Sr. Editor:
La leucemia promielocítica aguda (LPA) se caracteriza por la translocación entre el gen PML (promyelocytic leukemia) en el cromosoma 15 y el gen RARAalfa (retinoic acid receptor-alpha) en el 17. La terapia con ácido transretinoico (ATRA) en combinación con esquemas de quimioterapia con antraciclinas ha significado un incremento de la supervivencia. Se ha observado un aumento de recaídas extramedulares en pacientes que habían recibido tratamiento con ATRA1. La recaída aislada del sistema nervioso central (SNC) tras remisión completa es un hallazgo infrecuente. Presentamos el caso de un paciente afecto de LPA con recaída aislada en SNC y buena evolución clínica tras tratamiento.
Caso clínico: varón de 32 años, diagnosticado de LPA de alto riesgo. Recibió tratamiento de inducción con idarubicina y ATRA, con lo que alcanzó la remisión completa citológica y molecular. Posteriormente, recibió tres ciclos de consolidación con citarabina, adriamicina liposomal y ATRA, con buena tolerancia. Desde entonces, el paciente realizaba tratamiento de mantenimiento. Posteriormente, se realizó mielograma donde se confirmó la respuesta citológica, citogenética y molecular. Al mes, acudió a urgencias por presentar dolor lumbar junto a cefalea, alteración de la marcha y diplopía. En la exploración física destacaba paresia alternante VI PC, rigidez nucal y marcha atáxica. La analítica y el frotis de sangre periférica no mostraban alteraciones. La tomografía computarizada craneal mostraba lesiones isquémicas crónicas (complicación de la CID clínica que presentó en el momento del diagnóstico). La punción lumbar mostró 478 células nucleadas con citología que mostraba infiltración masiva de promielocitos atípicos, mieloperoxidasa intensamente positiva y traslocación PML/RARAalfa. La resonancia magnética craneal mostraba engrosamiento leptomeníngeo (fig. 1). Con la orientación diagnóstica de recaída aislada de LPA en SNC, se inició tratamiento quimioterápico intratecal (citarabina liposomal y dexametasona) y posteriormente quimioterapia triple (metotrexato, ARA-C e hidrocortisona). Se administró de forma concomitante tratamiento sistémico con metotrexato y ARA-C, radioterapia holocraneal y trióxido de arsénico hasta enero de 2008. Actualmente el paciente se encuentra asintomático en remisión completa citológica y molecular medular y del SNC.
Anteriormente, la aparición de enfermedad extramedular como presentación o como recaída en la LPA se consideraba un hallazgo raro1. Pero después de la introducción del tratamiento con ATRA y del aumento de supervivencia, se han descrito numerosos casos; el SNC y la piel son las localizaciones más frecuentes4. El caso presente destaca por ser una recaída aislada en el SNC. Se han descrito pocos casos, sin llegar a un consenso terapéutico y con diferentes resultados en cuanto a la supervivencia2,5–7. Como hipótesis, se ha propuesto el aumento de expresión de las moléculas de adhesión en los promielocitos malignos como la ICAM-1 y la VCAM, que tras tratamiento con ATRA podría facilitar la infiltración leucémica en el líquido cefalorraquídeo (LCR)1. De los factores de riesgo asociados, la hiperleucocitosis al diagnóstico (> 10.000 leucocitos/μl) se relaciona con mayor riesgo de recaída en SNC y peor pronóstico3. Dado que la recaída extramedular aislada puede seguirse de recaída medular, todos los autores coinciden en tratar la recaída local como enfermedad sistémica, sin consenso acerca del esquema a seguir. Se ha utilizado quimioterapia intratecal, sistémica y radioterapia holocraneal con regímenes que atraviesan la barrera hematoencefálica, con diferentes resultados2,7. En conclusión, ante un paciente con antecedente de LPA que presente síntomas neurológicos, debe descartarse afección extramedular aunque se encuentre en remisión completa citológica y molecular medular. Se necesitan estudios prospectivos para determinar si el tratamiento con ATRA per se aumentaría el riesgo de desarrollar afección extramedular y evaluar la necesidad de realizar estudio del LCR y quimioprofilaxis del SNC al diagnóstico en aquellos que presenten alto riesgo de recaída extramedular.
Este trabajo se presentó como póster en el 18th Meeting of the European Neurological Society 2008, Niza, Francia.
