Sr. Editor:
La infección estreptocócica en la infancia suele ser benigna y de presentación autolimitada, aunque un pequeño porcentaje de niños puede desarrollar trastornos neurológicos y/o neuropsiquiátricos1. La corea de Sydenham (CS) es la más conocida de estas entidades, aunque también el PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal throat infection) es un síndrome bien definido en el cual los tics y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) pueden estar producidos por una infección por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (EBHA). La CS es la manifestación neurológica de la fiebre reumática (FR) y, si bien es cierto que hay un solapamiento entre esta entidad y el PANDAS, este último se distingue bien de la CS por la ausencia de carditis (con igual prevalencia que la población general) y de corea franca2,3.
Se trata de una mujer de 18 años, estudiante de veterinaria, amigdalectomizada a los 16 años, sin antecedentes familiares de trastornos del movimiento, que refiere un cuadro clínico de comienzo brusco, de 36h de evolución, caracterizado por movimientos involuntarios, aunque controlables de forma puntual por un breve periodo, que se iniciaron a nivel proximal de brazos, tronco y cuello; desaparecen con el sueño y aumentan con el estrés y la falta de descanso. Pocos días antes del inicio de este cuadro, presentó un pico febril aislado, sin foco infeccioso aparente. Niega consumo de tóxicos, anticonceptivos orales ni otros fármacos.
La exploración física general fue anodina (afebril). No se observaron nódulos cutáneos ni lesiones eritematosas. En la exploración neurológica, las funciones superiores y el lenguaje resultaron normales. Los pares craneales, normales, con buen seguimiento ocular. La fuerza segmentaria estaba preservada 5/5, con unos reflejos miotáticos simétricamente vivos +++/++++, con fenómeno de Gordon presente (Hung-Up Knee Jerks). Se objetivó una discreta hipotonía generalizada, y se observaron movimientos complejos (con elementos coreiformes y tics motores) en brazos, tronco y cuello. No presentaba datos de impersistencia motora. No presentaba bradicinesia asociada. La sensibilidad, la coordinación y la marcha estaban preservadas.
Se le realizaron las siguientes pruebas complementarias: hemograma, bioquímica básica, PCR, VSG, tóxicos en orina, alcohol en sangre, estudio del hierro, lipidograma, ceruloplasmina, marcadores tumorales, hormonas tiroideas, plomo, cobre, cinc, sedimento de orina, estudio de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, anti-ADN, anti-SM, anti-RNP, anti-Ro, anti-La, anti-Jo1, anticuerpos antimitocondriales, anti-LKM, anticuerpos antirreticulina IgG, antimúsculo liso, anticuerpos anticélulas parietales, antimicrosomales-TPO, antitiroglobulina-TG, anticuerpos ANCA, antigliadina IgA e IgG, anticardiolipina IgG e IgM), acantocitos en sangre periférica, B2-glucoproteína I, serologías de VIH, VHB, VHC, lúes, VHS-I y II, virus de la varicela-zoster, CMV, VEB, Paul-Bunnell, VH6, VH8, rubéola, sarampión, parotiditis, Rickettsia conorii, parvovirus, Brucella, Borrelia, HTLV-I y II, enterovirus y leptospirosis, todos ellos dentro de la normalidad. También se llevó a cabo una punción lumbar, con bioquímica, anatomía patológica y microbiología para virus neurotropos (incluyendo PCR de VEB), cultivo y gramnegativos. Se solicitó ASLO, con una titulación de 439 UI/ml (inferior a 200). El exudado faríngeo resultó negativo. Se realizó además ECG, radiografía de tórax, TC craneal, RM cerebral y ecocardiograma transtorácico, todo dentro de la normalidad.
Durante el ingreso, la paciente recibió tratamiento con 1 bolo diario intravenoso de 1.000mg de metilprednisolona, durante 3 días consecutivos, y 1 inyección intramuscular de 1.200.000 UI de penicilina G benzatina. La evolución en planta fue favorable. Se instauró tratamiento domiciliario con amantadina (cada 24h) y Zyprexa 2,5mg (cada 12h). Un mes después del alta en consulta, la titulación de ASLO había bajado a 401 UI/ml, y el cultivo faríngeo persistía negativo. En la actualidad, la paciente ha mejorado claramente de los síntomas iniciales, aunque persisten de manera más discreta y se evidencia un empeoramiento de éstos durante los períodos de estrés.
Según lo expuesto anteriormente, la paciente fue diagnosticada de PANDAS, variante del adulto. Entre los 5 criterios diagnósticos del PANDAS se encuentran: la presencia de TOC y/o tics, inicio en edad pediátrica, curso episódico de la severidad de los síntomas, asociación con infección postestreptocócica (EBHA) y asociación con alteraciones neurológicas, como hiperactividad o movimientos involuntarios asociados de tipo coreico. Se han descrito diversas variantes, como la distónica, la mioclónica, la crónica y la variante del adulto1.
Hasta los años noventa, la CS se consideraba la única secuela neurológica asociada con la infección estreptocócica4. Posteriormente, el espectro de manifestaciones neurológicas se amplió y, en la actualidad, incluye entidades como PANDAS, síndrome de Tourette, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, distonía, mioclonía, anorexia nerviosa y otras5–9.
El término PANDAS, acuñado por Swedo10, es un acrónimo que se refiere a una enfermedad neuropsiquiátrica pediátrica autoinmunitaria asociada a la infección estreptocócica11. Se ha hipotetizado, en cuanto al aspecto etiopatogénico, que sus síntomas se deben a que los anticuerpos producidos como parte de la respuesta inmunitaria a las proteínas de superficie del SBHA tienen similitudes antigénicas con proteínas del sistema nervioso central9, de modo que estaríamos ante un proceso autoinmunitario que afectaría a los ganglios basales desencadenado por una infección estreptocócica en pacientes genéticamente susceptibles12.
El PANDAS es una enfermedad principalmente pediátrica, predominantemente masculina (2,6:1), cuya edad de comienzo ronda desde los 3 años hasta el comienzo de la pubertad, aunque existan variantes de este trastorno en la edad adulta. El comienzo del cuadro es abrupto, pero su resolución suele ser lenta y gradual a lo largo de semanas, meses o incluso más tiempo, y pueden presentar remisiones y nuevas recaídas por nuevas infecciones estreptocócicas, una vez ya se ha activado con la infección previa el proceso autoinmunitario. Entre los síntomas neuropsiquiátricos no sólo se incluyen los tics y TOC, sino otros como la dificultad para la lectura, trastorno por déficit de atención, hiperactividad, depresión, ansiedad, labilidad emocional, trastornos de sueño, trastornos de alimentación, autismo, discinesias paroxísticas, parkinsonismo e incluso la encefalomielitis diseminada aguda8.
Entre las opciones terapéuticas, y dado que estaríamos ante una enfermedad autoinmunitaria, la terapia inmunosupresora es una opción más que razonable para el control de la sintomatología (corticosteroides, inmunoglobulinas y plasmaféresis). Se ha propuesto la amigdalectomía al igual que en la CS, aunque se han presentado casos, como el de nuestra paciente, en los cuales la intervención precede al inicio de los síntomas neuropsiquiátricos13. También se ha propuesto la antibioterapia al momento del diagnóstico, con el fin de erradicar la infección estreptocócica. Además del tratamiento de la infección aguda, y aunque no hay estudios controlados al respecto, también se ha postulado un beneficio potencial resultante de realizar tratamiento profiláctico con penicilina con el fin de evitar las recurrencias. También se ha propuesto como primera línea de tratamiento la terapia usada para tics y TOC, como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, los neurolépticos y la terapia cognitivo-conductual14,15. Asimismo, es bien conocida la eficacia sintomática de la amantadina en otros tipos de corea16.
