La miopatía nemalínica (MN) es una miopatía congénita que se clasifica en función de la edad de inicio y de la gravedad de la afectación respiratoria y muscular, y que reconoce una herencia autosómica dominante o recesiva. A nivel anatomopatológico, las MN se caracterizan por depósitos de inclusiones citoplasmáticas con un aspecto de bastoncillos (nemaline rods) que se tiñen de rojo con el tricrómico de Gomori; la microscopia electrónica permite localizarlos a nivel de la banda Z del sarcómero y están formados principalmente por acúmulos de α-actina1,2.
Las MN diagnosticadas en el adulto pueden ser formas hereditarias que muestran un curso clínico lentamente progresivo de forma que son sintomáticas en la vida adulta, o bien pueden ser una miopatía que se inicia y evoluciona de forma subaguda en la vida adulta sin reconocer un patrón hereditario. Esta MN esporádica de inicio en el adulto, conocida con el acrónimo inglés SLONM (sporadic late-onset nemaline myopathy), se caracteriza por un inicio después de los 40 años, y con frecuencia está asociada con la presencia de una gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) o puede diagnosticarse en el contexto de una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)3–7. Considerada como una presentación fatal en el adulto, actualmente la SLONM es un reto para el neurólogo ya que puede ser un tipo de miopatía tratable, con evidencia de respuesta a la inmunoterapia.
Presentamos el caso clínico de una paciente con insuficiencia respiratoria que presenta nemalinas en la biopsia muscular.
Mujer de 57 años que ingresa en el servicio de Neumología con insuficiencia respiratoria hipercápnica necesitando tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Como antecedente médico presenta sordera neurosensorial desde la infancia. Interrogada específicamente refiere la presencia de debilidad muscular a nivel proximal en los miembros inferiores desde unos 6 meses previos al ingreso hospitalario, y en la exploración se le aprecia ptosis palpebral bilateral, debilidad en la musculatura extensora del cuello y debilidad muscular apendicular proximal con balance 4/5. El valor de la creatinoquinasa fue normal/bajo (22-44U/L). El estudio neurofisiológico mostró a nivel electromiográfico un patrón miopático en la musculatura proximal, con potenciales de unidad motora de baja amplitud, con discreta polifasia y presencia de aisladas ondas agudas positivas, y no se detectaron alteraciones en la neurografía ni en la estimulación nerviosa repetitiva. La biopsia del músculo deltoides identificó, con la tinción del tricrómico de Gomori, acúmulos de bastones nemalínicos que afectaban a la mayoría de las fibras musculares (fig. 1).
A) Tinción hematoxilina-eosina. Presencia de vacuolas ribeteadas (izquierda) y numerosas fibras con áreas eosinófilas sarcoplásmicas, irregulares, que ocupan gran parte del volumen de las fibras musculares. B) Ídem a imagen A pero a mayor tamaño. C y D) Tricrómico de Gomori. Se aprecian las nemalinas teñidas de rojo. E) Detalle a mayor aumento de la morfología de las estructuras nemalínicas, con aspecto de bastones. F) El estudio inmunohistoquímico demuestra que las nemalinas contienen filamentos de actina.
El proteinograma y la inmunoelectroforesis no mostraron la presencia de una proteína monoclonal y la serología para la infección por el VIH fue negativa. Se realizó un panel genético de miopatías congénitas que descartó mutaciones en los genes conocidos causantes de MN, e incidentalmente se detectó la mutación c.1229G>A; p.(Arg410His) en heterocigosis en el gen MYH14 –myosin heavy chain 14– localizado en el cromosoma 19. La paciente recibió inicialmente tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas y posteriormente prednisona como tratamiento de mantenimiento, manteniéndose estable clínicamente en el seguimiento a 18 meses, pero continúa dependiente de VMNI nocturna.
La SLONM es un trastorno muscular raro, cuya presentación clínica es heterogénea, y es poco frecuente el inicio clínico en el adulto como insuficiencia respiratoria global8,9. La SLONM se ha encontrado asociada en casi la mitad de los casos a la presencia de una enfermedad hematológica, fundamentalmente la GMSI o el mieloma múltiple, y también con la infección por el VIH. La NM relacionada con el VIH tiene, como características distintivas, la ausencia de afectación facial y respiratoria, y muestra una respuesta clínica favorable al tratamiento inmunosupresor4. Históricamente se consideraba que los pacientes con SLONM asociado a la presencia de una proteína monoclonal tenían un peor pronóstico, y se caracterizaban por la severa debilidad y atrofia muscular, disfagia e insuficiencia respiratoria. Sin embargo, las evidencias bibliográficas más actuales evidencian que estos pacientes pueden responder a un tratamiento intensivo con inmunoglobulinas intravenosas seguido de quimioterapia o el trasplante autólogo de médula ósea6,7,10.
Los casos de SLONM no deben tener una mutación conocida en los genes responsables de causar las MN. El gen MYH14 codifica la cadena pesada de una miosina no muscular, que se expresa en todos los tejidos, pero principalmente en el músculo esquelético –se denomina miosina no muscular para diferenciar esta miosina de distribución ubicua de la miosina específicamente del tejido muscular–. El gen MYH14 está asociado a la sordera neurosensorial congénita no sindrómica y esta mutación sería la responsable de la sordera que presenta nuestra paciente, pero también se han descrito mutaciones en el gen MYH14 que se han vinculado a fenotipos complejos que combinan la pérdida auditiva con miopatía y neuropatía periférica, y con un patrón de herencia autosómica dominante11. No se ha realizado un estudio de cosegregación familiar por negativa de la paciente, estando la madre afectada de sordera neurosensorial. Por el momento, esta variante genética se debe considerar de significado incierto para una MN, pero no podemos descartar que investigaciones posteriores puedan implicar esta mutación con el fenotipo y la anatomía patológica que presenta nuestra paciente, y no aceptar de entrada que se trate exclusivamente de la coincidencia de la presentación de dos entidades raras.
Actualmente se postula que la patogenia de la SLONM tiene una base inflamatoria/autoinmune en la afectación del músculo12, y del análisis de las pocas series de casos publicadas se infiere la recomendación de realizar el tratamiento con inmunosupresores en todos los pacientes6,10,12.
