edad media de presentación de 45,8±17,5 (rango 18-79) años. El tiempo medio de seguimiento fue de 57±10 meses. Las diferentes etiologías y las principales características clínicas y paraclínicas se resumen en la tabla 2. En la RM de columna, la mayor parte de los casos presentaron MLE, representando al 50% de estos (fig. 1). El 17,5% (n=7) presentó una mielitis recurrente durante el seguimiento. De éstos, el 43% (n=3) tenía una MTA idiopática, el 28,5% NMO (n=2) y el 28,5% (n=2) EM. El tiempo medio de recurrencia fue de 6,5±2 meses.
Etiología y características demográficas, clínicas y paraclínicas de las MTA incluidas en el estudio (n=40)
| MTA idiopática (n=15) | SDA (n=9) | EM (n=5) | NMO (n=5) | ADEM (n=2) | Mpv/Mpi (n=3) | Enfermedad reumatológica (n=1) | |
| Datos demográficos | |||||||
| Edad media de presentación | 59 | 40 | 32 | 38 | 22 | 45 | 22 |
| Masculino/femenino | 5/10 | 4/5 | 2/3 | 1/4 | 1/1 | 2/1 | 1/0 |
| Presentación clínica | |||||||
| Monosintomática | 15 | 9 | 5 | 3 | 0 | 3 | 1 |
| Mielitis y NO | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 |
| Polisintomática | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 |
| RM espinal | |||||||
| Lesión «parcial»’ | 0 | 8 | 4 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| MLE | 13 | 0 | 0 | 5 | 0 | 2 | 0 |
| MSL | 2 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | 1 |
| RM de cerebro | |||||||
| Normal | 15 | 4 | 0 | 4 | 0 | 3 | 1 |
| Lesiones en sustancia blanca | 0 | 5 | 5 | 1 | 2 | 0 | 0 |
| BOC en LCR | |||||||
| Positivo (14) | 0 | 9 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Negativo (9) | 4 | 0 | 0 | 5 | 0 | 0 | 0 |
| No realizado (17) | 11 | - | - | - | 2 | 3 | 1 |
| Severidad del ataque | |||||||
| Leve-moderado | 5 | 9 | 5 | 2 | 1 | 2 | 0 |
| Severo | 10 | 0 | 0 | 3 | 1 | 1 | 1 |
| Evolución clínica | |||||||
| Mielitis recidivante | 3/15 | 0/9 | 2/5 | 2/5 | 0/2 | 0/3 | 0/1 |
LMS: lesiones multisegmentarias; Mpi: mielitis post-infecciosa; Mpv: mielitis posvacunal; NO: neuritis óptica.
Luego de 6 meses de seguimiento, el 32,5% ((n=13) de los pacientes presentaron discapacidad motora. De éstos, el 92,5% (n=12) tenían MLE. La presencia de MLE se asoció significativamente a discapacidad luego de 6 meses, comparado con mielitis «parciales» y multisegmentarias (p=0,001; odds ratio=; intervalo de confianza del 95%, 2,4-12).
DiscusiónLa MTA es un cuadro neurológico inflamatorio con diferentes etiologías. Dado que las enfermedades específicas asociadas a MTA pueden tener distintos tratamientos, es necesario realizar una evaluación completa para definir el diagnóstico etiológico de esta entidad.
En el presente estudio de una cohorte retrospectiva de 8 años de seguimiento basado en una población argentina de un sistema cerrado de salud, identificamos a un total de 40 pacientes con ATM. Una evaluación etiológica completa mostró que la principal causa de ATM fue la secundaria a enfermedad desmielinizante.
En el año 2005, De Seze et al. reportaron un trabajo retrospectivo multicéntrico que incluyó a 288 pacientes, desarrollado en Francia18. Aplicando también los criterios del TMCWG encontraron que solo el 16% de los casos se clasificaron como MTA idiopática. La MTA secundaria a enfermedad desmielinizante representó el 29% (EM 11% y NMO 17%), siendo al igual que en nuestra cohorte, la principal causa de MTA.
Por otro lado, estudios recientes han mostrado que los pacientes que presentan un primer ataque de MLE tienen un riesgo alto de recidiva si son seropositivos para anticuerpos NMO-IgG19-21. Estos anticuerpos han ampliado el espectro de desordenes tipo NMO y son hallados en formas «limitadas» de esta enfermedad, incluyendo formas aisladas y recurrentes de MLE22,23.
En nuestro estudio retrospectivo, las MTA idiopáticas representaron el 37,5% (n=15) de los casos, una proporción elevada comparada a estudios internacionales. Si bien la MTA secundaria a enfermedad desmielinizante también se ha encontrado como la principal causa de MTA, en nuestro estudio representó más del 50% de los pacientes, lo cual es una cifra muy elevada respecto de otras series.
En concordancia con estudios previos, hemos observado que la longitud de las lesiones medulares es un dato de imágenes que ayuda a determinar la etiología de la MTA. De esta manera, las mielitis «parciales» fueron asociadas con EM y SDA, mientras que las MLE se asociaron con cuadros de NMO y mielitis idiopáticas.
En cuanto a los estudios en LCR, se destacan los resultados positivos de las BOC observados en todos los pacientes con EM y SDA. Si bien se sabe que no es un elemento altamente específico, estos datos concuerdan con la ya descrita elevada sensibilidad que las BOC tienen para el diagnóstico de EM10. Por otro lado, es ya conocido el papel de las BOC como factor pronóstico en la conversión de SDA a EM24-27, aunque su impacto en el pronóstico a largo plazo debe ser aún clarificado.
Nuestro estudio retrospectivo tiene varias limitaciones. Destacamos la falta de disponibilidad para la detección de anticuerpos NMO-IgG. De esta manera fue imposible determinar la verdadera proporción de pacientes con MLE que forman parte del espectro de desordenes tipo NMO. Este hecho podría justificar, en parte, la elevada proporción de pacientes con ATM idiopática identificada en nuestro estudio en relación a datos internacionales previamente publicados18.
Por otro lado, creemos que la elevada proporción de MTA asociadas a enfermedades desmielinizantes hallada en nuestro trabajo podría estar relacionada con el hecho de que nuestro hospital es un centro de referencia a nivel local para el estudio de dichas patologías.
A pesar de estas limitaciones, el presente estudio provee una aproximación sobres los aspectos clínicos, etiológicos y el perfil demográfico de la MTA en una población general de Argentina.
Existen escasos estudios clínicos y epidemiológicos relacionados a las MTA en Argentina. Creemos que es necesario conocer la manera en la que esta entidad neurológica se presenta en nuestra región para poder comparar nuestros resultados con los previamente publicados en otros países. Además, debido a las implicancias terapéuticas, consideramos que es de suma importancia realizar una exhaustiva evaluación etiológica para diferenciar las diferentes posibles enfermedades asociadas a la MTA.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
