La cefalea es el motivo de consulta neurológico más prevalente en los distintos niveles asistenciales, donde la anamnesis y exploración son primordiales para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados. Con la intención de unificar la atención de esta patología, el Grupo de Estudio de Cefalea de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN) ha decidido elaborar unas recomendaciones consensuadas para mejorar y garantizar una adecuada asistencia en atención primaria, urgencias y neurología.
MetodologíaEl documento es práctico, sigue el orden de la dinámica de actuación durante una consulta: anamnesis, escalas que cuantifican el impacto y la discapacidad y exploración. Además, finaliza con pautas para realizar un seguimiento adecuado y un manejo de las expectativas del paciente con el tratamiento pautado.
ConclusionesEsperamos ofrecer una herramienta que mejore la atención al paciente con cefalea para garantizar una asistencia adecuada y homogénea a nivel nacional.
Headache is the most common neurological complaint at the different levels of the healthcare system, and clinical history and physical examination are essential in the diagnosis and treatment of these patients. With the objective of unifying the care given to patients with headache, the Spanish Society of Neurology's Headache Study Group (GECSEN) has decided to establish a series of consensus recommendations to improve and guarantee adequate care in primary care, emergency services, and neurology departments.
MethodsWith the aim of creating a practical document, the recommendations follow the dynamics of a medical consultation: clinical history, physical examination, and scales quantifying headache impact and disability. In addition, we provide recommendations for follow-up and managing patients’ expectations of the treatment.
ConclusionsWith this tool, we aim to improve the care given to patients with headache in order to guarantee adequate, homogeneous care across Spain.
La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en neurología por lo que es prioritario que los médicos que van a atender a pacientes con este síntoma dominen su diagnóstico y abordaje terapéutico.
Realizar una adecuada anamnesis y exploración es fundamental1,2, dado que desde la primera visita y sin necesidad de realizar ninguna exploración complementaria podemos llegar a un diagnóstico correcto, y así empezar un tratamiento adecuado.
Con el objetivo de asegurar una atención médica adecuada al paciente con cefalea, unificar nuestra práctica clínica y garantizar una equidad en la atención a nuestros pacientes, desde el Grupo de Estudio de Cefalea (GECSEN) hemos elaborado estas recomendaciones consensuadas con el objetivo de sistematizar la anamnesis, exploración, valoración y seguimiento que se realiza a un paciente que acude con cefalea.
Se ha incluido una tabla resumen para facilitar su uso en ámbitos tan diferentes como atención primaria, urgencias o consultas de neurología que son los lugares donde se atienden a pacientes con cefalea. Siguiendo en la línea de otras publicaciones del grupo, desde la Junta de GECSEN se ha invitado a neurólogos jóvenes con experiencia en cefaleas a redactar este consenso, basado en la práctica habitual y en una búsqueda actualizada bibliográfica.
AnamnesisLa anamnesis debe recoger el motivo de consulta y la enfermedad actual (centrada en las características del dolor y del paciente)3.
Motivo de consultaEl motivo de consulta incluye la edad, el curso clínico de la cefalea concretando el inicio y evolución e historia previa de cefalea. En urgencias además debe recogerse la razón por la que se consulta de forma urgente3.
Enfermedad actualAnamnesis dirigida a las características del dolorEs esencial que el paciente inicialmente describa de forma espontánea cómo es su dolor de cabeza. El tiempo empleado por los pacientes en su exposición suele ser breve, entre 1-2min4,5. Tras esto se debe iniciar la anamnesis dirigida y estructurada (tabla 1), abordando los siguientes apartados6:
Esquema de los puntos clave que han de ser interrogados en la anamnesis dirigida a las características del dolor del paciente con cefalea
| Características temporales |
| Edad de inicio |
| Instauración: súbita, gradual, tiempo hasta el acmé |
| Frecuencia: diaria, semanal, mensual/alternancia crisis-remisiones |
| Duración: segundos, minutos, horas, días, semanas, meses, años |
| Horario: matutina, vespertina, nocturna, hora fija/ritmo circadiano y/o estacional |
| Remisión: brusca, progresiva, permanece desde el inicio |
| Cualidad |
| Pulsátil, terebrante, urente, lancinante, opresiva |
| Intensidad |
| Leve, moderada o intensa |
| Incompatibilidad con la vida diaria |
| Despierta por la noche |
| Localización |
| Focal, hemicraneal, holocraneal |
| Frontal, occipital, en vértex, en «banda», orbitaria |
| Cambios de localización durante la evolución |
| Factores desencadenantes o agravantes |
| Estrés |
| Patrón del sueño |
| Ejercicio físico |
| Factores hormonales (menstruación, anticonceptivos) |
| Dietas, alcohol |
| Cambios atmosférico |
| Maniobras de Valsalva (tos, coito…) |
| Cambios posturales |
| Movimientos cefálicos |
| Tacto sobre la «zona gatillo» |
| Factores atenuantes |
| Medicamentos, descanso/dormir, posición decúbito |
| Síntomas acompañantes y momento de aparición (previo al dolor/ durante/ posteriormente) |
| Náuseas/vómitos |
| Sono/foto/osmofobia |
| Fotopsias, escotomas, hemianopsia, diplopía |
| Hemiparesia/hemidisestesia |
| Inestabilidad, vértigo |
| Afasia |
| Síntomas disautonómicos |
| Confusión/crisis comiciales/fiebre |
| Síntomas constitucionales/claudicación mandibular |
Es un punto fundamental saber si el inicio fue brusco o insidioso y si, al valorar el curso evolutivo, nos encontramos ante un proceso agudo (menos de 72h), subagudo (entre 72h y 3 meses), o crónico (más allá de 3 meses). Debemos evaluar la duración del episodio, si es continuo y/o paroxístico, y en este último caso se definirá su duración aproximada. La patocronia es de las características que más ayuda con el diagnóstico diferencial. La frecuencia también nos orienta a evaluar la discapacidad del paciente y el tipo de tratamiento que debemos indicar. Finalmente, existen cefaleas que tienen un claro ritmo circadiano como la cefalea en racimos.
Cualidad del dolorPulsátil (latido)/opresivo (presión o tensión)/punzante (tipo pinchazo)/terebrante (perforante)/ eléctrico.
Si bien es cierto que el dolor en la migraña suele percibirse como pulsátil, en la cefalea tensional como opresiva, en la cefalea en racimos como terebrante, en las neuralgias epicraneales como urente y continuo y en las neuralgias de tronco principal y en el SUNCT/SUNA como eléctricas, se debe tener en cuenta que este criterio no es por sí mismo decisivo para el diagnóstico y se ha de atender cuidadosamente al resto de las características del dolor. En un buen número de casos los pacientes no encuadran el tipo dolor en ninguna de estas categorías6.
IntensidadEscala numérica7: 0 (ausencia de dolor) y 10 (el dolor más insoportable imaginable). Considerando dolor leve 1-3, moderado 4-6 y grave 7-10.
El dolor es una experiencia subjetiva y asimismo su intensidad, por lo que es importante su valoración y comparación evolutiva intrasujeto. Hay que tener en cuenta que, salvo en el caso de la cefalea en trueno, en la mayoría de las ocasiones la intensidad del dolor no se correlaciona con la gravedad de la causa que la genera8.
Localización.- ∘
Circunscrito/unilateral/holocraneal/territorio de inervación de un nervio
- ∘
Irradiación
Es muy importante que el paciente delimite con exactitud el lugar de inicio del dolor y su posible extensión a zonas circundantes, así como la variación o migración del mismo a otras regiones craneales, faciales o cervicales. De esta manera, un dolor que se inicia y permanece unilateral sin sobrepasar nunca la línea media tiene una consideración diferente a un dolor que se inicie de forma similar pero que se extienda holocranealmente o que alterne de lado, así como otro que se mantenga circunscrito a un área circular o elíptica, o aquel que coincida con el territorio de un nervio determinado6.
Factores desencadenantes o agravantesLa cefalea en racimos puede desencadenarse por el uso de alcohol o fármacos vasodilatadores. Las maniobras de Valsalva desencadenan o empeoran cefaleas secundarias, pero existen también cefaleas primarias que ocurren típicamente en estas situaciones, como la cefalea asociada con la tos, con el ejercicio físico o con la actividad sexual. La cefalea hípnica aparece exclusivamente en relación con el sueño. La cefalea por hipotensión de líquido cefalorraquídeo ocurre típicamente con el ortostatismo y mejora en decúbito, al contrario que las cefaleas por hipertensión intracraneal. El movimiento cefálico empeora cefaleas como la migraña o la cefalea cervicogénica. La palpación en la zona de emergencia de ramas terminales puede precipitar ataques de neuralgias en sus territorios correspondientes.
Factores atenuantes.Los factores atenuantes son los que mejoran el dolor, como por ejemplo el tipo de tratamiento y la respuesta al mismo o la posición que nos pueden orientar sobre el tipo de cefalea. Por ejemplo el uso de la indometacina en la hemicránea que es diagnóstico si el paciente mejora o el decúbito que suele aliviar característicamente la cefalea por hipotensión intracraneal.
Síntomas acompañantes.La presencia de sono-fotofobia y náuseas es un elemento habitual en una crisis de migraña aunque también puede aparecer en cefaleas secundarias. La osmofobia y las alteraciones del gusto pueden ser incluso más específicas9 de esta patología. La aparición de síntomas de focalidad transitorios (escotomas, espectros de fortificación, síndromes sensitivos o del lenguaje progresivos y autolimitados e instaurados de forma progresiva) compatibles con aura migrañosa típica y de síntomas premonitorios como astenia, rigidez nucal, hiperfagia o bostezos eleva el grado de certidumbre diagnóstica10,11. Debemos preguntar también por signos y síntomas autonómicos oculofaciales ipsilaterales al lado del dolor; en el contexto clínico adecuado orienta al diagnóstico de cefalea trigémino-autonómica aunque, sin ser de una forma tan característica, también se han descrito asociados a una cefalea de tipo migrañoso. Las cefaleas secundarias se pueden acompañar de síntomas de focalidad neurológica, nivel de conciencia, síndrome febril o crisis epilépticas. La hipertensión intracraneal puede manifestarse con acúfenos o fenómenos de oscurecimiento visual transitorio. La arteritis de células gigantes puede asociarse a cuadro constitucional y reumatológico así como a claudicación mandibular.
Inicialmente, debemos descartar la presencia de cefaleas secundarias basándonos en la presencia de signos y/o síntomas del propio dolor y también de las características clínicas asociadas a la cefalea (ver tabla 2).
Signos y síntomas de alarma que pueden indicar la presencia de una cefalea secundaria
| Tipo de signos/síntomas de alarma | |
|---|---|
| Según características del dolor | Inicio brusco o explosivo±asociado a esfuerzo o ValsalvaInicio reciente con aumento progresivo en intensidad o frecuenciaCambio llamativo y reciente en características de una cefalea previaAumento progresivo en intensidad y/o frecuencia con pérdida de respuesta a analgésicos previamente efectivosEmpeoramiento claro y consistente con los cambios posturalesCefalea que despierta por la nocheLocalización unilateral estricta |
| Según características clínicas | Inicio>50 años, especialmente si asociado a cuadro reumático, claudicación mandibular o síndrome constitucionalPresencia de neoplasia y/o inmunodepresiónRiesgo de hemorragia aumentado (p. ej., en tratamiento con anticoagulantes)Asociación a fiebre sin foco, especialmente en presencia de síndrome meníngeoPresencia de vómitos no explicables por cefalea primaria (migraña) o en escopetazoFocalidad neurológicaCefalea asociada a crisis epilépticaPresencia de una alteración visual sugerente de papiledema |
Sin embargo, hay algunos signos y/o síntomas que pueden indicar la presencia tanto de una cefalea primaria como de una secundaria (ver tabla 3).
Síntomas y signos que pueden estar presentes tanto en una cefalea primaria como secundaria
| Síntoma/signo | Cefalea primaria | Cefalea secundaria |
|---|---|---|
| Pulsatilidad, empeoramiento con el Valsalva, náuseas y/o vómitos | Migraña | MeningitisCrisis HTA/PRESTrombosis cerebral de senos venosos |
| Aura visual atípica | Migraña con aura | IctusSíndrome HaNDL |
| Ptosis, miosis | CefaleasTrigeminoautonómicas | Disección carotídeaSíndromes del seno cavernoso |
| Dolor orbitario, ojo rojo, alteraciones pupilares | CefaleasTrigeminoautonómicas | Glaucoma de ángulo cerradoUveítisSíndromes del seno cavernoso |
| Holocraneal, opresiva, intensidad leve o moderada | Cefalea de Tensión | Muy inespecífica. Múltiples procesos. |
| Dolor en región temporal | Síndrome miofascial | Arteritis de la temporalPatología de la ATM |
| Cefalea que despierta exclusivamente durante la noche | Cefalea hípnica | HTA nocturna |
ATM: articulación temporomandibular; HaNDL: cefalea y déficit neurológico transitorio con pleocitosis linfocitaria en líquido cefalorraquídeo; HTA: hipertensión arterial; PRES: encefalopatía posterior reversible.
Adaptada de Irimia3.
En esta parte de la anamnesis se deben abordar los siguientes aspectos (tabla 4):
Esquema de los puntos claves que han de ser interrogados en la anamnesis dirigida del paciente con cefalea
| Antecedentes personales |
| Alergias medicamentosas |
| Factores de riesgo vascular |
| Hábitos tóxicos |
| Patología craneofacial (ATM…) |
| Patología cardíaca/asma/nefrolitiasis/glaucoma |
| Alteraciones anímicas |
| Alteraciones del sueño (somnolencia, insomnio, bruxismo, SAHS) |
| Traumatismos craneoencefálicos |
| Fase del ciclo menstrual y periodo reproductivo. Toma de ACO |
| Antecedentes familiares |
| Aspectos sociales |
| Tipo de trabajo-horarios |
| Número de hijos y situación socioeconómica |
| Factores de cronificación |
| Uso excesivo de medicación |
| Índice de masa corporal |
| Alteración anímica |
| Alteración del ritmo del sueño |
| Consumo de cafeína |
| Estrés crónico |
| Sedentarismo |
| Medicación |
| Tratamientos actuales/previos |
| Dosis máxima alcanzada/duración |
| Efectividad/efectos adversos |
ACO: anticonceptivos orales; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño.
Es importante conocer los antecedentes del paciente, ya que pueden estar influyendo en su cefalea, como por ejemplo un síndrome de apnea-hipopnea. A su vez, condicionan el uso de los tratamientos que podemos utilizar, ya que algunos de ellos pueden agravar una patología basal del paciente (como puede ser la toma de flunarizina, que empeora la depresión y con frecuencia produce aumento de peso) y, en otras ocasiones, pueden ayudarnos a elegir un tratamiento que nos permita un efecto dual, por ejemplo si el paciente es hipertenso, tenderemos a utilizar un betabloqueante, lisinopril o candesartán para su dolor.
Antecedentes familiares de cefalea.Se debe interrogar acerca de la presencia de cefaleas similares a las que sufre el paciente, sobre todo en familiares cercanos. Un ejemplo de cefalea primaria que afecta a varios miembros de la misma familia es la migraña, donde la carga hereditaria se estima en un 40-60%, mayor en la migraña con aura, por lo que los familiares tienen un incremento del riesgo relativo en comparación con la población general12. La cefalea tensional también tiende a distribuirse en grupos familiares, sobre todo en su forma crónica13. En muchos casos de cefalea en racimos está descrita historia familiar incluso de migraña, y hay un incremento del riesgo en familiares de primer grado14.
Aspectos sociales.Debemos interrogar sobre si existe o ha existido una situación de estrés o conflicto como factor precipitante de la cefalea, sobre todo de la forma crónica. En ocasiones, problemas familiares, personales, sociales o laborales interfieren en la forma de presentación de las cefaleas6. Y viceversa, el propio dolor puede generar importante discapacidad al paciente, sobre la que también debemos interrogar, así como su posible repercusión en su estado anímico y rendimiento cognitivo.
Factores de cronificación.Se debe interrogar sobre los factores que pueden conducir a un cambio de frecuencia e incluso, a la aparición de una cefalea crónica15,16. Los más habituales están indicados en la tabla 4.
Medicación.Es útil conocer las medicaciones utilizadas para el control de la cefalea y cuáles son, entre ellas, a las que mejor respondió y a las que no lo hizo (donde es importante investigar dosis máxima alcanzada y periodo real de tratamiento). También se debe valorar el consumo de fármacos que pueden producir cefalea. Entre los fármacos que pueden empeorar el curso clínico de la migraña destacan los tratamientos con terapia hormonal sustitutiva, los anticonceptivos orales, la vitamina A y los derivados del ácido retinoico. Tanto la migraña como la cefalea en racimos se agravan por el consumo de vasodilatadores como nitritos, minoxidil o el nifedipino. Además, no debe olvidarse que la utilización crónica de medicamentos con opiáceos, barbitúricos, cafeína, ergotamínicos o la combinación de estos puede provocar cefaleas de rebote o de retirada17. También es importante preguntar por el uso de anticoagulantes orales dado el riesgo de cefaleas secundarias o de cara a la realización de técnicas en consultas.
Escalas recomendadasLos instrumentos que presentamos son autoaplicados y con versiones validadas al español para adultos y pueden ser útiles tanto en la práctica clínica habitual como en investigación clínica. El objetivo es cuantificar la discapacidad, el impacto, las comorbilidades y otras variables de interés en cefalea, permitiendo medir la mejoría o empeoramiento.
Evaluación de discapacidadEl Cuestionario de Discapacidad de la Migraña (Migraine Disability assessement o MIDAS)18 es una escala ampliamente validada y traducida a múltiples lenguas. Se compone de 5 ítems que evalúan la reducción en el rendimiento en trabajo o escuela, trabajo doméstico y actividades sociales durante los últimos 3 meses. La puntuación final indica el nivel de discapacidad en 4 grados. Más recientemente, y con el fin de caracterizar mejor la discapacidad relacionada las migrañas crónicas, el grado iv se ha subdividido en A y B.
Otra herramienta de medida de impacto funcional de la cefalea es el Test de Impacto de la Cefalea (Headache Impact Test o HIT-6)19. Consta de 6 ítems que evalúan la frecuencia de cefalea intensa, la limitación de las actividades diarias (incluyendo el trabajo, escuela y ámbito social), deseo de acostarse en la cama, fatiga, irritabilidad y dificultad de concentración. Esta escala también es útil para la valoración de respuesta al tratamiento, ya que una disminución de 2 o 3 puntos en la escala HIT-6 tras 4 semanas de tratamiento se correlacionó con mejoría clínica significativa. Además, también puede ser utilizada para la valoración de pacientes con migraña crónica o cefalea crónica diaria.
Por último, el Cuestionario para el Deterioro de la Actividad y la Productividad Laboral (Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire o WPAI)20 consta de 6 ítems y evalúa la discapacidad sobre las actividades diarias y su productividad laboral. Aunque no es específico, existe una versión adaptada para cefalea y dolor.
Evaluación de la calidad de vidaAdemás de la disminución de la discapacidad, la mejora en la calidad de vida también se ha utilizado para evaluar la respuesta a determinados tratamientos e intervenciones en cefalea. El Cuestionario de calidad de vida específico de la migraña (Migraine-Specific Quality of Life Questionnaire o MSQ)21 es un cuestionario específico para migraña ideado para evaluar las limitaciones en la calidad de vida y el efecto de los tratamientos. Se estructura en 3 dominios que evalúan la reducción o prevención en socialización, actividades relacionadas con el trabajo y las emociones relacionadas con la migraña. La versión 2.1 mejoró su contenido para una mayor claridad y se acortó para facilitar la administración.
Aunque no es específico de cefalea, el instrumento más ampliamente utilizado para valoración de calidad de vida es el cuestionario de Salud SF-36 (Short Form 36)22 que explora función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental a partir de 36 preguntas con referencia a las 4 últimas semanas. Existe una versión reducida de este cuestionario, el SF-1223, que cubre las 8 dimensiones pero no permite obtener puntuaciones específicas para cada una.
Otra escala ampliamente utilizada pero no específica de migraña es el Cuestionario Europeo de Calidad de vida en 5 dimensiones (European Quality of Life-5 Dimensions o EQ-5D)24, que valora la calidad de vida relacionada con la salud. Consta de una primera parte que, en 5 preguntas, cubre 5 dimensiones: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor y/o malestar y ansiedad y/o depresión. La segunda parte es la Escala Visual Analógica donde el paciente puntúa su salud entre 0 y 100.
Evaluación de comorbilidades psiquiátricasEs útil disponer de herramientas para el cribado o valorar la necesidad de tratamiento de los trastornos psiquiátricos asociados a la cefalea. La Escala de Ansiedad y Depresión hospitalaria (Hospital Anxiety and Depression Scale o HADS)25 es una herramienta indicada para el screening de ansiedad y depresión. Consta de 14 ítems, 7 que valoran ansiedad (HAD-A) y 7 más que valoran depresión (HAD-D). A partir de la puntuación final se establecen 3 categorías: normal, «borderline» o patológico.
En cuanto a los síntomas depresivos, el Inventario de depresión de Beck (Beck Depression Inventory o BDI-II)26 es un cuestionario de 21 preguntas que cubre los criterios diagnósticos de depresión del DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) más indicado para valorar gravedad de la enfermedad. Cada ítem se valora de 0 a 3, y la puntuación total se divide en 4 categorías: ausente o mínima, leve, moderada o grave. El Cuestionario sobre la Salud del Paciente-9 (9-item Patient Health Questionnaire o PHQ-9)27 puede ser útil para diagnóstico, monitorizar la intensidad de los síntomas depresivos y la respuesta al tratamiento. Se construye sobre 9 ítems valorados de 0 a 3, estableciendo gracias a la puntuación final en 3 categorías: no patología, trastorno depresivo menor o trastorno depresivo mayor.
Para la evaluación de ansiedad el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory o STAI)28 mide la presencia y severidad de síntomas de ansiedad. Se construye con 2 subescalas de 20 preguntas: la escala «estado» pregunta sobre el estado actual («en este momento») y la escala «rasgo» valora más la propensión («en general»). Por último, el Inventario de Ansiedad de Beck (Beck Anxiety Inventory o BAI)29 es un cuestionario de 21 ítems que valora los síntomas somáticos de la ansiedad, útil para el cribado de esta patología.
Otros instrumentosEn la evaluación de un paciente con cefalea nos puede interesar cuantificar otros síntomas o comorbilidades que pueden influir en el funcionamiento diario del paciente. Aunque no es el objetivo de este trabajo revisarlas todas, en la tabla 5 se resumen algunas de las de mayor utilidad30–35.
Resumen de las principales escalas autoaplicadas para evaluar al paciente con cefalea
| Uso | Específico | Ítems | Tiempo | |
|---|---|---|---|---|
| Discapacidad | ||||
| MIDAS | Laboral, doméstica, social | Migraña | 5 (+2) | <5min |
| HIT-6 | Actividad diaria | Migraña | 6 | <5min |
| WPAI | Actividad diaria y laboral | No específico | 6 | <5min |
| Calidad de vida | ||||
| MSQ | Limitaciones vida | Migraña | 14 | 5min |
| SF-36 | Estado salud general | No específico | 36 | 10min |
| SF-12 | Estado salud general | No específico | 12 | <5min |
| EQ-5D | Relacionada con salud | No específico | 6 | <5min |
| Comorbilidad psiquiátrica | ||||
| HADS | Cribado ansiedad/depresión | No específico | 14 | <5min |
| BDI-II | Grado depresión | No específico | 21 | 5-10min |
| PHQ-9 | Cribado y grado depresión | No específico | 9 | <5min |
| STAI | Grado ansiedad | No específico | 40 | 10min |
| BAI | Cribado ansiedad | No específico | 21 | 5-10min |
| Otros | ||||
| Short IPAQ | Actividad física | No específico | 9 | 5-10min |
| PSQI | Calidad de sueño | No específico | 19 | 5-10 min |
| ISI | Insomnio | No específico | 5 | <5min |
| PSS | Estrés percibido | No específico | 14 | 5-10min |
| ASC-12 | Alodinia | Migraña | 12 | 5min |
| CPAS | Síntomas autonómicos | Migraña | 5 | <5min |
ASC-12: Allodynia Symptom Checklist; BAI: Beck Anxiety Inventory; BDI-II: Beck Depression Inventory; CAPS: cranial autonomic parasympathetic symptoms; EQ-5D: European Quality of Life-5 Dimensions; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; HIT-6: Headache Impact Test; IPAQ: International physical activity questionnaire; ISI: Insomnia Severity Index; MIDAS: Migraine Disability assessement; MSQ: Migraine-Specific Quality of Life Questionnaire; PHQ-9: 9-item Patient Health Questionnaire; PSQI: Pittsburg Sleep Quality Index; PSS: Perceived Stress Scale; SF: Short Form; STAI: State-Trait Anxiety Inventory; WPAI: Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire.
La exploración debe ser sistemática e incluir una exploración neurológica general y una específica de la zona craneal (tabla 6).
Esquema de los puntos clave a realizar durante la exploración del paciente con cefalea
| Exploración general |
| Exploración craneofacial |
| Fundoscopia |
| Inspección |
| Cambios en el trofismo/coloración |
| Signos trigémino-autonómicos |
| Palpación |
| Alodinia/zonas de hipo-/hiperalgesia |
| Nervios pericraneales: supra-/infraorbitario, GON, LON, mentoniano, supra-/infratroclear, lacrimal, auriculotemporal |
| Tenderness test |
| Región troclear |
| Senos paranasales |
| Músculos craneocervicales: Valorar puntos gatillo |
| Articulación temporomandibular |
| Pulso temporal |
| Test de flexión-rotación |
GON: nervio occipital mayor (greater occipital nerve); LON: nervio occipital menor (lesser occipital nerve).
Se debe prestar especial atención a los signos que pueden presentarse en las cefaleas secundarias como la presencia de signos meníngeos o focalidad neurológica.
Exploración craneofacialFundoscopiaSe debe realizar SIEMPRE. Es de especial relevancia identificar la papila o disco óptico, ubicado hacia el lado nasal, de un tamaño aproximado de 1,5cm, de color rosado pálido, con forma circular y bordes definidos. Verificar la salida de los vasos y la pulsación venosa e identificar exudados y hemorragias.
Debemos valorar la presencia de edema o palidez de papila. El término de papiledema hace referencia específicamente a una inflamación del disco óptico secundaria a un aumento de la presión intracraneal, pero no es la única causa de edema de papila y, por otro lado, también está descrito el síndrome de hipertensión intracraneal sin papiledema36. Observar pulso venoso es un signo adicional que nos indica una presión intracraneal inferior a 20cmH2O.
InspecciónDurante la inspección debemos valorar cambios en la coloración o en el trofismo (como en la cefalea numular) y valorar presencia de signos trigémino-autonómicos tales como hiperemia ocular, lagrimeo, ptosis, miosis, rinorrea. En ocasiones podemos encontrar datos en la exploración que sin ser plenamente específicos son altamente sugestivos, como la asimetría exploratoria en una hemicránea continua.
Palpación- •
Valoración de la alodinia craneal haciendo una palpación suave, en la región parietal. A continuación, compararemos puntos simétricos contralaterales para descubrir zonas de menor sensibilidad o de hiperalgesia.
- •
Nervios pericraneales: Siempre tras descartar una alodinia craneal difusa. Aquellos que son evaluados de manera más habitual son:
Nervio supraorbitario: Emerge a través de su escotadura, en el tercio medio ciliar37.
Nervio infraorbitario: Siguiendo una línea recta en el plano vertical desde el supraorbitario por el arco cigomático38.
Nervio occipital mayor: Situándonos en la región posterior del cráneo y trazando una línea imaginaria entre el occipucio y la mastoides, este nervio emerge en la unión del tercio medio con el tercio medial. Normalmente es fácil localizar de forma precisa su trayecto, realizando presión firme en dicha línea y solicitando al paciente que refiera el punto de máximo dolor39.
Nervio occipital menor: Situado lateralmente al nervio occipital mayor.
Otros: mentoniano, supra- e infratrocleares, lacrimal y auriculotemporal40.
Es recomendable emplear algún dedo como punto de apoyo, generalmente el segundo y tercero, mientras ejercemos una presión de intensidad creciente en el trayecto del nervio. Este apoyo es importante para evitar el deslizamiento y la introducción accidental del dedo en el globo ocular. Un dato clínico que suele indicar la presencia de hipersensibilidad de un nervio es el signo del respingo, en el cual el paciente, además de quejarse, realiza un movimiento cefálico y/o corporal tratando de alejarse de la presión. Hemos de tener en cuenta también, que incluso en la población sana, si se presiona sobre un nervio, el sujeto experimentará una sensación desagradable e incluso dolorosa. Adicionalmente esta parte de la exploración también nos permite plantear opciones terapéuticas como el bloqueo anestésico41.
- •
Tenderness test: Utilizado sobre todo en la cefalea tipo tensión, nos permite discriminar si hay hipersensibilidad pericraneal.
- •
Región troclear: Ubicada de manera superior a la carúncula lagrimal, entre el globo ocular y el hueso frontal (fig. 1). Debemos valorar si existe una clara hipersensibilidad por palpación, exacerbada típicamente con las excursiones oculares verticales (las que demandan la acción del músculo oblicuo superior). Es importante matizar que la trocleítis es la inflamación de dicha región; concretamente de la polea del músculo oblicuo superior y consideramos trocleodinia al dolor típico de la región troclear pero sin demostración de proceso inflamatorio.
- •
Senos paranasales: Es importante tratar de diferenciar la palpación de un nervio de la palpación de los senos paranasales, ya que los nervios supratroclear y supraorbitario discurren en proximidad, siendo el dolor evocado de estos mucho más focalizado.
- •
Palpación de los principales músculos craneocervicales: Debemos buscar si hay punto gatillo o «trigger point» que es un foco de irritabilidad en el músculo, el cual produce tanto dolor local como un patrón de dolor referido, en caso de encontrarse activo y puntos sensibles o «tender points» que son puntos extremadamente dolorosos a la palpación, que se caracterizan porque desencadenan en el paciente una clara respuesta de huída42. En aquellos pacientes con disfunción de la articulación temporomandibular es habitual encontrar puntos gatillo en la musculatura temporal y en maseteros. En estos pacientes, palpar la articulación temporomandibular y objetivar chasquido y dolor a su palpación, así como la visualización de un desgaste desproporcionado de las cúspides dentarias son datos que deben alertar ante un posible síndrome de disfunción de articulación temporomandibular.
- •
Palpación del pulso temporal bilateral: Importante en el paciente anciano con sospecha de arteritis de la temporal.
Se ha de realizar en aquellos pacientes en los que el dolor sea de predominio posterior. Nos colocaremos tras el sujeto en sedestación y tras una flexión cervical en el plano vertical de unos 10°, giraremos la cabeza en el plano horizontal, tratando de ver si el sujeto es capaz de realizar un giro de al menos 70° en ambas direcciones. La ausencia de asimetría o de la reproducción del dolor motivo de consulta descarta razonablemente una cefalea cervicogénica.
Recomendaciones para la educación del paciente, manejo de expectativas y seguimientoTras el explicar el tratamiento farmacológico, se darán unas recomendaciones claras para el seguimiento en domicilio con el uso de diarios y calendarios de cefaleas, y se realizará una educación sanitaria adecuada aclarando las dudas y manejando expectativas terapéuticas.
Diario y calendario de cefaleasLa diferencia entre ambos es que el diario registra de una forma más precisa la semiología de cada episodio de dolor del paciente (útil sobre todo al inicio de la valoración) y el calendario estudia la distribución cronológica, permitiendo identificar factores agravantes o evaluar la eficacia de los tratamientos preventivos, evitando el sesgo de recuerdo43–45.
Los puntos clave que han de marcarse son:
- ∘
Días de dolor: diferenciar según intensidad entre leve/moderado/grave
- ∘
Días de discapacidad
- ∘
Días de uso de tratamiento sintomático (número comprimidos)
- ∘
Menstruación
Se puede recomendar hacer un registro en papel (no siempre disponible, lo que puede implicar menor cumplimiento u olvidos) o electrónico. El desarrollo de las tecnologías de la información ha permitido disponer de herramientas digitales específicamente diseñadas para pacientes y médicos simultáneamente46. Existen también diarios de uso específico como aquellos que sirven para mejorar la descripción semiológica de las auras47 o la sintomatología posdrómica48. Su rentabilidad clínica es escasa, es necesario un entrenamiento a los pacientes, pero ayuda al diagnóstico diferencial en casos dudosos. Asimismo, gracias al uso de estas herramientas, se mejora la comunicación médico-paciente49-51.
Educación del pacienteDiversos estudios han mostrado que las intervenciones sobre la conducta son bien aceptadas por el paciente52 y que si se dirigían a mejorar la adherencia del tratamiento preventivo y el estilo de vida, producían mejores resultados clínicos53. En la tabla 7 mostramos unas recomendaciones «tipo» para ayudar en la educación del paciente de cefalea.
Medidas de educación para el paciente con migraña y otras cefaleas primarias
| Medidas generales | Estrés |
| Evitar desencadenantes | Técnicas de relajación |
| Evitar estímulos molestos | Biofeedback |
| Minimizar uso de pantallas | Intervención conductual |
| Prevención del traumatismo craneal | Terapia cognitivoconductual |
| Sueño | Ejercicio |
| Horario de sueño regular | Aumento de actividad basal |
| 8h de sueño al día | Ejercicio aeróbico |
| Cenar 4h antes de acostarse | Intensidad moderada |
| Evitar los líquidos 2h antes de acostarse | Frecuencia regular |
| Eliminar las siestas | Adaptada a condición física |
| Evitar utilizar pantallas en la cama | Inicio progresivo |
| Técnicas de visualización | Correcta hidratación |
| Dieta | Sobrepeso y obesidad |
| Dieta equilibrada variada y moderada | Medidas dietéticas |
| 5 comidas al día | Ejercicio físico |
| Evitar ayuno prolongado | Terapia conductual |
| Ingesta de agua 2,5l/día | Valorar tratamientos farmacológicos |
| Menos de 2 cafés al día de forma regular | Valorar cirugía bariátrica |
| Minimizar bebidas alcohólicas | Evitar fármacos que aumenten peso |
| Tratamiento agudo | Tratamiento preventivo |
| Individualizado | Medidas no farmacológicas |
| Precoz | Cumplimiento diario |
| Vía adecuada | Valorar eficacia a los 3 meses |
| Repetir toma en caso de recidiva | Mantener 6-12 meses |
| Tratamiento síntomas acompañantes | Advertir potenciales efectos adversos |
| Acudir a urgencias si dolor refractario a tratamiento | Facilitar contacto con equipo médico |
| Evitar opioides y combinaciones | |
| Evitar uso excesivo analgésicos |
Adaptada de Torres-Ferrus y Pozo-Rosich55.
A su vez y paralelamente al empoderamiento del paciente, las nuevas tecnologías de la información también le han permitido profundizar en su autocuidado. Los beneficios percibidos por los pacientes en las aplicaciones y páginas web para el seguimiento de enfermedades crónicas54 incluyen mayor autoconciencia, capacidad para compartir datos con el médico y su revisión histórica y mejor control de su enfermedad.
En la web existen varios tipos de recursos con información para pacientes en inglés pero algunos también en español como:
Aplicaciones para móviles que incluyen calendarios como MyMigraines y MyMigrainesPro (Guerrero-Peral et al.), que tiene además la posibilidad de visualización, en tiempo real, por el neurólogo responsable o la aplicación MigraineBuddy, que también ayuda a identificar posibles factores desencadenantes incluyendo los cambios atmosféricos de la ubicación del paciente.
El sitio web midolordecabeza.org (Pozo-Rosich et al.) es un espacio dedicado a la cefalea tanto para pacientes como para profesionales, que ofrece la posibilidad de realización de calendarios, seguimiento mediante escalas (que se pueden enviar al médico para optimizar la duración de la anamnesis), un foro para compartir experiencias y un blog con información de actualidad, llevado a cabo por especialistas. También pretender ser un punto de información sobre acceso a proyectos de investigación.
Otras páginas de educación para pacientes y médicos sobre la cefalea y otras patologías neurológicas son la web de neurodidacta.es o la web de neurowikia.es
ConclusionesUna anamnesis y exploración rigurosa y sistemática son clave para poder llegar al diagnóstico y tratamiento adecuado en cefalea, sobre todo porque las exploraciones complementarias no son diagnósticas y solo ayudan a descartar algunas cefaleas secundarias. La formación en estos aspectos no es siempre la adecuada en atención primaria, servicios de urgencias, ni en neurología. Estas recomendaciones pretenden ser una guía que, si bien no sustituye una rotación específica en una unidad de cefaleas, esperamos pueda ofrecer las herramientas básicas para enfrentarse a la entrevista del paciente con cefalea de una manera holística y dirigida, sistematizando y unificando la atención de nuestros pacientes a nivel nacional.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Esperanza González Perlado, por la autoría y belleza de su dibujo.
